王蔚 李慧艷 劉華

肝細胞癌(HCC)是全球第六大常見惡性腫瘤類型和第四大腫瘤相關死亡原因，造成HCC患者高死亡率的原因是早期檢出率低[1]。血清甲胎蛋白(AFP)是HCC患者常見的血清學標志物，這其中30%～40% HCC患者AFP低于正常水平(<20 ng/mL)，它們被稱為甲胎蛋白陰性肝細胞癌(AFP-N HCC)[2]。雖然現(xiàn)有的影像技術能夠極大地提高HCC的診斷效能，但研究稱它們的診斷表現(xiàn)并不滿意，有報道稱CT對AFP-N HCC的診斷率僅為10.4%[3-4]。有不少研究嘗試應用多種腫瘤生物標志物來篩查HCC患者，例如高爾基蛋白73，Glypican-3以及microRNAs等[5-8]。然而這些昂貴標志物也并不能表現(xiàn)出足夠的敏感性或特異性來滿足HCC診斷要求。因此，迫切需要新的生物標志物來預測HCC特別是AFP陰性的AFP-NHCC的發(fā)生。先前研究業(yè)已證明一些血清學指標例如纖維蛋白原(FIB)、前白蛋白(PA)、血小板(PLT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)等與HCC診斷和進展是相關的。研究表明FIB、PA比值即FPR是多種惡性腫瘤的有效預測指標[9]。術前FPR可以獨立預測HCC患者生存率，并有助于識別HCC患者是否能從輔助化療中獲益[10]。Lemoine等[11]報道稱γ-GT與PLT比值即GPR是一種新的肝病預測因子。大量證據(jù)表明，GPR對肝炎、肝纖維化和肝細胞癌的診斷和預后有較好的預測作用[12]。經(jīng)文獻檢索可知，而尚缺乏FPR和GPR應用于對AFP-NHCC診斷的臨床資料。本研究旨在評估FPR、GPR在AFP-N HCC患者中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

2018年3月至2020年3月AFP-N HCC患者(AFP-N HCC組)80例(男58例、女22例)，年齡(50.2±9.8)歲。納入標準：>18歲；新診斷為HCC；無血液系統(tǒng)疾病或免疫相關疾病。排除標準：合并感染其他類型肝炎病毒或HIV；代償性或失代償性肝硬化；合并其他類型肝病。另選取同期健康體檢患者(健康組)100例(男60例、女40例)，平均年齡(49.8±6.2)歲。

二、研究方法

LH780型血細胞分析儀(Beckman-Coulter，USA)測定白細胞(WBC)、PLT、血紅蛋白(Hb)；CA7000型凝血分析儀(SYSMEX，日本)測定FIB；C8000型生化分析儀(Abbott，美國)檢測PA、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)。以下公式計算FPR和GPR：FPR=FIB/PA；GPR=GGT/PLT。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。Logistic回歸分析確定影響AFP-N HCC獨立預測因素；ROC曲線確定診斷AFP-N HCC的截斷點，計算診斷效能。α=0.05。

結(jié) 果

一、一般資料

AFP-N HCC組、健康組PLT、Hb、FIB、PA、ALT、AST、TBil、γ-GT、FPR及GPR具有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

表1 AFP-N HCC、AFP-N CHB及健康組患者一般資料比較(±s)

二、影響因素分析

以患者是否存在AFP-N HCC為分類標準，將上述具有差異性指標納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ALT、FPR、GPR是評估是否存在AFP-N HCC的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響AFP-N HCC是否存在的多因素Logistic回歸分析

三、 診斷效能

表3為FPR、GPR及聯(lián)合診斷AFP-N HCC時的診斷效能表現(xiàn)。

表3 FPR、GPR對AFP-N HCC的診斷效能表現(xiàn)

討 論

研究證明凝血和營養(yǎng)狀態(tài)可能會影響HCC患者的進展。FIB作為重要的凝血因子，由肝臟合成。Zhu等[13]研究表明FIB mRNA水平在細胞和組織均升高，其水平升高與腫瘤血栓形成有關。另外，研究稱PA減少與包括HCC在內(nèi)的多種惡性腫瘤密切相關。因此能夠推測出惡性腫瘤腫瘤患者中的FPR水平可能上升。此項研究得出AFP-NHCC組FPR水平明顯高于健康組。這也與先前的研究結(jié)果相似[14]。此外，多項研究對FPR在腫瘤患者預后評價作出了報道。Zhang等[15]觀察到低水平FPR胃癌患者生存期更長，另外低水平FPR III期胃癌患者接受化療后其預后明顯優(yōu)于未接受化療的。Huang等[16]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PR水平隨AFP-N HCC腫瘤大小和BCLC分期增加而增加，提示該生物學指標可能與AFP-N HCC的腫瘤侵襲性相關。

γ-GT作為谷胱甘肽代謝的關鍵酶，在代謝性肝損傷中持續(xù)升高[17]。Moreira等[18]研究表明，雄性Wistar大鼠肝癌動物模型中血清γ-GT水平隨HCC發(fā)生發(fā)展而逐步升高，促進腫瘤進展。Carr等[19]發(fā)現(xiàn)在低AFP的HCC病例中，γ-GT水平較高的患者總體生存率較低。PLT減少常發(fā)生在慢性肝病中，主要原因是脾功能亢進引起的血小板加速破壞和肝細胞損傷導致血小板生成減少[20]。Park等[21]發(fā)現(xiàn)低GPR水平的高危HCC患者發(fā)生HCC的相對風險顯著低于高GPR水平的。另外與GPR水平低的患者相比，GPR高肝病患者發(fā)生肝硬化的可能性更高，預后結(jié)局也更差[22]。以上研究表明，GPR水平隨肝損傷程度的加重而升高，這也與本研究的結(jié)果相一致。此次研究發(fā)現(xiàn)在AFP-N HCC的發(fā)生過程中，GPR水平顯著升高。同時Huang 等[16]表示GPR水平隨著腫瘤大小和癌癥分期(包括Edmondson-Steiner分級和BCLC分期)的進展而增加。

本研究評估術前FPR和GPR水平，以評估它們在AFP-N HCC診斷中診斷表現(xiàn)。FRP和GPR均隨AFP-N HCC的進展、腫瘤大小和分期的增加而顯著增加。多變量Logistic回歸分析表示高FPR和GPR水平是影響AFP-NHCC發(fā)生的獨立預測因素。這些結(jié)果提示FPR和GPR可能是AFP-N HCC患者病情進展的重要生物標志物。FPR和GPR在鑒別AFP-N HCC時具有較好敏感度和特異度。經(jīng)文獻檢索表明眾多生物標志物可以幫助診斷AFP-N HCC，例如GP73、AFP-L3和PIVKAII鑒別AFP-N HCC時的AUC值分別為0.78、0.61和0.86，敏感度分別為66%、50%和76%[23-24]。通過與本次研究相比可知，F(xiàn)PR、GPR在診斷AFP-N HCC時的診斷效能要優(yōu)于上述生物標志物。此外，在鑒別AFP-N HCC時，F(xiàn)PR、GPR聯(lián)合診斷時的AUC值顯著高于單獨使用時的。

綜上所述，F(xiàn)PR、GPR可作為AFP-N HCC診斷的生物學指標，兩者聯(lián)合診斷時效能優(yōu)異。