崔娟，孫香蓮，楊科，王杰敏，李洪利，尹崇高

（1.濰坊醫(yī)學院 護理學院，山東 濰坊261053；2.濰坊市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，山東 濰坊261031；3.濰坊醫(yī)學院 醫(yī)學研究實驗中心，山東 濰坊261053）

乳腺癌（breast cancer,BC）是世界范圍內(nèi)僅次于肺癌的第二大癌癥，在我國，其發(fā)病率居于女性癌癥首位，且逐漸年輕化[1]。 目前，乳腺癌以手術治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等方式，研究表明，這些治療方式不僅給患者帶來生理上的不適和身體外形的改變， 還會引發(fā)身體意象困擾及性生活質量下降[2-3]。 身體意象（body image）是指在腦海中形成的對自己身體的形象，即怎樣看待自己的身體，是一個多維的、動態(tài)的結構，與之相關的特征包括情感的表達、模仿、認同、美和社交等方面[4]。 身體意象失調(diào)會引起患者認知、情感和行為上的變化。 國外有研究顯示[5-6]，積極的應對方式以及理性的疾病感知對身體意象有預測作用，并降低癌癥的死亡風險。 但國內(nèi)關于乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的研究較少，因此，本研究旨在探究乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)現(xiàn)狀，分析其影響因素，為臨床護理人員制訂和采取針對性的干預措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法， 選取2019年11 月—2020 年8 月在濰坊市某三級甲等醫(yī)院乳腺外科住院的乳腺癌術后患者作為研究對象。 納入標準：（1）經(jīng)病理學臨床診斷為乳腺癌并行手術治療者；（2）年齡18～70 歲；（3）患者知曉病情并自愿參加本研究；（4）語言溝通正常，可以自行閱讀、填寫問卷。 排除標準：（1）有嚴重認知功能障礙或精神疾病的患者；（2）病情不穩(wěn)定或病情危重；（3）無法完成本研究者。 根據(jù)Kendan[7]樣本估算法，樣本含量取所用問卷中變量數(shù)目最大值的5～10 倍，本研究中文版乳腺癌患者性調(diào)節(jié)和身體意象量表（14 個條目）、疾病感知問卷簡版（8 個條目）、醫(yī)學應對方式問卷（20 個條目），因此本研究樣本量應在140～280 例；為了減少誤差，再將其擴大10%，即154～308，因此本研究共納入200 例患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學資料調(diào)查表 由研究者自行設計，主要包括：年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入（元）、手術方式、術后時間（月）、TNM 分期、醫(yī)保類型等。

1.2.2 中文版乳腺癌患者性調(diào)節(jié)和身體意象量表(Sexual Adjustment and Body Image Scale,SABIS)該量表是由Dalton 等[8]編制，中文版由張萍等[9]翻譯校驗而成。量表共含性調(diào)節(jié)和身體意象2 個亞量表。其中， 性調(diào)節(jié)量表用于評估術后患者的性調(diào)節(jié)能力和乳房在女性性生活中的重要性， 含14 個條目，術前和術后的身體意象、患病前性調(diào)節(jié)、對性功能的影響、乳房的重要性5 個維度。 量表采用Likert 5 級評分法（1～5 分），正向評分，評分越高，性調(diào)節(jié)能力和身體意象狀況越好。 中文版SABIS 2 個亞量表的Cronbach α 系數(shù)分別為0.730、0.700。

1.2.3 疾病感知問卷簡版 (Brief Illness Perception Questionnaire,BIPQ) 該量表共8 個條目，3 個維度，主要用于評估患者對疾病的認識/理解和對疾病的情緒反應。 每個條目均采用0～10 刻度標尺計分法，分別計分為0～10 分，總分為0～80 分，其中條目3、4和7 為反向計分，得分越高代表個體負性感知越多，感受疾病的癥狀越嚴重。 我國學者梅雅琪等[10]將中文版BIPQ 在女性乳腺癌患者中做了信效度檢驗，Cronbach α 系數(shù)為0.770。

