羅朝松 曾東 嚴超 譚虎成 胡愛心 陳劍鋒

髕骨是人體最大的籽骨，其作用不僅在于維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性和增強股四頭肌力量，而且也是伸膝裝置的重要部分，發(fā)生骨折的概率大約占全身骨折的1.65%［1］。髕骨下極是無關節(jié)軟骨覆蓋的髕骨下端部分，其長度約占髕骨的1/4，功能在于傳遞股四頭肌收縮力，完成伸膝動作。

髕骨下極骨折是特殊類型的髕骨骨折，屬于關節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的5%［2］，絕大多數為粉碎性骨折。由于髕骨下極在膝關節(jié)伸膝力傳導中起到十分重要的作用，故大多數骨折需手術治療，手術目的在于恢復伸膝裝置的解剖完整性，堅強牢固的內固定，可早期功能鍛煉，最大程度恢復膝關節(jié)功能［3］。

目前治療手術方式很多，包括張力帶固定、髕骨爪內固定、鋼絲、鋼纜內固定、帶線錨釘固定及髕骨下極切除等手術方式［4］。上述各種手術方式各有優(yōu)缺點。Kim等［5］對18例髕骨下極骨折采用垂直鋼絲固定，取得了滿意的手術效果。該手術方式具有手術操作簡單，有較大的固定強度，支具保護下早期功能鍛煉的優(yōu)點。但是該手術方式也存在不能早期負重和完全屈伸鍛煉的缺點，術后鋼絲斷裂及切割骨隧道等并發(fā)癥。因此我們在既往垂直鋼絲技術上進行改良，四道鋼絲縱行固定骨折端，髕骨下極增加微型鋼板，增加內固定與髕骨下極的接觸面積，增加其牢固性，減少鋼絲切割隧道。

我院自2016 年1 月至2018 年1 月采用垂直鋼絲結合微型鋼板治療13 例髕骨下極骨折（AO/OTA 34-A1）病人，本研究旨在探討該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①影像學明確診斷為髕骨下極骨折（AO/OTA 34-A1）；②年齡＞18 歲；③閉合性新鮮骨折（骨折至手術時間＜3周）；④既往無髕骨骨折病史；⑤病人知情同意，全程配合治療、臨床數據獲取完整。

排除標準：①臨床資料不全；②此次有多部位骨折；③既往合并有重度骨關節(jié)炎或膝關節(jié)周圍手術史；④既往合并有影響骨折愈合及精神疾病，如代謝性疾病、阿爾茨海默癥。

二、一般資料

本研究共納入13例病人，其中男6例，女7例；平均年齡為45.6 歲（20～65 歲），受傷至手術時間平均為3.2 d（2～5 d）。左膝8例，右膝5例。受傷原因：車禍傷8例，摔傷5例。合并內科疾?。禾悄虿? 例，心血管系統(tǒng)疾病4 例，慢性阻塞性肺疾病2例。

三、手術方法

所有病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果滿意后均采用平臥位，病人綁充氣止血帶，患肢常規(guī)消毒鋪巾，下肢抬高屈血，充氣止血帶至60 kPa。取髕前正中縱切口，切開后直接暴露髕骨下極骨折斷端，翻開斷端邊緣內卷的骨膜組織，清理骨折斷端血凝塊及關節(jié)腔內積血，探查可見髕骨下極為粉碎性骨折。以克氏針于近骨折端邊緣向上鉆骨隧道，逆行穿入4根鋼絲，以7孔2.0 mm系列微型鋼板塑形后經髕腱后方插入髕骨下極遠端，緊貼髕骨邊緣，兩側鋼絲分別穿過接骨板孔，中間2 根鋼絲自后向前繞過接骨板，復位骨折端，4 根鋼絲依次收緊打結加壓，“C”型臂X 線機透視見骨折復位固定滿意，全幅度（約130°左右）被動屈伸膝關節(jié)時骨折端穩(wěn)定。止血、生理鹽水沖洗傷口，皮下髕前放置負壓引流管一根，逐層縫合傷口。清點器械無誤后，無菌敷料包扎傷口，松止血帶，安返病房。

四、術后處理

術后待麻醉完全恢復后鼓勵病人行踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第一天低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，預防下肢深靜脈血栓形成。術后48 h 內拔出傷口引流管，常規(guī)靜滴帕瑞昔布40 mg/d止痛治療。術后3 d開始直腿抬高鍛煉，術后1 周開始被動屈曲鍛煉，且屈曲角度不超過30°，逐漸增加鍛煉角度，術后1個月屈曲角度達90°左右，術后6 周開始部分負重鍛煉，術后3 個月避免劇烈活動。術后6 周、3 個月、6 個月、1 年及末次隨訪時拍患膝X 線片評估骨折愈合情況，評估病人術后膝關節(jié)活動度，記錄手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用Bostman髕骨骨折功能評分［6］評價術后膝關節(jié)功能，具體評價標準為：優(yōu)，28～30分；良，20～27分；差，＜20分。

