黃碧珍，謝玉蓮，李小庭，周晨

(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院血液凈化科，廣東 廣州 510062)

0 引言

終末期腎病(End-stage renal disease, ESRD)[1]患者往往需要終生接受維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)的替代性治療。長期的血液透析會導(dǎo)致MHD 患者出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，對患者生理、心理、生活習(xí)慣和社會適應(yīng)能力等方面均會造成不良影響[2]。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，MHD治療的目的也由原來的單純維持生命向綜合提高患者的生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。延續(xù)護(hù)理是一種以患者為中心，從醫(yī)院走向社會，走向家庭的延伸護(hù)理服務(wù)模式。近年來，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，微信成為國內(nèi)普及性最廣的多媒體通訊工具。微信不僅作為普通的網(wǎng)絡(luò)交流工具，還是目前大眾獲取各類資訊的一個重要途徑。因此，將微信同延續(xù)護(hù)理結(jié)合的研究開始應(yīng)用于臨床并取得很好的效果[3,4]。對此，本研究對在我院血液凈化科的MHD 患者實施基于微信平臺提供的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，觀察其對患者院外自我健康管理行為和生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床制定科學(xué)有效的針對MHD 患者院外護(hù)理干預(yù)模式提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年6 月至2018 年6 月在南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院接受MHD 的120 例患者作為研究對象。其中男性76 例，女性44例，年齡39～65 歲，平均(47.4±5.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 門診血液透析患者，持續(xù)血透時間＞3 個月；(2) 病情相對穩(wěn)定；(3)使用智能手機并能熟練應(yīng)用微信APP；(4) 神智清晰并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并心腦肺等重要臟器嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重感染，合并惡性腫瘤；(2)存在語言表達(dá)不清和有認(rèn)知障礙。按照隨機數(shù)字表法將120 例患者分為干預(yù)組和對照組，每組各60 例患者。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及家屬書面知情自愿同意參加。

1.2 干預(yù)方法

對照組：采用常規(guī)MHD 治療院外隨訪護(hù)理模式。出院時進(jìn)行健康教育和出院指導(dǎo)，出院后以電話隨訪為主。干預(yù)組：在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上采用基于微信平臺提供的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。(1)組建微信平臺的延續(xù)性醫(yī)護(hù)團隊：由1 名副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長和2 名主管護(hù)師組成。其中醫(yī)生在血液透析科工作10 年以上，護(hù)士在血液透析科工作6 年以上，均全面掌握血液透析科專業(yè)知識，具備豐富的?？婆R床工作經(jīng)驗。所有團隊成員均統(tǒng)一進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)患溝通技巧，MHD 健康教育內(nèi)容，微信各項功能操作，具體實施流程和注意事項。(2)建立微信公眾平臺：申請血液透析科專用微信公眾號，建立“透析之家”微信交流群。在院治療期間指導(dǎo)患者掃描二維碼，關(guān)注微信公眾號并加入微信交流群。①微信公眾號定期推送MHD 相關(guān)的知識，使患者在MHD 治療期間樹立正確的健康意識和科學(xué)的認(rèn)識理念。推送內(nèi)容包括：MHD 的基本原理和適應(yīng)癥；血液透析系統(tǒng)的組成和工作原理；血液透析的具體流程；MHD 治療的常見并發(fā)癥及相關(guān)處理和預(yù)防措施；患者的MHD 間隔時間和復(fù)診內(nèi)容；患者在MHD 期間飲食指導(dǎo)(維持水鈉電解質(zhì)平衡，蛋白及營養(yǎng)飲食管理)；靜脈瘺管護(hù)理；運動鍛煉；皮膚的保養(yǎng)；心理疏導(dǎo)和心理健康教育；等。內(nèi)容通俗易懂，形式可以為文字、圖片、視頻和相關(guān)網(wǎng)絡(luò)鏈接等。②對加入微信交流群的患者，建立患者病情資料庫，每2 周1 次由專職醫(yī)護(hù)人員對微信交流群患者進(jìn)行一對一微信訪談，了解患者M(jìn)HD 治療期間存在的身心方面的不適應(yīng)性。根據(jù)患者具體病情通過微信向患者發(fā)送個體化的健康管理知識。主要包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、血管通路維護(hù)、心理指導(dǎo)、休息和運動這5個方面。每天由指定的醫(yī)護(hù)人員在特定時間段進(jìn)行在線咨詢服務(wù)，一般為早中晚各2h，隨時解答患者的疑問。同時針對每位患者的隨訪指導(dǎo)均做好記錄。

