陳育鋒 朱澤遠(yuǎn) 程影 祁良

肝細(xì)胞癌(HCC)是常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，外科手術(shù)是治療HCC的主要方式，通常認(rèn)為對(duì)于直徑<2 cm HCC即小肝癌(SHCC)是易于手術(shù)切除的，且預(yù)后較為理想，臨床早期確診HCC特別是SHCC在患者的臨床管理中至關(guān)重要[1-3]。HCC發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜、多步驟過(guò)程，包含肝硬化結(jié)節(jié)、異常增生病灶、早期肝癌和肝癌等階段，國(guó)內(nèi)多數(shù)HCC病例發(fā)生在嚴(yán)重肝硬化患者中，給影像評(píng)估添加難度。增強(qiáng)掃描肝臟病變的供血表現(xiàn)是判別HCC的主要依據(jù)，研究稱Gd-EOB-DTPA MRI、超聲造影(CEUS)是診斷SHCC最為有效的影像學(xué)檢查方式[4-7]。Gd-EOB-DTPA是近年來(lái)應(yīng)用于肝臟病變檢查的新型特異性造影劑，它可以經(jīng)腎臟或膽道系統(tǒng)從人體內(nèi)排泄出來(lái)，具有小病灶檢出率高、肝膽期敏感度高、圖像信息豐富等優(yōu)點(diǎn)，有利于對(duì)肝臟病變檢測(cè)及定性診斷[8-9]。CEUS能實(shí)時(shí)監(jiān)控血供情況，而病灶血供動(dòng)脈化是HCC發(fā)展的必要經(jīng)過(guò)[10]。先前的研究表明Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS對(duì)SHCC診斷表現(xiàn)評(píng)價(jià)不一，研究稱僅有33% SHCC病灶能夠同時(shí)在Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS增強(qiáng)掃描時(shí)被顯示出來(lái)，而這也難以滿足臨床中對(duì)SHCC的診斷要求[11]。本研究旨在分析Gd-EOB-DTPA MRI聯(lián)合CEUS對(duì)肝硬化背景下SHCC診斷的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2015年1月～2019月12月HCC高危風(fēng)險(xiǎn)的局灶性結(jié)節(jié)(<2 cm)患者52例(男36例、女16例)，年齡(56.8±9.0)歲。要求：有肝硬化并接受Gd-EOB-DTPA MRI和CEUS檢查，間隔時(shí)間<4周；通過(guò)Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS檢測(cè)出病灶；經(jīng)Gd-EOB-DTPA MRI測(cè)量病灶直徑<2 cm。研究為回顧性的分析，放棄患者知情同意。

二、研究方法

(一)Gd-EOB-DTPA MRI Siemens公司(德國(guó))3.0T磁共振系統(tǒng)檢查。接受T1WI、T2WI、同反相位序列及多b值DWI成像。造影劑為Gd-EOB-DTPA(Schering公司，德國(guó))。

(二)CEUS GE公司(US)Logiq L9型超聲儀檢查。探頭C5-1，頻率2～5 MHz。造影劑為SonoVue(Bracco公司，意大利)，注入劑量2.4 mL，具體操作參見(jiàn)Gd-EOB-DTPA。

(三)圖像分析 影像讀片醫(yī)師對(duì)患者資料進(jìn)行盲法處理，運(yùn)用軟件SPSS 19.0做統(tǒng)計(jì)分析，繪制ROC曲線評(píng)價(jià)Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS的診斷效能。α=0.05。

結(jié) 果

一、影像特征

52例患者共70個(gè)結(jié)節(jié)，其中54個(gè)結(jié)節(jié)為SHCC，16個(gè)為異型增生結(jié)節(jié)(DN)。SHCC、DN在除門脈期廓清表現(xiàn)中無(wú)明顯差異外，其他影像表現(xiàn)均存有顯著差異(P<0.05，表1)。

表1 SHCC病灶在Gd-EOB-DTPA MRI、 CEUS中影像表現(xiàn)[n(%)]

二、診斷效能

由表2可知，CEUS動(dòng)脈期高增強(qiáng)、肝膽期低信號(hào)及DWI高信號(hào)診斷SHCC時(shí)AUC均分別高于T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)及動(dòng)脈期高強(qiáng)化(P<0.05)，聯(lián)合診斷時(shí)敏感度、特異度及準(zhǔn)確度為95.5%、96.3%及96.2%。

表2 Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS診斷SHCC病灶效能表現(xiàn)

討 論

CEUS、Gd-EOB-DTPA MRI是診斷HCC常用的影像學(xué)方法，但隨著目標(biāo)病灶直徑的減小，診斷效能也在不斷下降，比如De Martino等[12]報(bào)道其診斷SHCC敏感度、特異度為77%、84%，效能表現(xiàn)差強(qiáng)人意。此外，Tsurusaki et al表示對(duì)于<2 cm、>2 cm HCC病灶，Gd-EOB-DTPA MRI診斷敏感度具有顯著性差異(85%對(duì)97%，P<0.05)，因此提高肝硬化患者SHCC的診斷效能是迫切需要的[13]。病灶血供動(dòng)脈化是HCC發(fā)生的重要特征，CEUS能夠?qū)崟r(shí)檢測(cè)到病灶血流灌注情況，因而在監(jiān)測(cè)肝臟病變的血供方面是有用的。Sugimoto 等[14]表示以動(dòng)脈期富血供為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，CEUS診斷HCC敏感度可達(dá)到85%。Zhou等[15]報(bào)道稱70.8% SHCC病灶在CEUS門脈或延遲期呈低強(qiáng)化，這也削弱了CEUS對(duì)肝臟病變的診斷能力。與CEUS造影劑不同的是，Gd-EOB-DTPA具備細(xì)胞外、肝膽期造影劑特質(zhì)，當(dāng)創(chuàng)造性地結(jié)合肝膽期成像后進(jìn)行SHCC診斷時(shí)敏感度能夠顯著提高，因?yàn)楦文懫诘托盘?hào)是HCC的重要特征[16]。然而多數(shù)HCC患者同時(shí)存在肝臟功能障礙、膽汁淤積等情況，Gd-EOB-DTPA攝取率降低，因此增加了對(duì)病變與肝臟組織的鑒別難度。此外，DWI能夠評(píng)價(jià)水分子的擴(kuò)散情況，因HCC細(xì)胞增殖加速，細(xì)胞致密性增加，進(jìn)而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受到局限，表現(xiàn)為DWI信號(hào)強(qiáng)度增加。不過(guò)，與肝膽期類似，DWI成像也易受到肝臟病變帶來(lái)信號(hào)變化的影響。