宋飛翔

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000)

0 引言

常規(guī)的延期義齒種植方法認(rèn)為種植手術(shù)需在缺牙后3 個(gè)月，經(jīng)過(guò)拔牙窩的愈合及周?chē)琴|(zhì)的改建，才能進(jìn)行義齒的種植。但事實(shí)上，拔牙后3 個(gè)月為牙槽骨的快速吸收期，牙槽骨的大量流失，不利于后續(xù)種植修復(fù)術(shù)的開(kāi)展。常規(guī)延期種植手術(shù)常因術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間漫長(zhǎng)，恢復(fù)進(jìn)程慢，治療費(fèi)用較高，很多患者對(duì)此治療方式缺乏積極性[1]。隨著近幾十年來(lái)義齒種植技術(shù)及相關(guān)材料學(xué)快速進(jìn)步，患者對(duì)種植義齒的要求不再僅停留于咀嚼功能的基礎(chǔ)恢復(fù)，對(duì)美學(xué)效果及功能恢復(fù)的及時(shí)性也有更高期望。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[2]，即刻義齒種植技術(shù)能夠有效減短治療周期，減少患者復(fù)診次數(shù)，降低患者所承受的心理負(fù)擔(dān)，并且達(dá)到使患者滿(mǎn)意的良好修復(fù)效果。2017 年7 月至2020 年2 月，我院完成了21 例即刻種植和22 例延期種植。通過(guò)對(duì)這兩種種植術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，即刻種植術(shù)較延期種植呈現(xiàn)出更好的短期效果?，F(xiàn)將本次研究報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將43 位患者納入研究對(duì)象。其中即刻種植組(n=21)，男9 例，女12 例；年齡20～67 歲，平均年齡(36.38±14.45)歲；包括中切牙、側(cè)切牙、尖牙8 例，植入10 顆種植體，前磨牙13 例，植入13 顆種植體。延期種植組(n=22)，男7 例，女15 例；年齡18～64 歲，平均年齡(41.18±14.62)歲；中切牙、側(cè)切牙、尖牙8例，植入8 顆種植體，前磨牙14 例，植入16 顆種植體。

1.2 材料

生物膜(煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司)，Bio-oss 骨粉(Osteohealth 公司，美國(guó))，ITI 種植體(Straumann 公司，瑞士)，ITI 種植系統(tǒng)(Straumann 公司，瑞士)。

1.3 適應(yīng)癥

(1)因牙齒無(wú)法保留需要種植義齒修復(fù)；(2)要求縮短治療時(shí)間并盡快恢復(fù)咀嚼功能；(3)種植術(shù)區(qū)為前牙或前磨牙且骨質(zhì)為I 到III 類(lèi)；(4)未出現(xiàn)明顯的軟組織或硬組織缺損，牙槽窩底部的可用骨高度至少有3-5mm；(5)對(duì)美觀有特殊要求者。

1.4 禁忌癥

(1)局部急性炎癥或慢性炎癥未控制者，患全身系統(tǒng)禁忌癥；(2)種植體植入扭矩不大于30 N.cm，不能取得較好的初期穩(wěn)定性；(3)患者依從性差，對(duì)種植修復(fù)猶豫者。

