高興蓮，余文靜，肖瑤，胡娟娟，趙詩雨，楊英

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 手術室，湖北 武漢430022）

壓力性損傷是指皮膚和/或皮下軟組織持續(xù)受壓導致的局部損傷，通常位于骨突處，或者涉及醫(yī)療器械或其他器械[1]。 壓力性損傷是國際公認的患者安全問題[2]，各國報告的發(fā)病率各不相同，但以重癥監(jiān)護病房和手術室的發(fā)病率較高[3]。 據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 美國外科手術患者圍術期壓力性損傷的發(fā)生率為8.5%，其中危重患者為10.7%[4]，瑞典、荷蘭也有研究顯示其手術患者圍術期壓力性損傷的發(fā)生率分別為14.3%和21.2%[5-6]。 在我國，手術患者是院內壓力性損傷發(fā)生的高危人群，其壓瘡發(fā)生率可達7.62%[7]。目前關于壓力性損傷預防及管理的循證證據(jù)和指南較多， 但缺乏針對圍術期壓力性損傷預防評估及管理的規(guī)范。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻質量評價、證據(jù)提取、證據(jù)分級，形成圍術期壓力性損傷預防及管理的規(guī)范流程， 為臨床醫(yī)護人員提供借鑒。

1 方法

1.1 確定問題 利用JBI 的問題開發(fā)工具確立結構化的PIPOST 問題[8]，即P(population)目標人群：年齡≥18 歲的手術患者；I(intervention)干預方法：圍術期壓力性損傷的評估、預防、管理等；P(professional)應用證據(jù)的專業(yè)人員：手術室護理人員、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生；O(outcome)結局：手術患者壓力性損傷的發(fā)生率降低，術中壓力性損傷評估、預防流程建立，手術室醫(yī)務人員對預防圍術期壓力性損傷的認知和依從性提高；S(setting)證據(jù)應用場所：手術室；T(type of evidence)證據(jù)類型：指南、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床決策、推薦實踐等。1.2 檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型[9]，自上而下檢索有關手術患者壓力性損傷預防及管理的相關證據(jù)。 檢索的數(shù)據(jù)庫為：Cochrane Library、PubMed、Up To Date、BMJ Best Practice、 澳大利亞Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫 （Joanna Briggs Institute EBP Database，JBI）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以及英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略護理學會網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、圍手術注冊護士協(xié)會指南庫（The Association of perioperative Registered Nurses，AORN）、美國醫(yī)療保健研究與質量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美國傷口造口失禁護士協(xié)會（Wound，Ostomy，and Continence Nurses Society，WOCN）、美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、 中國指南網(wǎng)。 英文檢索主題詞為：“Pressure sore*/Pressure Ulcer*/Bedsore*/Bed Sore*/Decubitus Ulcer*/Pressure injury/Pressure injuries/Pressure damage” “Perioperative period*/Intraoperative Period*/Operative Time/Surgical period*/surgery period*/Postoperative Period*/Anesthesia Recovery Period*/Preoperative Period*”和“nurs*/preven*/intervention/management”； 中文檢索詞為：“壓力性損傷/壓瘡/褥瘡”,“手術/術中/圍手術期”和“護理/預防/防止/管理”。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建立日期至2019 年10 月30 日。 文獻納入標準：研究對象為年齡≥18 歲的手術患者；研究內容涉及到手術相關壓力性損傷的評估、預防及管理；研究結局指標包含皮膚壓力性損傷及壓傷導致的其他并發(fā)癥；研究類型為指南（近10 年）、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐等；研究語種為中文或英文。 文獻的排除標準：局麻的手術患者；文獻類型為綜述、計劃書、草案、報告書或會議摘要；文獻質量評價不通過以及無法獲取全文的研究。 檢索策略以PubMed 為例，如圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻質量評價 指南的文獻質量評價工具為《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[10]。 該評價工具由英國2012 年更新發(fā)布，包括6 個評價領域，23 個條目及2 個整體評價條目。每個條目的分值均為1～7 分， 各條目分數(shù)相加的總和即為該領域得分。 給出相應得分后，需計算該領域可能的最高分數(shù)百分比，計算公式為（實際分值-最低可能分值）/（最高可能分值-最低可能分值）×100%， 最后結合該指南各領域標準化得分情況給出指南的推薦等級。 臨床決策、最佳實踐的質量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻， 根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。 系統(tǒng)評價、 隨機對照試驗、類試驗、隊列研究、專家共識/意見、病例對照研究等采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準（2016）進行評價[11]，根據(jù)不同評價工具的各個條目，分別給予“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判定。1.4 證據(jù)分級與推薦級別 本研究按照澳大利亞JBI 循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)[12]，依據(jù)證據(jù)來源的研究設計的類型，將證據(jù)劃分為Level1～5 共5 個等級,并根據(jù)JBI 證據(jù)的推薦級別標準，將推薦等級分為A 級推薦與B 級推薦。 對來源于指南的證據(jù)，追溯其原始文獻并進行證據(jù)的等級和強度的劃分推薦。 對從JBI 數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結及從最佳實踐信息冊中提取的證據(jù)，直接引用其推薦級別和強度。1.5 文獻質量評價過程 本研究納入的文獻質量評價過程由2 名接受過復旦大學護理學院循證培訓的研究人員獨立完成， 若評判的結果出現(xiàn)明顯的分歧時，先進行協(xié)商，不能達成一致時請本院循證護理小組進行裁決。當不同來源的證據(jù)結論發(fā)生沖突時，遵循循證證據(jù)、高質量證據(jù)、最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先原則。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究共檢索到文獻1 314篇， 通過Note Express 軟件去除重復文獻后獲得文獻1 120 篇，再通過閱讀文題、摘要進行初篩，排除與研究主題不符的文獻678 篇、 研究對象不符的文獻123 篇以及與護理無關的文獻241 篇， 初篩后獲得文獻78 篇。 并對以上文獻深入閱讀全文進行復篩，排除質量評價不合格、文獻類型不符、無法獲取全文以及已更新的舊版文獻，共計71 篇，最終納入文獻7 篇，其中指南5 篇[13-17]、Meta 分析1 篇[18]、證據(jù)總結1 篇[19]。 納入研究的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入5 篇指南，按照AGREE Ⅱ的標準進行評價，結果顯示：4 篇為推薦，1 篇為推薦修后使用，表明指南的整體質量較好，見表2。