1.2.4 醫(yī)學應對方式問卷 (Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 該問卷由沈曉紅等[11]進行翻譯并修訂，是專用于臨床患者的應對方式問卷，問卷共20 個條目，包括3 個維度即面對（8 個條目）、回避（7 個條目）、屈服（5 個條目）。 采用Likert 4 級計分法，其中1、4、9、10、12、13、18、19 等8 個條目為反向計分。 面對、回避、屈服3 個維度Cronbach α 系數(shù)分別是0.690、0.600、0.760，重測信度分別為0.640、0.850、0.670，說明問卷信效度良好。 本研究中該問卷總的Cronbach α 系數(shù)為0.760。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)納入和排除標準選擇患者，調(diào)查前取得患者的同意并簽署知情同意書， 采用統(tǒng)一指導語進行調(diào)查，問卷當場發(fā)放收回，以保證資料的完整性和有效性。本次共發(fā)放問卷210 份，回收有效問卷200 份，回收率95.24%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)錄入和分析。 計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比表示；采用獨立樣本t 檢驗、單因素方差分析比較不同特征乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分的差異； 采用Pearson 相關分析法分析患者身體意象及性調(diào)節(jié)與應對方式及疾病感知的相關性； 采用多元線性回歸分析身體意象及性調(diào)節(jié)的影響因素。 以α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分情況

本研究乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分為（38.28±5.79）分，各維度得分分別為：術前身體意象（8.44±2.67）分、術后身體意象（5.59±2.67）分、患病前的性調(diào)節(jié)（7.11±1.77）分、對性功能的影響（6.79±1.47）分、乳房的重要性（10.37±2.38）分。2.2 不同特征乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分比較 將乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)總分作為因變量，患者一般人口學資料作為自變量，得出年齡、文化程度、家庭人均月收入（元）、醫(yī)保類型、手術方式、TNM 分期之間相比差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分比較（n=200，±S，分）

表1 不同特征乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分比較（n=200，±S，分）

項目/分類年齡（歲）18～40 41～50 51～70婚姻狀況已婚未婚/喪偶/離異n 得分 統(tǒng)計量F=4.462 P 0.013 53 111 36 39.83±6.34 37.22±5.69 39.28±4.53 t=0.268 0.605 184 16 38.22±5.97 39.00±3.01

續(xù)表1

2.3 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)與應對方式、疾病感知的相關性分析 Pearson 相關分析結果顯示， 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)總分與疾病感知呈負相關， 與屈服、 回避型應對方式呈負相關；與面對型應對方式從正相關（P＜0.01）。 見表2。

表2 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)與應對方式、疾病感知的相關性分析（r）

2.4 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)影響因素的多元線性回歸分析 以乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分為因變量， 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素患者年齡、 文化程度、 家庭人均月收入（元）、醫(yī)保類型、手術方式、TNM 分期以及Pearson相關分析中有統(tǒng)計學意義的應對方式（面對、屈服、回避）、疾病感知（認知、情緒）各維度均分作為自變量進行多元逐步回歸分析。結果顯示：家庭人均月收入（元）、手術方式、認知、屈服型應對方式是乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的獨立影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的36.5%。 見表3。

表3 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)影響因素的多元線性回歸分析（n=200）

3 討論

3.1 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)處于中等水平 本研究結果顯示， 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分為（38.28±5.79）分，處于中等水平，與張鳳萍等[12]的研究結果基本一致，說明乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)處于失調(diào)狀態(tài)。本研究中，乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)各維度得分由低到高排序依次為術后身體意象、對性功能的影響、患病前的性調(diào)節(jié)、術前身體意象、乳房的重要性。 乳腺癌術后患者乳房的重要性維度得分最高， 說明患者認為乳房在展示女性魅力以及夫妻之間的性關系中，發(fā)揮了極大的作用， 而治療使自己的身體缺乏完整性，較長時間內(nèi)會阻礙性關系的發(fā)展。 究其原因：身體意象是個體基于自身觀察和他人反應， 對自身身體結構和機體功能狀態(tài)的自我評價和主觀感知，身體意象水平越高，說明其對外形和功能越滿意，當外形或功能發(fā)生改變時，身體意象也發(fā)生改變[13]。 乳房是女性的第二特征，因疾病和治療導致的乳房缺失和性功能的改變， 使大多數(shù)患者以為失去了女性的標志，擔心個人魅力降低，而不肯直視自己的身體，難以接受自己的軀體形象改變，這使得乳腺癌術后患者存在較高的身體意象困擾；同時，患者擔心配偶嫌棄自己，極易產(chǎn)生內(nèi)疚、自卑的心理，在性方面表現(xiàn)為性欲下降、性快感及性交困難，從而影響夫妻性關系的和諧，進而由于性生活的隱私性，患者對于夫妻之間的性關系難以啟齒，更容易引起護理人員的忽視，致使性功能問題得不到有效解決，極易引發(fā)性生活障礙。