1.5 治療方法

即刻種植組：術(shù)前完成相關(guān)檢查，排除局部及全身禁忌癥。拍攝CBCT 測(cè)量術(shù)前種植術(shù)區(qū)骨質(zhì)情況。所有患者均在局部麻醉下完成手術(shù)，種植體均為瑞鋯種植體。拔除不能保留的患牙，徹底清創(chuàng)拔牙窩，使用甲硝唑氯化鈉注射液，雙氧水及生理鹽水多次沖洗拔牙創(chuàng)。結(jié)合患者術(shù)前CBCT 及拔牙窩情況，植入種植體。如局部骨質(zhì)較薄或缺失，采用GBR (guided bone regeneration，GBR) 技術(shù)，將該側(cè)粘骨膜瓣翻起，用修剪至合適大小的生物膜填塞軟組織瓣與骨表面間縫隙，在植入體附近的骨腔中填充骨粉(例如Bio-oss)，嚴(yán)密縫合手術(shù)區(qū)域。術(shù)后完善口腔掃描，CAD/CAM (computer-aided-design and computer-aidedmanufacturing，CAD/CAM) 制作臨時(shí)冠。臨時(shí)冠在手術(shù)當(dāng)天戴入口內(nèi)，并調(diào)牙合至無(wú)咬合接觸。患者在術(shù)后保持日?？谇恍l(wèi)生并且輔助使用抗生素，1～2 周拆除術(shù)區(qū)縫線。經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的上部永久性修復(fù)，延期種植組按照常規(guī)種植術(shù)進(jìn)行義齒種植，部分患者還進(jìn)行骨增量術(shù)。術(shù)后觀察種植體周?chē)浗M織形態(tài)并評(píng)估患者主觀滿(mǎn)意度。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)觀察：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月拍攝CBCT，對(duì)種植術(shù)區(qū)牙槽嵴骨質(zhì)高度進(jìn)行測(cè)量，并且觀察植入體骨結(jié)合狀態(tài)。其中牙槽骨高度參照術(shù)區(qū)牙槽嵴頂至鄰牙釉牙骨質(zhì)界高度。

即刻種植術(shù)成功評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①種植體在臨床檢查中無(wú)出現(xiàn)松動(dòng)情況；②種植術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性或不可逆的癥狀：如感覺(jué)異常、疼痛、麻木、感染、壞死或者下頜管損傷；③通過(guò)X 射線確定種植體附近未出現(xiàn)透射影；④種植術(shù)完成滿(mǎn)一年后，每年垂直骨吸收小于0.2mm。

視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)：評(píng)估患者對(duì)即刻種植術(shù)的滿(mǎn)意程度，包括種植體的咀嚼功能和整體美觀以及種植體附近軟組織的色澤和附著高度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前術(shù)后牙槽骨骨質(zhì)高度厚度進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者所有種植體均取得了良好的骨結(jié)合，成功率100%，并順利完成上部結(jié)構(gòu)永久性修復(fù)。

即刻種植組與常規(guī)種植組的牙槽骨高度分別于術(shù)后的1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行比較(表1)。兩組術(shù)后牙槽骨較術(shù)前均明顯降低(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)種植組吸收高度明顯大于即刻種植組(P＜0.05)，呈現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

即刻種植組的患者主觀滿(mǎn)意度高于常規(guī)種植組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 種植術(shù)前術(shù)后牙槽骨吸收高度(mm)

表2 患者滿(mǎn)意度(分)

3 討論

即刻種植術(shù)既是在拔牙后立刻進(jìn)行種植體植入并完成種植體上部結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。這種治療方式的出現(xiàn)顯著縮短了以往患者拔牙后等待種植修復(fù)的時(shí)間，及時(shí)地恢復(fù)了患者咀嚼功能，同時(shí)更有利于患者缺牙后心理的恢復(fù)。但也有相關(guān)研究報(bào)道，即刻種植存在較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究通過(guò)嚴(yán)格把握即刻種植的適應(yīng)癥可以有效地管控即刻種植失敗風(fēng)險(xiǎn)。目前的臨床研究也逐漸證實(shí)早期的功能恢復(fù)并不是造成種植失敗的主要原因[4]，術(shù)前適應(yīng)癥的篩選，術(shù)中規(guī)范的操作以及術(shù)后良好的口腔護(hù)理可顯著提高種植成功率。在本次研究中通過(guò)對(duì)即刻種植患者進(jìn)行細(xì)致的牙合調(diào)整，使臨時(shí)冠無(wú)咬合接觸，并將種植體與鄰牙通過(guò)彈性樹(shù)脂固定，減少種植體初期動(dòng)度?；颊咝g(shù)后注意口腔衛(wèi)生，清理種植體周?chē)?，并輔助應(yīng)用抗生素，使即刻種植術(shù)的成功率達(dá)到100%。

