崔朝妹，劉靜，莊欣，杜娟，董春暉

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院a.心外監(jiān)護(hù)室；b.心外科，山東 濟(jì)南250014）

ICU 成人患者中有約40%需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣[1]，而機(jī)械通氣撤機(jī)是ICU 中最重要也最具挑戰(zhàn)性的問題之一。 研究顯示，在計(jì)劃性撤機(jī)中有10%～20%的失敗率，而撤機(jī)失敗患者的死亡率為25%～50%[2]，機(jī)械通氣＞48 h 患者的首次撤機(jī)失敗率高達(dá)50%～70%[3]。 過早撤機(jī)可能引起心血管功能障礙、呼吸肌疲勞、心理應(yīng)激，延遲撤機(jī)則會(huì)增加感染率甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，撤機(jī)相關(guān)循證證據(jù)不斷更新。 2001 年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《機(jī)械通氣撤機(jī)循證指南》[5]，2017 年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《危重患者機(jī)械通氣撤機(jī)指南》[6-7]，而我國(guó)僅在中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006 版《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》提及撤機(jī)相關(guān)建議[8]，多數(shù)研究聚焦于探討撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-10]，鮮見關(guān)于程序化撤機(jī)實(shí)施的證據(jù)報(bào)道[11]。 研究表明，護(hù)士主導(dǎo)的機(jī)械通氣撤機(jī)能夠保障患者安全，產(chǎn)生積極的撤機(jī)效果[12]。 鑒于此，本研究將總結(jié)ICU 成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)的最佳證據(jù)，以期為臨床工作提供參考。

1 方法

1.1 問題確立 本研究應(yīng)用PIPOST 確立研究問題[13]。 第1 個(gè)P（population）指所有經(jīng)歷機(jī)械通氣的ICU 成人患者；I（intervention）指機(jī)械通氣撤機(jī)的系列干預(yù)措施及過程管理；第2 個(gè)P（professional）指應(yīng)用證據(jù)的ICU 醫(yī)生和護(hù)士；O（outcome）指機(jī)械通氣撤機(jī)成功率、再插管率、喉水腫發(fā)生率、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用撤機(jī)方案的執(zhí)行率； S（setting）指應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)療單位；T（type of evidence） 指證據(jù)類型，涵蓋臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略 以“機(jī)械通氣/呼吸機(jī)/有創(chuàng)通氣”和“撤機(jī)/脫機(jī)/撤機(jī)拔管/移除/拔除”為中文關(guān)鍵詞，以(“intensive care units” OR “care unit, intensive” OR“critical ill*”)AND(“respiration,artificial”O(jiān)R“invasive ventilation” OR“invasive mechanical ventilation”O(jiān)R“IMV”)AND(“ventilator weaning”O(jiān)R“weaning protocol*”O(jiān)R “weaning from mechanical ventilation” OR“l(fā)iberation from mechanical ventilation” OR“discontinuing from mechanical ventilation ”O(jiān)R “readiness testing ”O(jiān)R “ spontaneous breathing test”)為英文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型[14]，分別檢索BMJ Best Practice、Up To Date、 世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization, WHO）網(wǎng)站、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network, GIN）、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究指南庫(kù)(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society, ATS）、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) （American College of Chest Physicians,ACCP）、美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì) （American Association for Respiratory Care, AARC）、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine, SCCM）、 歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society, ERS）、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）、 美國(guó)重癥護(hù)士協(xié)會(huì)（American Association of Critical Care Nurses, AACCN）、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù) 庫(kù)、Cochrane、PubMed、EMBase、Web of Science、Medline、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)的證據(jù)，類型包括臨床決策、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年4 月。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入有關(guān)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)相關(guān)文獻(xiàn)；語(yǔ)言限定為中文或英文；文獻(xiàn)類型為公開發(fā)表的臨床指南、專家共識(shí)、基于原始研究的證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；所有納入的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用其最新版。 排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全；翻譯版或重復(fù)收錄；無(wú)法獲得全文或文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）指南質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ)（2010 版）[15]，此量表包含6 個(gè)領(lǐng)域共23 個(gè)條目，并2 個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。條目評(píng)分為1～7 分（1 代表很不同意，7 代表很同意）， 每個(gè)領(lǐng)域的終得分為該領(lǐng)域中條目分?jǐn)?shù)總和與標(biāo)準(zhǔn)化后該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。（2）臨床決策、證據(jù)總結(jié)其質(zhì)量評(píng)價(jià)則追溯到證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)，按照原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。 （3）本研究所涉及系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016 版)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]。 （4）本研究所涉及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用JBI 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]。（5）本研究所涉及隊(duì)列研究采用JBI 隊(duì)列研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 納入證據(jù)采用JBI 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）進(jìn)行評(píng)價(jià)和等級(jí)劃分[16]。 根據(jù)研究的類型，將證據(jù)的等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5 共5 個(gè)級(jí)別，根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)（可行性、適宜性、臨床意義以及有效性），使用JBI 證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)將其劃分為A 級(jí)推薦、B 級(jí)推薦。臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)經(jīng)追溯到證據(jù)產(chǎn)生的原始文獻(xiàn)， 依據(jù)同樣的原則進(jìn)行分級(jí)[17]。

