秦偉凱，趙勇，侯成志，董永麗

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±碜兓鸬囊躁P(guān)節(jié)疼痛、活動受限、畸形為主要臨床表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)病，在我國其患病率高達(dá)15.6%，目前已是骨科診治的最主要病癥之一[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎最多發(fā)生于內(nèi)側(cè)間室，且單純內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎患者占很大部分。針對內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎目前采用階梯治療的方法，脛骨高位截骨術(shù)(HTO)、單間室關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是臨床常用的手術(shù)方法[2]，但對于早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者仍主張首選非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉仍然是臨床最常采用的非手術(shù)治療方法之一[3]。膝關(guān)節(jié)注射有多種穿刺入路，目前臨床上多數(shù)學(xué)者傾向選擇自己最常用的注射方式，其中以髕上外側(cè)入路采用的最多。由于內(nèi)側(cè)膝眼入路容易刺激滑膜及脂肪墊而引起疼痛，所以多不被臨床醫(yī)師采用，然而能夠?qū)⒉Ａ徕c直接注射至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的是內(nèi)側(cè)膝眼入路。目前有關(guān)入路不同是否影響內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的研究較少，本研究對采用內(nèi)側(cè)膝眼和髕上外側(cè)兩種不同入路注射治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行了比較，獲得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年6 月至2019 年12 月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院及骨傷科研究所門診就診的內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者78例，所有患者均采用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的治療方式。根據(jù)所采用的注射入路不同，分為內(nèi)側(cè)膝眼入路注射組和髕上外側(cè)入路注射組。內(nèi)側(cè)膝眼入路注射組40 例，男性8 例，女性32 例，年齡(59.00±6.32)歲，側(cè)別(左膝19 例，右膝21 例)，體重指數(shù)(25.03±2.63)kg/m2，發(fā)病時間(15.00±12.93)天；髕上外側(cè)入路注射組38 例，男性14 例，女性24 例，年齡(56.97±6.12)歲，側(cè)別(左膝20 例，右膝18 例)，體重指數(shù)(24.95±2.71)kg/m2，發(fā)病時間(13.39±11.01)天。兩組患者治療前基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018 年版)》推薦的KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片(站立位或負(fù)重位)顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥40 歲；④晨僵時間≤30min；⑤膝關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音(感)。符合①+(②③④⑤條中的任意2 條)即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)疼痛部位在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；③50 歲≤年齡≤70 歲；④X 線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變或變窄，且Kellgren-Lawrence 骨關(guān)節(jié)病分級[5]Ⅰ～Ⅲ級；⑤膝關(guān)節(jié)局部無關(guān)節(jié)注射禁忌癥者；⑥如果已經(jīng)接受過其他相關(guān)治療者，需經(jīng)過5 天以上的洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病或臟器衰竭等不能耐受關(guān)節(jié)注射者；②合并風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨折等引起關(guān)節(jié)疼痛者；③膝關(guān)節(jié)周圍皮膚破損及存在紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)；④有出血傾向者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)ψ⑸渌幬镆阎^敏者。

1.5 治療方案

1.5.1 內(nèi)側(cè)膝眼入路注射組

內(nèi)側(cè)膝眼入路注射組以內(nèi)側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)?；颊哐雠P位，以髕韌帶內(nèi)側(cè)0.5～1cm 的膝眼凹陷處為穿刺點(diǎn)，并進(jìn)行標(biāo)記，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，以穿刺點(diǎn)為中心、直徑5cm的范圍常規(guī)皮膚消毒，嚴(yán)格無菌操作，將注射器平行于脛股關(guān)節(jié)面刺入內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)腔，如回抽無血、推注無明顯阻力則緩慢注入3mL 玻璃酸鈉注射液。注射過程中如遇阻力較大，須及時調(diào)整穿刺的方向。注射完畢后棉球按壓針眼，保證無出血后以無菌敷料覆蓋針眼。囑患者24 小時內(nèi)保持敷料干燥。

1.5.2 髕上外側(cè)入路注射組

以髕骨外上緣與股外側(cè)肌交界處為穿刺點(diǎn)?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)為伸直位或略屈曲位，找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，其余操作同內(nèi)側(cè)膝眼入路注射組。