3.2 乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的影響因素

3.2.1 家庭人均月收入（元） 本研究結果顯示，家庭人均月收入是乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=0.197，P＜0.001），即家庭人均收入越高，病人的身體意象及性調(diào)節(jié)狀況越好， 這與Chang 等[14]的研究結果一致，家庭月收入較高（≥3 000 元）的患者比收入較低（＜3 000 元）的患者報告了更好的身體意象及性調(diào)節(jié)。究其原因，高額的治療費用給低收入家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔， 這使得患者的自我概念發(fā)生了嚴重變化，甚至阻礙了患者正常的社交。 相反，高收入家庭的患者可以通過乳房重建、佩戴高質量的義乳、假發(fā)以及定期接受美容服務等方式來改善自己的外表，但低收入家庭由于經(jīng)濟壓力，一方面對于上述健康服務難以獲取，另一方面因為擔心治療費用以及在選擇治療方式時猶豫不決而錯過了接受治療的最佳時機。

3.2.2 手術方式 本研究結果顯示， 手術方式是乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=-0.087，P=0.016）， 即采取全乳房切除術的患者其身體意象及性調(diào)節(jié)水平低于保乳術患者， 心理困擾更多，這與趙茹等[15]的研究結果一致。 究其原因，傳統(tǒng)的全乳房切除術導致患者的身體完整性、 機體的生理功能、性功能嚴重受損；其次，手術治療使患者失去女性特征，失去性吸引力，一方面擔心配偶厭惡，導致夫妻之間感情不和，婚姻關系不穩(wěn)定；另一方面，擔心周圍人歧視、貶低自己，產(chǎn)生強烈的產(chǎn)生強烈的病恥感，自尊心降低，難以重建生活的信心。

3.2.3 認知 本研究結果顯示， 認知是乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=-0.048，P=0.007）， 疾病感知對身體意象及性調(diào)節(jié)具有負向預測作用（r=-0.352，P＜0.01），表明乳腺癌術后患者的疾病認識程度越高，對疾病結局的認識越消極、對治療能控制疾病的認識越消極、 所遭受的癥狀程度越嚴重、疾病造成的情緒影響越大、對疾病的關注度越低，身體意象及性調(diào)節(jié)狀況越差。究其原因，可能是隨著治療時間的延長，患者接受到很多關于癌癥的負面影響， 這使得患者不能正確的看待患病后的自己，這個過程會加重他們焦慮和抑郁的負性情緒，表現(xiàn)出敏感、內(nèi)疚、自卑、多疑等，進而形成身體意象困擾。另一方面，患者負性疾病感知得分越高，焦慮、抑郁就越嚴重， 這些負性情緒會伴隨著不準確的身體感知，并增加患者對疾病的擔憂。 有研究[16]指出，與身體癥狀相關的焦慮會成為癥狀體驗的一部分，從而成為疾病感知的一部分，或者更消極的疾病感知引發(fā)更大的不耐受或痛苦的報告，即身體癥狀越嚴重的人，對疾病的看法越消極，認為疾病帶來的后果越嚴重。

3.2.4 應對方式 本研究結果顯示， 屈服型應對方式是乳腺癌術后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=-0.117，P=0.021），說明屈服作為消極的應對方式，對身體意象及性調(diào)節(jié)有負向預測作用。 研究[17]表明，采取越積極的應對方式，患者對身體意象及性調(diào)節(jié)越滿意， 而消極的應對方式會加重個體的應激反應，不利于患者的身心健康。屈服作為消極的應對方式，會加重患者的負性情緒，使其對出現(xiàn)的應激事件開始淡漠，不利于疾病的恢復和治療。究其原因，患者在面對疾病等重大應激事件時，缺乏對疾病治愈的希望以及與生活斗爭的意志， 對死亡充滿恐懼，從而采取屈服的應對方式來面對疾病[18]。