1.6 資料提取 課題組成員均經(jīng)過系統(tǒng)的循證知識(shí)培訓(xùn)，由2 名（指南為4 名）研究人員分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， 如遇分歧， 由課題組討論后做出決定。 如遇證據(jù)互相矛盾，遵循高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)、循證證據(jù)優(yōu)先的原則進(jìn)行決策[18]。

課題組2 名研究人員對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行獨(dú)立內(nèi)容分析，提取作者、來源、類型、主題和發(fā)表時(shí)間，提取結(jié)果經(jīng)2 人交叉核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共納入機(jī)械通氣撤機(jī)相關(guān)文獻(xiàn)12 篇，其中臨床決策3 篇[19-21]、指南4 篇[5-8]、證據(jù)總結(jié)2 篇[22-23]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)3 篇[1，12，24]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 4 篇指南以AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，2 篇A 級(jí)推薦，2 篇B 級(jí)推薦， 各維度評(píng)分見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究涉及系統(tǒng)評(píng)價(jià)9 篇， 其中Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)1 篇[1]，PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)1篇[12]，JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)1 篇[24]，余6 篇為證據(jù)總結(jié)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)[25-30]。除Meade 等[29]的研究未陳述檢索策略和發(fā)表偏倚，余文獻(xiàn)評(píng)價(jià)條目均為是，納入分析。

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Francois 等[31]的研究其條目6 的評(píng)價(jià)結(jié)果為 “不清楚”， 條目9 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，納入分析。

2.2.4 隊(duì)列研究 本研究納入隊(duì)列研究2 篇（Beuret等[32]、Salam 等[33]），2 篇文獻(xiàn)條目5 的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”，條目8 和條目9 的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不適用”，余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，納入分析。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究共分析12 篇文獻(xiàn)，提取出撤機(jī)相關(guān)的57 條證據(jù)，最終整理綜合為4 個(gè)維度25 條最佳證據(jù)，維度分別為撤機(jī)篩查評(píng)估、撤機(jī)方案實(shí)施、氣管導(dǎo)管拔除、人員組織管理，見表3。

