潘青，施冬冬，魏瑋，陳昌成，陳偉，陳前芬

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，廣西 南寧 530000；3.解放軍第923 醫(yī)院 骨科，廣西 南寧 530000；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510000)

0 引言

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH) 是引起長(zhǎng)期慢性腰腿痛的主要疾病之一，繼發(fā)于腰椎間盤突出癥(LDH)的腰痛是發(fā)病的主要原因。其終生患病率為60%至80%，其中男性和女性的坐骨神經(jīng)痛率分別為5%和4%[1]。大多數(shù)患者腰椎間盤突出組織可以自發(fā)消退[2]，大約60%-90%的腰椎間盤突出患者可以采取保守治療[3]，當(dāng)保守治療失敗時(shí)，出現(xiàn)遷延不愈癥狀的患者通常需要手術(shù)干預(yù)[4]。常規(guī)開放椎間盤切除術(shù)(OD)、顯微鏡下開放顯微椎間盤切除術(shù)和內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)技術(shù)(ED)，包括經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)、顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)(MED)是用于治療椎間盤突出癥的主要外科手術(shù)。

傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。因?yàn)樗枰獎(jiǎng)冸x椎旁肌肉、切除椎板和小關(guān)節(jié)、牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，這導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定[5,6]，以及慢性腰背痛。因此，這種治療的應(yīng)用受到越來(lái)越多的質(zhì)疑。而小切口開窗髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥經(jīng)典的手術(shù)方式，目前廣泛應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥[7,8]。

隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)被引入并引起了人們的關(guān)注[9]。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。然而，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)仍是一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，其短期和長(zhǎng)期臨床療效仍需進(jìn)一步研究。

因此，本研究通過(guò)回顧性分析本院2017 年01 月24 日至2019 年8 月27 日收治的114 例腰椎間盤突出癥患者作為本次的研究對(duì)象，觀察對(duì)比椎間孔鏡下腰椎髓核切除術(shù)與小切口開窗腰椎髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療效果，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年01 月24 日至2019 年8 月27 日收治的114 例腰椎間盤突出癥患者作為本次的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT 或MRI 檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥；(2)患者在院內(nèi)或院外經(jīng)3 個(gè)月以上嚴(yán)格保守治療無(wú)效；(3)年齡25～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎管狹窄癥患者；(2)腰椎不穩(wěn)患者；(3)腰椎感染、畸形患者；(4)凝血功能障礙患者；(5)患者合并心、肺、肝、腎等重要器官疾病；(6)伴有急性感染疾病患者；(7)妊娠或哺乳期婦女；(8)精神疾病合并認(rèn)知障礙患者；(9)依從性較差患者。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組兩組，將患者分為對(duì)照組(54 例)和觀察組(60 例)。對(duì)照組男性30 例，女性24 例，年齡25 - 65歲，平均(45.76±10.59)歲。觀察組男性34 例，女性26 例，年齡26-64 歲，平均(44.07±10.14)歲。手術(shù)節(jié)段：對(duì)照組54 例，L3-4 節(jié)段7 例，L4-5 節(jié)段22 例，L5-S1 節(jié)段25 例，觀察組60 例，L3-4 節(jié)段8 例，L4-5 節(jié)段24 例，L5-S1 節(jié)段28 例。兩組患者的性別、腰椎間盤突出節(jié)段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組

患者行德國(guó)maxmorespine 椎間孔鏡手術(shù)治療?；颊邆?cè)臥于手術(shù)臺(tái)，患側(cè)在上，腰部墊枕，C 臂X 線機(jī)正側(cè)位定位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，2%鹽酸利多卡因行穿刺點(diǎn)皮膚、皮下、深筋膜局部阻滯麻醉。用穿刺針向下向前穿刺至目標(biāo)節(jié)段間隙的上關(guān)節(jié)突肩部，插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針沿尖刀做一長(zhǎng)約7.5mm 切口，擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織，在C 臂X 線機(jī)透視下將導(dǎo)棒緊貼病變節(jié)段上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)椎板間隙進(jìn)入椎管內(nèi)，正位透視至病變節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)緣。置入7.5 mm 直徑工作套管至病變節(jié)段右側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，固定工作通道，拔出導(dǎo)棒。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下經(jīng)3.7mm 孔鏡中央工作通道，使用動(dòng)力磨鉆磨除病變節(jié)段右側(cè)椎板及上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)或周圍增生骨贅。使用各種型號(hào)和角度的髓核鉗和髓核剪切除突出的病變節(jié)段椎間盤組織。探查見神經(jīng)根松弛，患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，拔除孔鏡及工作通道，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組