結 果

所有病人傷口均甲級愈合，術后復查X線片見骨折復位滿意，內固定位置滿意。13例病人均得到隨訪，病人平均隨訪時間為13.4 個月（12～15 個月），術后6 周、3 個月、6 個月、1 年的膝關節(jié)活動度分別為95°～105°、119°～126°、122°～130°、124°～133°。末次隨訪時Bostman 評分為（28.20±1.98）分（24～30分），優(yōu)10例，良3例，優(yōu)良率為100%。術后3個月復查X 線片提示髕骨下極骨性愈合。隨訪中未發(fā)生內固定失敗、鋼絲切割骨隧道、骨折不愈合或延遲愈合及對周圍軟組織刺激等手術并發(fā)癥。典型病例見圖1。

討 論

由于髕骨下極無關節(jié)軟骨覆蓋，不參與髕股關節(jié)，卻是髕腱附著點，在傳遞股四頭肌收縮力至脛骨結節(jié)、完成伸膝動作方面起重要作用。髕骨下極骨折手術治療有一定難度，手術方式多種多樣，有髕骨下極切除術、張力帶鋼絲固定、錨釘固定、中空螺釘“8”字鋼絲固定、鈦纜、籃狀鋼板、記憶合金聚髕器、獨立垂直鋼絲固定等，上述手術方式存在各自優(yōu)缺點。因為該處骨折骨折塊較小且多為粉碎骨折，張力帶固定、髕骨爪內固定、鋼絲、鋼纜內固定存在較大塊骨折固定效果滿意，較小塊骨折固定效果較差的缺點，不能達到堅強固定，從而不能早期功能鍛煉，恢復髕骨生物力學；籃網鋼板、鈦網內固定、帶線錨釘固定則存在耗材難以獲取、價格昂貴的缺點。髕骨下極切除大多影響髕骨關節(jié)，易導致創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎，目前臨床上很少用該手術方式［7-8］。且髕骨下極切除后髕腱與骨折端縫合導致髕骨的下移，打破了髕股關節(jié)面的恒定壓強，改變髕股關節(jié)面對合關系，載荷紊亂，易發(fā)生“錯格現象”，而且骨-腱愈合時間較骨愈合長［9］。

文獻報道垂直鋼絲技術是治療髕骨下極骨折的一種有效方法，但是早期功能鍛煉或突然暴力原因也會導致內固定失?。?0］。Patel 等［11］通過生物力學實驗研究證明膝關節(jié)完全伸直時股四頭肌承受的力量為316 N，而垂直鋼絲技術在尸體上能承受最大的力量為216 N，通過環(huán)形加壓固定能加重內固定承受的極限力量大于250 N，其中大多數接近300 N。因此，為達到早期功能鍛煉，垂直鋼絲技術并不是一種理想的手術方式。另外Song等［12］發(fā)現，在50歲以上的病人，垂直鋼絲固定無法達到堅強固定，在垂直鋼絲基礎上增加環(huán)形固定，能有效增加內固定的最大負荷。

為了解決垂直鋼絲所承受力量較小的弱點，本研究是對垂直鋼絲技術進行改進，將髕骨下極增加微型接骨板，增加內固定物與髕骨下極接觸面積；在鎖緊鋼絲時，既增加對髕骨下極的壓力，也增加髕骨下極固定的穩(wěn)定性，結合微型鋼板固定使每股鋼絲負荷分布更加均勻，減少鋼絲切割骨隧道導致內固定失敗。與此同時垂直鋼絲結合微型鋼板將伸膝動作髕骨的張力轉化對骨折處的壓力，可以避免單根鋼絲受力面積小，易切割骨隧道，導致內固定失敗，從而達到堅強固定，便于早期功能鍛煉。

圖1 男，48歲，摔傷致右膝關節(jié)疼痛伴活動受限4 h，診斷為右髕骨下極骨折 a、b：右膝關節(jié)正側位X線片示右髕骨下極骨折；c、d：術后3 d復查右膝關節(jié)正側位X線片示右髕骨下極骨折內固定位置滿意，骨折復位良好

本研究中病人從術后第一天開始被動屈膝鍛煉，術后6周隨訪膝關節(jié)活動范圍幾乎接近正常，且末次隨訪Bostman 評分優(yōu)良率達100%，整個隨訪過程，沒有出現內固定失敗或者對周圍軟組織激惹，所有病人均骨性愈合。鋼絲技術結合微型接骨板治療髕骨下極骨折，雖然取得了滿意的早期臨床療效，但需要注意術中操作：①術中4 根鋼絲盡可能將髕骨均分成4 等分，這樣有利于分散應力；②術中注意保護髕前筋膜，可保證髕骨下極成為一塊整體輔助復位；③髕腱若有撕裂，應給予縫合；④鋼絲打結前需復位，對稱的兩個鋼絲同時收緊打結加壓，結尾埋入深層軟組織，避免結尾對皮膚刺激。

綜上所述，該方法可以堅強固定髕骨下極骨折，特別適宜于粉碎性、骨折塊較小的髕骨下極骨折，術中操作簡單，術后可早期功能鍛煉，獲得良好的膝關節(jié)功能。但本研究屬于小樣本回顧性分析，無對照組，缺乏生物力學實驗，隨訪時間較短，無法評估遠期療效并發(fā)癥出現情況。