1.3 評價指標(biāo)

(1)健康促進(jìn)生活方式量表II(Health Promoting Lifestyle Profile- II, HPLP-II)：該量表一共52 個問題條目，包括體育運動、健康責(zé)任、壓力應(yīng)對、營養(yǎng)、人際關(guān)系和自我實現(xiàn)6 個維度。采用4 級評分制：“從不”、“偶爾”、“經(jīng)?！?“常規(guī)進(jìn)行”4 個選項分別計1、2、3、4 分，各維度得分為所含條目分?jǐn)?shù)之和，各緯度得分之和為量表總分。得分越高，表明受試者的健康促進(jìn)行為越好。國內(nèi)研究顯示其Cronbach’s α 系數(shù)為0.63～0.81，具有較高的信度和效度。(2)自我管理行為問卷：采用中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王愛平等制定血液透析患者管理量表。該量表包括4 個維度共59 個條目。其中維度1 液體和離子的限制行為，包含24 個條目；維度2 為飲食量的管理行為，包含23個條目；維度3 為運動愛好行為，包含5 個條目；維度4 為一般狀態(tài)的管理和社會心理行為，包含7 個條目。采用四級評分法，得分1，2，3，4 分別表示“從不”、 “偶爾”、 “經(jīng)常” “總是”。各維度得分為所含條目分?jǐn)?shù)之和，各緯度得分之和為量表總分，分?jǐn)?shù)越高，表明受試者的自我管理能力越好。該量表的cronbach’s α 系數(shù)為0.814，具有良好的信效度。(3)生存質(zhì)量量表(The MOS 36-item short-form health survey, SF-36)：SF-36量表由美國波士頓健康研究所研制，包括8 個維度共36 個條目，分別為生理與心理健康相關(guān)生存質(zhì)量。其中生理健康相關(guān)生存質(zhì)量包括軀體功能、軀體角色功能、軀體疼痛與一般健康狀況4 個維度，心理健康相關(guān)生存質(zhì)量包括活力、心理健康、情緒角色功能與社會功能4 個維度。該量表評分原則是維度及各條目積分(標(biāo)準(zhǔn)積分)越高，則表示健康狀況越佳。標(biāo)準(zhǔn)積分=(實際得分-該條目最低分值)×100/(該條目最高分值-該條目最低分值)。該量表國內(nèi)外臨床應(yīng)用廣泛，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量設(shè)計資料采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，差異比較采用 χ2檢驗進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

如表1 所示，兩組患者一般資料比較，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，兩組之間具有可比性。

表1 兩組患者一般資料 (±s)

表1 兩組患者一般資料 (±s)

例數(shù)(n)項 目χ2 P對照組 干預(yù)組(n=60)性別 男性 37 39女性 23 21 0.143 ＞0.05文化程度 高中及以下 40 39大學(xué)以上 20 21 0.037 ＞0.05家庭 有配偶 54 53無配偶 6 7 0.086 ＞0.05居住情況 獨居 3 2與他人合住 57 58 0.000 ＞0.05生活自理 能自理 59 58不能自理 1 2 0.000 ＞0.05居住地 城鎮(zhèn) 44 46農(nóng)村 16 14 0.178 ＞0.05醫(yī)療費支付 自費(含農(nóng)保) 42 44公費 18 16 0.164 ＞0.05收入情況 ＜5000 37 35≥5000 23 25 0.139 ＞0.05(n=60)

2.2 兩組患者健康促進(jìn)生活方式比較

干預(yù)前兩組患者HPLP-II 量表各維度得分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。除營養(yǎng)、人際關(guān)系和自我實現(xiàn)這3 個維度外，干預(yù)后對照組的其余維度得分均高于干預(yù)前(P＜0.05)；而干預(yù)組各維度得分和總分均高于干預(yù)前(P均＜0.05)。干預(yù)組在干預(yù)后HPLPII 量表各維度得分均高于干預(yù)后的對照組(P均＜0.05) (表2)。