患者行小切口開窗髓核摘除術(shù)治療?；颊呷砺樽?，俯臥于脊柱外科架上，C 臂X 線透視，確定手術(shù)節(jié)段無(wú)誤，以手術(shù)階段為中心作腰背部后正中縱形切口，長(zhǎng)約3～4cm，切開皮膚，皮下筋膜，棘上韌帶，在左右兩側(cè)沿棘突和椎板，于骨膜下剝離椎旁肌。放置半椎板拉鉤牽開肌肉，顯示病變腰椎間隙。用椎板咬骨鉗在腰椎間隙咬除少許腰椎板，咬除黃韌帶，進(jìn)入椎管，用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根及硬膜囊撥向內(nèi)側(cè)，保護(hù)，顯露病變節(jié)段椎間盤纖維環(huán)。尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗咬除髓核。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，放置引流管，縫合筋膜層，、皮下、皮膚，術(shù)畢。

1.3 總指標(biāo)及判定療效標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對(duì)兩種手術(shù)方式做綜合研究評(píng)價(jià)。具體包括以下方面：①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口長(zhǎng)度，出血量，住院天數(shù)；②療效指標(biāo)：應(yīng)用VAS 評(píng)分評(píng)估疼痛情況，評(píng)估的疼痛為患者全身包括腰痛、下肢痛等疼痛的總體感覺(jué)，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛越明顯，應(yīng)用ODI 評(píng)分評(píng)估腰椎Oswestry功能障礙表現(xiàn)指數(shù)，評(píng)分越高代表腰椎功能障礙越嚴(yán)重，采用改良的 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)做療效評(píng)價(jià)[11]; ③手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。兩組間性別、手術(shù)節(jié)段、MacNab 優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；兩組間年齡、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、VAS評(píng)分、ODI 指數(shù)等計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；手術(shù)前后的VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 和ODI 指數(shù)分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)，規(guī)定P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中途轉(zhuǎn)為其他手術(shù)方式者，術(shù)后均獲隨訪一年，一年內(nèi)無(wú)腰椎和下肢外傷及其他手術(shù)史。

2.1 年齡及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);對(duì)照組的住院天數(shù)、切口長(zhǎng)度、出血量顯著大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間小于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見表1。

2.2 療效指標(biāo)比較

兩 組 患 者 術(shù) 后3 天、2 周、3 月、1 年 的VAS 評(píng) 分 和ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(P＜0.05)；對(duì)照組術(shù)后3 天的VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他各組未見明顯組間差異(P＞0.05)，見表2。

術(shù)后1 年隨訪時(shí)，對(duì)照組和觀察組通過(guò)MacNab 療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別為94.4%和93.3%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者的年齡及手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后1 年的MacNab 療效評(píng)價(jià)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

觀察組患者術(shù)后2 例出現(xiàn)下肢感覺(jué)減退；對(duì)照組術(shù)后1 例出現(xiàn)患肢感覺(jué)異常，1 例淺表組織感染，均經(jīng)對(duì)癥治療后康復(fù)出院。術(shù)后隨訪期間，觀察組1 例、對(duì)照組2 例的腰椎過(guò)伸或過(guò)屈側(cè)位片腰椎矢狀位滑移＞3mm，但未引起相關(guān)癥狀，術(shù)后1 年未進(jìn)一步加重。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病。開放椎間盤切除術(shù)是腰椎間盤突出癥的主要治療方法，但開放椎間盤切除術(shù)的應(yīng)用受到手術(shù)創(chuàng)傷大和術(shù)后并發(fā)癥(包括神經(jīng)根粘連和腰椎不穩(wěn))發(fā)生率的限制[12]。傳統(tǒng)的小切口開窗減壓髓核摘除術(shù)采用后正中切口，可在最大程度維護(hù)脊柱穩(wěn)定性，且直視下病變節(jié)段顯露充分、減壓徹底，其臨床效果已得到廣大醫(yī)師的肯定[13]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，與孔鏡下治療腰椎間盤突出癥相比，小切口開窗髓核摘除術(shù)可能在一定程度上損傷椎旁肌肉，導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮和術(shù)后殘留腰背部疼痛[14]。而且，還可能會(huì)增加椎管內(nèi)神經(jīng)根黏連的風(fēng)險(xiǎn)和引起腰椎不穩(wěn)等問(wèn)題[15]。隨著脊柱外科微創(chuàng)的快速發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥中雖已取得良好的臨床效果，獲得一致好評(píng)，但是手術(shù)并發(fā)癥依然并不少見[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、性別、手術(shù)節(jié)段及術(shù)前VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明兩組一般資料均衡可比，具有對(duì)比性。觀察組的出血量、切口大小和住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。與術(shù)前水平相比，兩組的ODI 指數(shù)和VAS 評(píng)分均明顯下降。表明經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥可以避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷，減少失血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？赡艿慕忉屖牵?jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)中的工作通道可以直接進(jìn)入突出的椎間盤，去除髓核，從而直接切除突出部分。而且切口更小，靶向更準(zhǔn)確，所以神經(jīng)根會(huì)直接減壓[17,18]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)采用局部麻醉，避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，降低了神經(jīng)根損傷的概率。同時(shí)，腰椎小關(guān)節(jié)突未被切斷，從而避免了鄰近椎旁韌帶和肌肉的損傷。對(duì)椎管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)影響不大，椎管內(nèi)不會(huì)形成瘢痕組織[19,20]。手術(shù)切口小，給患者帶來(lái)的痛苦小，恢復(fù)更快。