表3 ICU 成人患者機(jī)械通氣撤機(jī)實(shí)施的最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 撤機(jī)篩查評(píng)估 撤機(jī)篩查評(píng)估是撤機(jī)的第一步，也是必不可少的環(huán)節(jié)。 研究顯示，經(jīng)歷非計(jì)劃性拔除氣管插管的ICU 患者50%以上不需要再次插管，這表明臨床醫(yī)生可能會(huì)低估患者的呼吸能力，造成撤機(jī)延遲和醫(yī)療資源浪費(fèi)[34]。撤機(jī)評(píng)估可幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別出患者是否滿足撤機(jī)要求， 避免延時(shí)/過早撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)[3]。 患者進(jìn)行撤機(jī)篩查評(píng)估前須滿足4 個(gè)基本條件，包括：導(dǎo)致呼吸衰竭的原因已經(jīng)好轉(zhuǎn)、充分的通氣和氧合功能 （通過動(dòng)脈血氧分壓等指標(biāo)判斷）、具備自主呼吸能力和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[35]。本研究所匯總證據(jù)涵蓋撤機(jī)篩查評(píng)估的基本條件， 從呼吸、循環(huán)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境等多個(gè)角度進(jìn)行評(píng)估，并列舉了撤機(jī)篩查的時(shí)機(jī)、原則、頻次、方法和可選指標(biāo)，可為醫(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)、全面的撤機(jī)篩查思路。 證據(jù)建議，機(jī)械通氣＞24 h 的患者應(yīng)每日評(píng)估撤機(jī)準(zhǔn)備度[5，19]，而基于臨床標(biāo)準(zhǔn)的人工操作或計(jì)算機(jī)評(píng)估系統(tǒng)均可用于評(píng)估準(zhǔn)備度[19]?，F(xiàn)有研究涉及多項(xiàng)撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)用于評(píng)估患者的呼吸驅(qū)動(dòng)、 呼吸肌肌力和耐力，如最大吸氣壓、分鐘通氣量、呼吸氧價(jià)等，其中，淺快呼吸指數(shù)為呼吸頻率與潮氣量的比值， 簡(jiǎn)單易測(cè)量，且系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示其可靠度高，可將淺快呼吸指數(shù)＜105 次呼吸/（min·L）作為優(yōu)選的撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)[29]。3.2 撤機(jī)方案實(shí)施 患者一旦通過撤機(jī)篩查，應(yīng)選擇合適的方案進(jìn)行實(shí)質(zhì)性撤機(jī)。研究證實(shí)，實(shí)施程序化撤機(jī)能夠縮短78%的撤機(jī)時(shí)間[36]，并能縮短機(jī)械通氣總時(shí)間和ICU 入住時(shí)間[30]。 臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情境結(jié)合循證證據(jù)制定適用于本單位的撤機(jī)程序[6]，包括3 個(gè)方面要素：判斷撤機(jī)準(zhǔn)備度的客觀標(biāo)準(zhǔn)、逐漸減少支持的指導(dǎo)方針、拔管前評(píng)估的客觀標(biāo)準(zhǔn)[35]。自主呼吸試驗(yàn)是判斷能否撤機(jī)的最好方式， 患者耐受30～120 min 自主呼吸試驗(yàn)即可考慮撤機(jī)和拔管[37]。經(jīng)典的自主呼吸試驗(yàn)可通過T 管、持續(xù)氣道正壓或低水平壓力支持模式進(jìn)行， 而耐受是指完成該試驗(yàn)時(shí)患者達(dá)到了若干提前設(shè)定的生理標(biāo)準(zhǔn)[20]。 證據(jù)建議，通過5～8 cmH2O 壓力支持模式而非T 管或持續(xù)氣道正壓模式進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)， 且每日自主呼吸試驗(yàn)次數(shù)≤1 次[5，7-8，20，22]。 本研究總結(jié)了自主呼吸試驗(yàn)失敗的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5，8，20]，同時(shí)指出，撤機(jī)過程中應(yīng)實(shí)施最小化鎮(zhèn)靜方案和以早期活動(dòng)為目的的康復(fù)方案[6]，我國(guó)2018 版鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南也提到，ICU 患者需個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度并實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略，Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分和Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分被推薦為可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具[38]。