2.3 兩組患者自我管理行為比較

干預(yù)前兩組患者自我管理行為量表各維度得分和總分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。除運動愛好行為和一般狀態(tài)的管理和社會心理行為這2 個維度外，干預(yù)后對照組其余維度得分均高于干預(yù)前(P＜0.05)；而干預(yù)組各維度得分和總分均高于干預(yù)前(P均＜0.05)。干預(yù)后兩組相比，干預(yù)組各維度得分和總分均高于對照組(P均＜0.05) (表3)。

2.4 兩組患者生存質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者SF-36 量表8 個維度、生理健康總評和心理健康總評得分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。除軀體疼痛和精神健康這2 個維度外，干預(yù)后對照組其余維度得分均高于干預(yù)前(P＜0.05)；而干預(yù)組各維度得分均高于干預(yù)前(P均＜0.05)。干預(yù)后兩組相比，干預(yù)組各維度得分均高于對照組(P均＜0.05) (表4)。

3 討論

隨著全球人口結(jié)構(gòu)的變化，老齡化的變化，以及糖尿病和高血壓發(fā)病率的增加，ESRD 的患病率也隨之上升。MHD 是治療ESRD 患者一種安全有效的腎臟替代療法，能夠明顯延長ESRD患者生命。由于MHD 治療周期長、治療費用昂貴、并發(fā)癥多，患者身心長期受到疾病折磨，因而其生活質(zhì)量顯著低于正常人群。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟的發(fā)展，維持生命已不能滿足患者要求，在為患者提供必須生理、心理支持外，同時開展延伸護(hù)理服務(wù)，從而提高病人生活質(zhì)量，延長其生命周期。MHD 的目標(biāo)也由原來的單純延長壽命逐漸向提高病人生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。

延續(xù)護(hù)理[5]是通過一系列的行動設(shè)計，用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院指定的出院計劃，轉(zhuǎn)診患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，延續(xù)護(hù)理模式在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[6-8]。延續(xù)護(hù)理模式中，隨訪是其中至關(guān)重要的一個組成部分。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及應(yīng)用，微信平臺已成為人們跨越時間和空間獲取信息、實現(xiàn)即時交流的一個重要途徑。將微信應(yīng)用于護(hù)理隨訪中，不受傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的時空限制，更加及時靈活、趨于個性化。

表2 兩組患者健康促進(jìn)生活方式量表得分比較(±s)

表2 兩組患者健康促進(jìn)生活方式量表得分比較(±s)

注：P1：對照組干預(yù)后vs 對照組干預(yù)前，P2：干預(yù)組干預(yù)后vs 干預(yù)組干預(yù)9 前，P3：干預(yù)組干預(yù)后vs 對照組干預(yù)后。

項目 對照組(n=60) 實驗組(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后體育運動 27.91±4.38 31.75±5.34 27.68±4.59 36.87±6.55 2.974 7.595 4.847 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05健康責(zé)任 26.82±4.60 32.68±5.91 26.12±4.37 37.87±6.24 5.357 8.170 4.242 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05壓力應(yīng)對 31.47±5.14 35.26±6.45 32.42±5.51 39.73±6.89 3.536 5.793 3.405 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05營養(yǎng) 49.22±8.27 52.97±8.85 50.38±8.04 57.44±8.51 1.436 4.228 2.918 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05人際關(guān)系 43.73±7.78 46.29±8.10 44.69±7.53 51.87±9.26 0.831 6.074 2.566 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05自我實現(xiàn) 40.83±6.69 42.59±7.20 41.35±7.16 47.55±7.64 0.364 4.623 3.153 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者自我管理行為得分比較(±s)

表3 兩組患者自我管理行為得分比較(±s)

注：P1：對照組干預(yù)后vs 對照組干預(yù)前，P2：干預(yù)組干預(yù)后vs 干預(yù)組干預(yù)前，P3：干預(yù)組干預(yù)后vs 對照組干預(yù)后。