在本研究中對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上明顯短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？赡艿脑?yàn)?，小切口開窗減壓髓核摘除術(shù)作為一種經(jīng)典的手術(shù)方式，學(xué)習(xí)曲線較短，易于掌握且由于多年的錘煉，手術(shù)醫(yī)生的熟練度較高，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短。而經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的學(xué)習(xí)上手就顯得比較困難和緩慢，原因如下：(1) 孔鏡下的解剖圖像與傳統(tǒng)解剖經(jīng)驗(yàn)關(guān)聯(lián)度不大，以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)幫助也不大，術(shù)者如欲熟練掌握還需重新學(xué)習(xí)；(2) 孔鏡手術(shù)的穿刺路徑、椎間孔成形等操作，均與傳統(tǒng)手術(shù)迥異，如操作不熟練容易導(dǎo)致穿刺失??；(3) 為了手術(shù)安全性起見，多數(shù)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)在局部麻醉下開展，局麻效果和患者的疼痛耐受性均可影響其術(shù)中配合度，術(shù)中可能根據(jù)患者的疼痛情況不斷調(diào)整局麻藥物用量，甚至有少數(shù)患者會(huì)因難以忍受疼痛而被迫中途改變手術(shù)，這對(duì)手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)患溝通和應(yīng)急處理來(lái)說(shuō)均是一項(xiàng)巨大考驗(yàn)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者術(shù)后3 天的VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而2 周以后兩組的VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)又趨于一致(P＞0.05)。而且術(shù)后1 年通過(guò)Mac Nab 療效評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的總體療效趨于一致的。我們分析對(duì)照組手術(shù)在術(shù)后早期(3 天)腰痛VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)較高的原因，可能與其切口相對(duì)較長(zhǎng)(3.5 cm vs 0.8 cm) 、對(duì)椎旁軟組織和肌群產(chǎn)生了剝離損傷和術(shù)中對(duì)神經(jīng)根牽拉有關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后早期存在一定程度的疼痛；但隨著手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，兩組在后期疼痛程度的差異逐漸減小，最終療效趨于一致。

在本研究中觀察組1 例、對(duì)照組2 例的腰椎過(guò)伸或過(guò)屈側(cè)位片腰椎矢狀位滑移＞3mm，但并沒(méi)用引起相關(guān)癥狀，且術(shù)后1年隨訪也沒(méi)有加重，由此警示我們：雖然兩種手術(shù)方式均較微創(chuàng)，但術(shù)后仍有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，但由于研究樣本數(shù)較少和隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，本文在手術(shù)并發(fā)癥上不能得出很好的結(jié)論，后期急需大樣本、長(zhǎng)隨訪的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

綜上所述，孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)與小切口開窗腰椎髓核摘除術(shù)在治療腰椎間盤突出癥上均具有顯著的療效，可以明顯緩解患者疼痛，改善患者腰椎活動(dòng)；孔鏡手術(shù)相較于小切口開窗手術(shù)具有創(chuàng)傷更小，手術(shù)出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，符合現(xiàn)代人對(duì)微創(chuàng)的需求。但小切口開窗腰椎髓核摘除術(shù)有手術(shù)方式簡(jiǎn)單易學(xué)且手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，適合于身體條件不好，對(duì)手術(shù)時(shí)間耐受較差的患者，所以兩種手術(shù)方式各有優(yōu)劣，臨床應(yīng)根據(jù)病人的身體情況以及主刀醫(yī)生對(duì)兩種手術(shù)的熟練度酌情選擇合適的手術(shù)方式。