3.3 氣管導(dǎo)管拔除 氣管導(dǎo)管的拔除是撤機(jī)的最后一步，拔管過程的實(shí)施、拔管后的管理與患者預(yù)后密切相關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)效咳嗽是拔管失敗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)[39]，而拔除氣管導(dǎo)管后因喉水腫發(fā)生喘鳴的幾率為6%～37%[40]。 在拔除氣管導(dǎo)管前，須評(píng)估患者的氣道保護(hù)能力、 咳嗽能力以及氣道通暢程度。 氣道保護(hù)能力包括咳嗽力度、意識(shí)水平以及分泌物量的評(píng)估，咳嗽時(shí)呼氣峰流速≤60 L/min 或者分泌物量＞2.5 mL/h 的患者更容易發(fā)生拔管失敗[21]。 氣囊漏氣試驗(yàn)最常用于檢測(cè)氣道通暢性，其操作可通過氣囊放氣后聽診氣道周圍氣流聲或測(cè)量在定容通氣模式下吸入和呼出潮氣量之差，如導(dǎo)管周

圍沒有氣體流動(dòng)，或漏氣量＜110 mL/12%～24%潮氣量，則可能存在氣道不暢[21]。 對(duì)氣囊漏氣量減少的患者，應(yīng)在拔管前4 h 或更早給予短程糖皮質(zhì)激素治療[23]。 拔管時(shí)患者盡量取直立體位，充分吸凈口腔和氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物，指導(dǎo)患者深吸氣，在呼氣期氣囊放氣并且以一次性流暢的動(dòng)作撤走氣管導(dǎo)管，拔管過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。 對(duì)于存在拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)的患者，拔管后可預(yù)防性應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，拔管后早期積極管理可防止再插管[7]。

3.4 人員組織管理 撤機(jī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的過程，撤機(jī)方案的實(shí)施常常需要醫(yī)生、呼吸治療師、護(hù)士等多學(xué)科成員共同參與，合作進(jìn)行[1]。醫(yī)生對(duì)患者病情有全面的了解，呼吸治療師能夠在撤機(jī)過程中進(jìn)行客觀的呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)及其他指標(biāo)評(píng)估，而護(hù)士作為患者身邊的首要觀察者，能夠在第一時(shí)間對(duì)患者撤機(jī)過程中的臨床表現(xiàn)及病情變化做出判斷、反饋和決策。 證據(jù)指出，執(zhí)行撤機(jī)的醫(yī)護(hù)人員需具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和判斷病情變化的能力和經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)程序化撤機(jī)有深入的理解和良好的合作。 我國(guó)已有學(xué)者編制《ICU 護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行問卷》[41]， 但未見護(hù)士在臨床實(shí)施撤機(jī)的認(rèn)知和行為結(jié)果報(bào)道，實(shí)施現(xiàn)狀尚不明確。臨床科室應(yīng)對(duì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)知識(shí)、方案、程序的持續(xù)培訓(xùn)，加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)程序化撤機(jī)的全面理解，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)士積極參與撤機(jī)過程，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的深度協(xié)作，從而優(yōu)化撤機(jī)過程，保障患者安全[12，24]。

4 結(jié)論

本研究通過循證方法學(xué)匯總了ICU 成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)篩查評(píng)估、撤機(jī)方案實(shí)施、氣管導(dǎo)管拔除、人員組織管理4 個(gè)方面的證據(jù)。相關(guān)證據(jù)多來源于國(guó)外原始研究， 臨床應(yīng)考慮每條證據(jù)是否適宜、可行，并結(jié)合自身情況進(jìn)行本土化應(yīng)用。同時(shí)，現(xiàn)有證據(jù)未能覆蓋機(jī)械通氣撤機(jī)的全部細(xì)節(jié)， 且部分證據(jù)級(jí)別偏低， 臨床上可進(jìn)行高質(zhì)量的原始研究以獲取更多可靠的證據(jù)來源。