表2 指南各維度標準化百分比及2 項綜合評價結果

2.2.2 Meta 分析的質量評價結果 本研究納入PubMed 數(shù)據(jù)庫中檢索到的Meta 分析1 篇， 按照澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價的真實性評價原則進行評價。 結果顯示：除條目4“檢索的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”和條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”的評價結果為“否”外，其余條目的評價結果均為“是”，文獻質量較高。

2.2.3 證據(jù)總結的質量評價 本研究納入的1 篇證據(jù)總結來源于JBI 數(shù)據(jù)庫。 追溯該證據(jù)總結的原始文獻，得到1 篇指南[14]、2 篇系統(tǒng)評價[20-21]和1 篇前瞻性類實驗研究[22]。 其中該指南與本研究中納入的指南文獻重復，其它文獻質量評價結果均為A 級。

2.3 證據(jù)匯總 從最終納入的文獻中總結提取出25 條證據(jù)，根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版），對納入的證據(jù)進行等級劃分。對來源于指南的證據(jù)，追溯其參考的原始文獻進行證據(jù)的等級劃分。 由于本研究中納入的證據(jù)總結來源于JBI 數(shù)據(jù)庫， 因此直接引用其原文中對應的證據(jù)級別和推薦強度。 根據(jù)證據(jù)內容的相關性進行匯總后獲得證據(jù)18 條，最后由臨床審查小組根據(jù)FAME 評價表對每條證據(jù)FAME 屬性（可行性、適宜性、臨床意義與有效性）進行評價[23]。其中1 條證據(jù)內容為“為足跟解除負荷時，將膝部擺放于輕度屈曲位”，經(jīng)專家組討論此條證據(jù)內容主要與預防靜脈血栓栓塞癥相關， 與預防壓力性損傷的相關性不高，予以刪除。 最終納入17 條證據(jù)，見表3。

表3 手術患者圍術期壓力性損傷預防及管理最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 風險評估 第1 和第2 條證據(jù)指出圍術期壓力性損傷預防及管理的風險評估須符合結構化，從術前患者存在的癥狀與體征，術中病情動態(tài)變化，到術后受壓皮膚結果進行全面評估（證據(jù)強度Level 5，A 級推薦）， 同時要考慮手術患者的特殊風險（證據(jù)強度Level 2a，A 級推薦）。 如： 與手術相關的手術持續(xù)時間、受壓部位，術中出血、低血壓、低灌注頻次，低體溫（＜36℃）等。證據(jù)強調要有風險評估，但目前對于圍術期壓力性風險評估表的選擇尚存在爭議，國際有門羅、Waterlow 等手術患者風險評估量， 但未見大樣本的報道，國內各家醫(yī)院采用自己研制的手術患者風險評估表，不夠統(tǒng)一，有待進一步規(guī)范統(tǒng)一評估標準。