兩組所用的玻璃酸鈉注射液均為上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字(H20051838)，3mL/30mg。每周注射一次，連續(xù)注射5 次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 關(guān)節(jié)疼痛程度評價

采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進(jìn)行關(guān)節(jié)疼痛程度評價[6]。視覺模擬評分中0 分表示無痛，10 分表示感受最痛、不可忍耐的程度，讓患者根據(jù)自己的痛覺來判定并畫在數(shù)字上，最后由醫(yī)生根據(jù)患者在標(biāo)尺上的標(biāo)注位置進(jìn)行評分。

1.6.2 局部最明顯痛點(diǎn)的壓痛測定

對患者感覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最明顯的痛點(diǎn)采用壓痛儀測定。壓痛儀為天津明通公司生產(chǎn)的YT-10A 壓痛測試儀，該測試儀通過測試患者對痛點(diǎn)部位可耐受的壓力，來反映局部痛點(diǎn)的疼痛程度，可將疼痛程度進(jìn)行客觀化、數(shù)字化，數(shù)值越大代表局部疼痛程度較輕，數(shù)值越小代表局部疼痛程度較重[7]。

1.6.3 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分

Lysholm 評分由Lysholm、Gillqui 于1982 年創(chuàng)立，在臨床應(yīng)用中具有可靠性、有效性和敏感性。該評分系統(tǒng)由8 方面的問題組成，包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲，滿分100 分，分值越高關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.6.4 綜合療效評定

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合療效評定[9]。臨床控制：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，70%≤積分減少＜95%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少＜70%；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%。

分別于治療前、治療中(第四次注射前)和治療后(第5 次注射一周后)記錄兩組患者的VAS 評分、最明顯痛點(diǎn)壓痛值、Lysholm 關(guān)節(jié)功能評分，并于治療后對患者進(jìn)行綜合療效評定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，均值與標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)形式表示計數(shù)資料。兩組的年齡、體重指數(shù)、發(fā)病時間的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、側(cè)別的組間比較采用四格表檢驗(yàn)法(χ2法)；觀察指標(biāo)的組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較用單因素重復(fù)測量方差分析；兩組不同時間點(diǎn)的比較用秩和檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)疼痛程度比較

如表2 所示，治療前兩組關(guān)節(jié)疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；組內(nèi)比較，兩組治療中、治療后疼痛程度均低于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療中組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩種注射方法均可緩解關(guān)節(jié)疼痛程度，治療中內(nèi)側(cè)膝眼入路組的療效稍優(yōu)于髕上外側(cè)入路組。

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS 比較

2.2 兩組痛點(diǎn)壓痛程度比較

如表3 所示，治療前兩組最明顯痛點(diǎn)壓痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；組內(nèi)比較，兩組治療中、治療后壓痛程度均低于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療中組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩種注射方法均可緩解關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最明顯痛點(diǎn)的壓痛程度，治療中觀察內(nèi)側(cè)膝眼入路組在緩解壓痛程度上明顯優(yōu)于髕上外側(cè)入路組。

表3 兩組不同時間點(diǎn)痛點(diǎn)壓痛值比較

2.3 兩組Lysholm 關(guān)節(jié)評分比較

如表4 所示，治療前兩組Lysholm 關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；組內(nèi)比較，兩組治療中、治療后壓痛程度均低于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療中組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩種注射方法均可改善膝關(guān)節(jié)功能，其中治療中內(nèi)側(cè)膝眼入路組的療效略優(yōu)于髕上外側(cè)入路組。

表4 兩組不同時間點(diǎn)Lysholm 關(guān)節(jié)評分比較

2.4 兩組總體療效比較

如表5 所示，兩組總體療效評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 2 組總體療效評價比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)由髕股間室、內(nèi)側(cè)間室和外側(cè)間室組成，骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于其中的任何一個間室，但早期患者多僅局限于1 個間室[10]，由于正常人行走過程中膝關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷總和接近體重的2～3 倍[11]，而其中60%～80%的地面反作用力經(jīng)由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向軀干傳遞，所以膝骨關(guān)節(jié)炎最多發(fā)生于內(nèi)側(cè)間室，其發(fā)生率可高達(dá)90%[12]。內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，多種的手術(shù)方式在臨床中廣泛開展，但對于早中期的膝骨關(guān)節(jié)炎患者仍首選非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉仍然是許多指南推薦的治療方法之一[13]，文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉可以改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛，目前也是很多醫(yī)生臨床中最常采用的方法。