項目 對照組(n=60) 干預(yù)組(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后液體和離子的限制行為 20.35±4.37 24.72±4.26 20.87±4.46 28.86±5.19 3.651 7.930 4.476 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05飲食量的管理行為 11.65±2.66 13.90±2.57 11.49±2.38 16.95±3.64 2.317 7.277 3.851 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05運動愛好行為 11.28±2.16 12.36±2.41 11.42±2.33 15.67±3.59 0.825 9.523 4.052 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05一般狀態(tài)的管理和社會心理行為12.54±3.73 14.16±3.85 12.77±3.68 17.43±4.50 1.458 8.476 3.426 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05自我管理行為總分 52.78±8.26 58.69±8.64 53.48±8.73 65.77±9.48 4.559 5.654 4.287 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者生存質(zhì)量得分比較(±s)

表4 兩組患者生存質(zhì)量得分比較(±s)

注：P1：對照組干預(yù)后vs 對照組干預(yù)前，P2：干預(yù)組干預(yù)后vs 干預(yù)組干預(yù)前，P3：干預(yù)組干預(yù)后vs 對照組干預(yù)后。

項 目 對照組(n=60) 干預(yù)組(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后軀體功能 61.45±9.52 67.46±11.27 60.92±9.10 75.52±9.85 3.526 5.379 3.297 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05生理職能 43.65±5.87 51.70±8.24 44.28±5.66 57.04±8.39 5.735 8.136 4.648 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05軀體疼痛 58.70±7.85 60.53±7.55 57.96±7.47 65.85±7.91 0.583 4.920 3.552 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05一般健康狀況 44.64±6.17 49.39±6.72 44.09±6.20 60.52±8.79 4.836 9.228 5.707 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05精力 47.92±6.26 53.47±7.08 47.58±6.80 59.85±7.75 5.250 6.049 3.466 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05精神健康 61.76±8.59 64.17±9.13 60.84±8.25 69.43±8.69 0.647 4.878 2.985 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05情感職能 42.96±6.71 50.65±8.26 42.68±6.52 58.26±8.47 4.702 8.256 4.568 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05社會功能 63.87±8.32 69.05±10.95 63.24±8.10 75.84±9.48 3.648 4.453 3.386 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05生理健康總評 43.66±6.74 47.89±6.49 43.27±6.52 54.26±7.18 4.177 5.794 3.890 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05心理健康總評 51.94±7.32 66.38±8.47 51.25±7.50 71.54±8.91 6.287 12.376 6.762 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

延續(xù)護(hù)理模式的目的不僅為院外患者提供直接照護(hù)服務(wù)，重點是幫助患者及其家屬提高自我護(hù)理能力。大量的研究證實[9,10]，良好的自我管理能力是影響MHD 患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素。Barlow 等[11]將自我管理定義為在慢性疾病過程中患者具備的管理治療、軀體癥狀和心理社會變化，以及做出應(yīng)對改變的能力。自我管理好的患者往往依從性也越好，能夠主動監(jiān)測自身健康狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并積極適應(yīng)社會角色和生活方式的改變，有利于提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，采用基于微信平臺提供的延續(xù)性護(hù)理后，MHD 患者液體和離子的限制行為、飲食量的管理行為、運動愛好行為、一般狀態(tài)的管理和社會心理行為和自我管理行為總分均高于采用常規(guī)院外隨訪護(hù)理模式的對照組(P＜0.05)。其原因可能在于，基于微信平臺提供的延續(xù)性護(hù)理模式下，患者可隨時通過手機與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和咨詢。醫(yī)護(hù)人員也可以通過微信平臺將健康教育內(nèi)容以語音、文字、圖片、視頻等形式來更直觀、更人性化地展現(xiàn)給患者，可以更好地調(diào)動患者的主觀能動性，有效地改善其自我管理能力。在體現(xiàn)最終效果的生存質(zhì)量上，采用基于微信平臺提供的延續(xù)性護(hù)理后，MHD 患者各SF-36 量表維度得分、SF-36 生理健康總分和SF-36 心理健康總分均高于對照組(P＜0.05)。表明患者通過基于微信平臺提供的延續(xù)性護(hù)理后，其自我管理意識和能力的提高，能夠做到在院外遵醫(yī)囑堅持治療、定期復(fù)查、建立良好的生活行為；遇到問題時可通過微信平臺進(jìn)行咨詢并及時處理，能夠有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，維持病人的良好情緒，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，基于微信平臺提供的延續(xù)性護(hù)理，能夠有效地提高病人對疾病的認(rèn)知程度和自我管理能力，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。