骨質(zhì)的良好形成以及種植體與牙槽骨的有效結(jié)合往往是提高種植術(shù)成功率的關(guān)鍵因素。牙齒缺失后由于生理或病理性的組織學(xué)改建，牙槽骨的吸收難以避免[5]。而這一過(guò)程往往給臨床醫(yī)生帶來(lái)極大困擾。種植體周?chē)前搴穸戎辽龠_(dá)到2mm，才能夠有效維持邊緣骨的穩(wěn)定和避免種植體的失敗。但在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者的骨板厚度無(wú)法達(dá)到此要求。尤其是上頜前牙唇的側(cè)骨板較薄并且骨質(zhì)相對(duì)疏松，缺失牙齒后骨質(zhì)會(huì)快速流失。Gluckman[6]曾對(duì)150 例患者的上頜前牙(n=591)進(jìn)行CBCT 檢查，結(jié)果顯示只有約15%的牙齒唇側(cè)骨壁大于1mm。陳卿等研究發(fā)現(xiàn)[7]，負(fù)重的早期介入可以刺激應(yīng)力集中區(qū)域新骨的形成，使種植體附近的骨小梁可根據(jù)受力形式合理分布，有利于種植術(shù)后患者的有效恢復(fù)。除此以外，拔牙后即刻種植并不會(huì)影響種植體與牙槽骨的結(jié)合，反而更有利于骨組織的重建[8]。此次研究過(guò)程中即刻種植組的患者，通過(guò)術(shù)后CBCT 檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者種植體骨結(jié)合良好，無(wú)明顯松動(dòng)，且種植體周?chē)纬闪烁哔|(zhì)量骨質(zhì)。而對(duì)于個(gè)別患者因牙根表面骨質(zhì)過(guò)于薄弱，甚至形成骨開(kāi)裂或骨開(kāi)窗，我們通過(guò)在拔牙窩為種植道的基礎(chǔ)上，偏離骨質(zhì)薄弱區(qū)置入種植體，并在骨質(zhì)薄弱區(qū)與種植體間置入人工骨粉，通過(guò)嚴(yán)密縫合，二期復(fù)診時(shí)同樣也取得了良好的臨床效果。

牙槽骨的高度對(duì)種植術(shù)后形成良好的牙齦乳頭有著決定性作用。過(guò)多的牙槽骨吸收往往造成鄰牙間隙“黑三角”的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響美學(xué)效果[9,10]，并可導(dǎo)致局部食物嵌塞，菌斑堆積，大大地增加了種植體周?chē)装Y的發(fā)生幾率。本次研究過(guò)程中即刻種植組的牙槽骨吸收明顯小于延期種植組，從而對(duì)手術(shù)區(qū)域的牙齦起到了充足有效的支撐效果。后期通過(guò)降低修復(fù)體與鄰牙的接觸點(diǎn)，有效地減少了黑三角的發(fā)生，為患者重塑了良好的美學(xué)效果，避免了水平嵌塞[11]。對(duì)患者術(shù)后滿(mǎn)意度隨訪表明，即刻種植術(shù)后的牙齦乳頭附著高度、整體美觀效果及功能恢復(fù)得到了患者較高的滿(mǎn)意度。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)延期種植術(shù)，在短期內(nèi)即刻種植術(shù)呈現(xiàn)出更少的牙槽骨吸收，更好的牙齦乳頭高度及美學(xué)效果，以及在患者中有更好的術(shù)后主觀滿(mǎn)意度。即刻種植術(shù)的遠(yuǎn)期效果還有待于后續(xù)的長(zhǎng)期觀察。