3.2 支撐面 第3—第6 條證據(jù)圍繞壓力性損傷患者受壓部位“支撐面”進行闡述。支撐面的干預貫術前、術中、術后。 （1）術前均應將患者置于高規(guī)格的記憶性或壓力可交替變化的支撐面上（Level 5c，B 級推薦），可實現(xiàn)壓力再分配（Level 1a，B 級推薦）；（2）所有正在接受手術的成年患者，均要使用減壓接觸面（Level 1a，A 級推薦）如高規(guī)格反應性泡沫床墊，或者高規(guī)格的記憶性或壓力可交替變化的支撐面上（Level 5c，B 級推薦），提供壓力再分配的接觸面，實現(xiàn)壓力重新分布，從而避免損傷。與外科手術相關的壓瘡患者，手術期間的使用應更加謹慎（Level 1b，B 級推薦）；（3）術后也應采取相應措施將壓力重新分布（Level 2d，B 級推薦），置于高規(guī)格的記憶性或壓力可交替變化的支撐面上（Level 5c，B 級推薦）， 高風險患者術后常規(guī)應用壓力再分配表面（Level 1b，B 級推薦）。

3.3 預防措施 第7—第14 共8 條證據(jù)總結了圍術期患者壓力性損傷的預防措施：（1）手術體位選擇與安置方法以患者舒適、安全、便于手術為原則，可使用體位支撐用具協(xié)助， 減少壓力性損傷發(fā)生風險（Level 5，A 級推薦）； （2）對體位受壓部位采用相應的干預措施， 實現(xiàn)壓力重新分布（Level 2d，B 級推薦），降低壓力性損傷發(fā)生率；俯臥位應高度關注其面部、會陰部等身體受壓點壓力變化，使用增加支撐面材料進行局部減壓（Level 1c，A 級推薦）；平臥位時，使用懸浮足體位支撐墊，避免足部跟腱、足尖等受壓損傷（Level 1c，A 級推薦）；骨突出部位使用預防性敷料（Level 3e，A 級推薦）；（3）避免發(fā)生器械性壓力性損傷手術實施過程中， 確?；颊咦愀c手術臺之間距離（Level 2d，A 級推薦）；身體部位與醫(yī)療設備之間實施保護性隔離（Level 5b，A 級推薦）；（4）針對糖尿病手術患者，血糖值術前應由手術醫(yī)生控制在手術安全范圍，術中由麻醉醫(yī)生進行動態(tài)監(jiān)測，優(yōu)化措施控制患者圍術期血糖（Level 2d，B 級推薦）。

3.4 記錄 第15 條證據(jù)是對患者手術體位和受壓部位的記錄（Level 5c，A 級推薦），可通過手術體位記錄， 術后應及時對體位常規(guī)的受壓點采取的減壓措施，并定期觀察受壓部位，預防發(fā)生術后患者再度損傷或損傷加重現(xiàn)象發(fā)生。

3.5 教育培訓 第16 條證據(jù)是衛(wèi)生專業(yè)人員應接受有關術中壓力性損傷的預防、 評估和管理的教育（Level 5，B 級推薦），專業(yè)人員必須熟練掌握圍術期患者壓力性損傷高風險因素評估方法， 熟悉不同手術體位患者受壓部位、壓力性損傷的干預措施，通過管理人員組織教育培訓， 增長專業(yè)人員對患者術中壓力性損傷認知，熟悉預防壓力性損傷的操作技能，實現(xiàn)術中壓力性損傷干預效果良好的結局。

3.6 健康教育 第17 條證據(jù)建議患者和家屬參與制定個體化的壓力性損傷預防計劃（Level 5，B 級推薦），圍術期患者壓力性損傷涉及患者安全，通過術前訪視與溝通， 鼓勵患者及家屬了解壓力性損傷術前、術后預防方法和措施，并能積極主動參與個性化預防解決方案， 有利于圍術期患者發(fā)生壓力性損傷后的更早向康復方向發(fā)展。

4 結論

本研究總結了目前國內外關于圍術期壓力性損傷的評估、預防和管理的相關證據(jù)，歸納得出17 條證據(jù)，包括風險評估、支撐面、預防措施、記錄、教育培訓和健康教育6 個方面。 在前期文獻檢索階段，檢索到的二次研究包括5 篇指南、1 篇Meta 分析及1 篇證據(jù)總結，文獻總體質量較高，因此，在納入文獻時只選擇系統(tǒng)評價及以上水平的文獻。 目前國內外關于預防壓力性損傷的研究越來越多，多為都是護理人員的經(jīng)驗總結，重復較多，也缺乏嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)支持[24]，且僅有少數(shù)內容與手術患者相關，手術室缺乏系統(tǒng)的壓力性損傷的預防及管理流程，使得手術室護理人員在預防壓力性損傷時沒有可供參照的?？苹改希狙芯恐荚趯κ中g患者壓力性損傷的預防構建并制訂規(guī)范的流程，為手術患者提供更優(yōu)質高效的護理服務。 壓力性損傷的發(fā)生率是醫(yī)院護理質量敏感指標，不僅影響患者的健康狀況及生活質量，同時也極大地消耗了醫(yī)療資源[25]。 本研究后續(xù)工作在證據(jù)總結的基礎上進行證據(jù)的應用，同時完善手術室相關流程制度的建立。