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由于在多種致病因素作用下導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖的合成受到抑制，膠原纖維遭受破壞，軟骨的彈性喪失，而使關(guān)節(jié)軟骨承受應(yīng)力升高則容易出現(xiàn)退變。另外膝關(guān)節(jié)退變后滑膜細(xì)胞的分泌功能障礙，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液減少并且自身的理化特性發(fā)生改變，失去了對關(guān)節(jié)軟骨的潤滑和保護(hù)作用，更加速了關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生進(jìn)行的破壞[14]。玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，由葡萄糖醛酸及乙酰氨基已糖組成的雙糖單位聚合而成，是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要成分。通過外源性的補(bǔ)充注射玻璃酸鈉至膝關(guān)節(jié)，可覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面并形成保護(hù)層，增加了潤滑也就降低了關(guān)節(jié)面的摩擦，促進(jìn)內(nèi)源性高分子玻璃酸鈉的生成，隔離了關(guān)節(jié)腔中神經(jīng)細(xì)胞膜的痛覺受體，抑制了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，可達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善功能的目的[15]。

膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉的穿刺入路有多種，包括髕骨外上、髕骨內(nèi)上側(cè)、內(nèi)側(cè)膝眼和外側(cè)膝眼等。多數(shù)學(xué)者存在的觀點(diǎn)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)各間室相互交通，不管采用什么入路注射，經(jīng)膝關(guān)節(jié)活動后藥物均可擴(kuò)散至各個間室，而達(dá)到一致的效果。其中髕骨外上入路因其局部神經(jīng)分布少、穿刺經(jīng)過的組織少、不容易引起疼痛，并且可有利于關(guān)節(jié)積液的抽取，在臨床中是多數(shù)醫(yī)生選用最多的穿刺入路[16]。玻璃酸鈉要達(dá)到潤滑和保護(hù)軟骨表面的作用，需要對病變軟骨形成全面的覆蓋，然而膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨病變的部位多數(shù)都在內(nèi)側(cè)間室，內(nèi)側(cè)膝眼入路是距離內(nèi)側(cè)間室最近的穿刺點(diǎn)，而從髕上外側(cè)入路注射的玻璃酸鈉需要經(jīng)過髕股關(guān)節(jié)才能達(dá)到內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)間室軟骨獲得的玻璃酸鈉劑量必然減少，則也會影響臨床療效。有關(guān)尸體標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)研究也證明，透明質(zhì)酸通過不同的給藥位點(diǎn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，其藥物的分布由于關(guān)節(jié)穿刺位點(diǎn)和膝關(guān)節(jié)大小的差異存在明顯不同，對于內(nèi)外間室骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)線注射方式[17]。

本研究的結(jié)果從臨床角度表明，通過內(nèi)側(cè)膝眼入路注射玻璃酸鈉的早期臨床療效要優(yōu)于髕上外側(cè)入路，說明了內(nèi)側(cè)膝眼入路是內(nèi)側(cè)間室的最直接入路，能夠保證將玻璃酸鈉完全并直接注射至內(nèi)側(cè)脛股間隙，達(dá)到對局部關(guān)節(jié)軟骨最全面的潤滑和保護(hù)。但經(jīng)過多次的注射后，可能經(jīng)髕骨外上入路注射的玻璃酸鈉經(jīng)關(guān)節(jié)活動也逐步達(dá)到對病變部位的覆蓋，或通過改變整體關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而也能達(dá)到緩解癥狀的效果。

內(nèi)側(cè)膝眼入路因經(jīng)過的組織多，引起疼痛的機(jī)率大，在臨床穿刺中使用的比例不高，但通過以上分析，我們認(rèn)為對于內(nèi)側(cè)間室的膝骨關(guān)節(jié)炎在早期可采用內(nèi)側(cè)膝眼入路注射2～3 次，能夠較快地為患者緩解疼痛。臨床醫(yī)生在臨床中應(yīng)根據(jù)膝關(guān)節(jié)病變部位針對性的選擇注射入路，將多種注射方式相結(jié)合使用，取長補(bǔ)短，才能發(fā)揮最大的臨床療效。