王華強(qiáng) 謝芳 盛云峰 鄭文凱 李平

肝硬化患者由于肝功能嚴(yán)重障礙、腸道菌群失調(diào)、機(jī)體免疫功能低下、防御機(jī)制紊亂等，易發(fā)生各種感染[1]。血流感染是肝硬化常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生血流感染，不僅住院時間延長、住院費(fèi)用增加，還加重病情，甚至威脅到患者的生命[2,3]。因此，早期明確診斷、及時使用有效抗生素控制感染極為關(guān)鍵[4]。本文回顧性分析了肝硬化并發(fā)血流感染患者的臨床資料，以期為臨床診療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月南京八一醫(yī)院收治住院的肝硬化患者資料，出現(xiàn)臨床血流感染征象且血培養(yǎng)陽性的患者87例，其中73例(83.9%)為肝功能失代償，同期住院的未發(fā)生感染的肝硬化患者2228例，比較兩組患者并發(fā)疾病和侵入性操作情況。

二、研究方法

肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《肝硬化診治指南》[5]。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①畏寒、發(fā)熱；②不明原因急性發(fā)熱，或局部病灶經(jīng)抗菌藥物治療無效；③中毒性休克；④外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高或明顯減少；⑤血或骨髓培養(yǎng)細(xì)菌陽性。具備前4項之一以及第5項即可確診[6]。在患者寒戰(zhàn)、高熱時或使用抗生素前采集血標(biāo)本10 mL，注入血培養(yǎng)專用瓶內(nèi)，混勻后立即送檢。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，采用法國生物梅里埃公司 Alert30-120 全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，陽性報警后將標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血平板和伊紅美藍(lán)平板培養(yǎng)；細(xì)菌的鑒定及藥敏采用法國梅里埃公司 VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS 18.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、發(fā)生血流感染的主要影響因素

血流感染組患者的并發(fā)疾病，如糖尿病、腹腔積液、肝性腦病和消化道出血的比例均高于無血流感染組(均P<0.05)。而侵入性操作方面，如靜脈留置管、留置導(dǎo)尿管及腹腔穿刺的比例也高于無血流感染組(均P<0.05)，見表1。

二、病原菌分布情況

肝硬化血流感染患者共分離出各類病原菌87株，見表2。其中革蘭陰性菌59株(67.8%)株，主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等；革蘭陽性菌28(32.2%)株，主要有金黃色葡萄球、鏈球菌和表皮葡萄球菌等。未培養(yǎng)出真菌。

三、病原菌耐藥情況

革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率最高，分別為81%、100%和80%，對亞胺培南的敏感度為100%，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感度也較高，見表3。常見的革蘭陽性菌對萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺的敏感度均為100%，而對其他抗菌藥物都呈現(xiàn)不同程度的耐藥，見表4。

表1 不同組別患者并發(fā)疾病及侵入性操作情況比較[例(%)]

表2 肝硬化患者血流感染病原菌分布情況[株(%)]

表3 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況(株)

表4 常見革蘭陽性菌對抗菌藥耐藥情況(株)

討 論

肝硬化患者易發(fā)生各種感染，文獻(xiàn)報道血流感染的發(fā)生率為3.5%～8.8%[7]。肝硬化發(fā)生血流感染主要與腸道菌群移位及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)[8]。肝硬化時，各種腸道細(xì)菌，尤其是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌和鏈球菌易從腸腔遷移到腸系膜淋巴結(jié)、血液及其他腸外組織和器官，發(fā)生易位[9]。另一方面，肝硬化時由于肝臟庫普弗細(xì)胞數(shù)量減少及功能下降，會導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能降低，不能完全清除由門靜脈或淋巴管侵入的腸源性細(xì)菌，引發(fā)血流感染。

國外學(xué)者對發(fā)生消化道出血的肝硬化患者進(jìn)行前瞻性隨訪，發(fā)現(xiàn)這些患者發(fā)生血流感染的風(fēng)險可高達(dá)45%，明顯高于普通肝硬化患者[10]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者發(fā)生血流感染主要見于失代償期患者，且與其自身合并疾病及侵入性操作密切相關(guān)。當(dāng)患者合并有糖尿病，或者出現(xiàn)腹腔積液、肝性腦病和消化道出血等并發(fā)癥時，其發(fā)生血流感染的風(fēng)險明顯增高。楊慧玲等[11]報道，侵入性操作是影響肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素。本研究顯示，診療過程中的各種侵入性操作在肝硬化血流感染的發(fā)生中起一定的作用，如腹腔穿刺、靜脈留置管、導(dǎo)尿管等操作均明顯增加了血流感染發(fā)生的風(fēng)險。因此，對于肝硬化患者在住院治療期間應(yīng)采取相應(yīng)措施來避免感染的發(fā)生，如加強(qiáng)各項護(hù)理工作，做好消毒隔離措施，注意無菌技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握侵襲性操作的適應(yīng)證[12]。

從血培養(yǎng)病原菌學(xué)結(jié)果看，肝硬化合并血流感染的主要病原菌為革蘭陰性菌(67.8%)，以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌等。由此可見，腸道病原菌和呼吸道病原菌是肝硬化血流感染的主要來源。對于肝硬化患者，更應(yīng)加強(qiáng)對腸道和呼吸道的護(hù)理，避免感染的發(fā)生。藥物敏感試驗結(jié)果顯示，對革蘭陰性菌抗菌活性較好的藥物有亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星；而氨芐西林的抗菌活性最差；臨床常用的頭孢曲松、左氧氟沙星均出現(xiàn)一定的耐藥性。由于細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗需一定的周期，而肝硬化患者基礎(chǔ)差，病情重，若能盡早接受有效的抗感染治療，對于病情的改善非常重要。對于這類患者在作細(xì)菌培養(yǎng)后，可按照經(jīng)驗治療，首先使用含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類抗感染治療，后期根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果再作調(diào)整，作序貫降階梯治療[13]。本研究中，常見肝硬化合并血流感染的革蘭陽性菌主要有：金黃色葡萄球、鏈球菌和表皮葡萄球菌等。羅南英等[14]認(rèn)為，對于肝硬化患者敗血癥革蘭陽性球菌的嚴(yán)重感染，萬古霉素是治療的首選。目前的藥物敏感試驗結(jié)果顯示，萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺對常見革蘭陽性球菌敏感度均為100%，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。

總之，肝硬化患者出現(xiàn)感染的風(fēng)險高，感染不僅可誘發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化患者反復(fù)住院、醫(yī)療費(fèi)用增加的一個常見原因。肝硬化患者發(fā)生血流感染的病原菌種類多樣化、臨床表現(xiàn)不一，對于臨床醫(yī)師來說，需要在平時工作中警惕各種易感因素、嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確把握檢測指標(biāo)，提高診斷能力，及時給予正確治療。對于懷疑血流感染的肝硬化患者在早期經(jīng)驗性抗感染的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對血培養(yǎng)的檢測，對發(fā)熱懷疑有細(xì)菌感染的患者及時進(jìn)行血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。只有積極的預(yù)防感染，盡可能的早期診斷，及時選用合理抗菌藥物，同時加強(qiáng)對癥支持等處理才能降低病死率，改善患者的預(yù)后[15]。