趙文斌 凃峰 張麟 呂龍 王皓 張晨

腘窩囊狀在臨床中較為常見，傳統(tǒng)治療方法多為開放手術(shù)切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，復發(fā)率高。而成人的腘窩囊腫通常不是獨立存在的病理改變，經(jīng)常和諸如半月板撕裂、骨性關(guān)節(jié)炎等前方關(guān)節(jié)病理改變有關(guān)［1］。開放手術(shù)復發(fā)率高的重要原因就是前方關(guān)節(jié)病變引起的關(guān)節(jié)液單向流動機制沒有去除，而且開放的創(chuàng)面也不可避免［2］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫越來越流行，在切除囊腫同時，處理關(guān)節(jié)前方的相關(guān)病變。切除交通活瓣以及囊壁，減少復發(fā)，也使得膝關(guān)節(jié)本身的關(guān)節(jié)內(nèi)問題得到了處理。目前主流方法是雙后內(nèi)入路鏡下囊腫切除。隨著關(guān)節(jié)鏡下切除囊腫的開展，我們發(fā)現(xiàn)囊腫并非只有經(jīng)典的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)囊腫，也存在包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外側(cè)囊腫，還有完全位于腘窩外側(cè)的囊腫，這些都是與關(guān)節(jié)腔相通的滑膜囊腫。大多數(shù)囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)，神經(jīng)血管有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護，關(guān)節(jié)鏡下切除是很安全的方式。也有囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)，外側(cè)部分的囊壁緊貼神經(jīng)血管束，在關(guān)節(jié)鏡下切除囊壁時就有一定危險性。還有個別囊腫完全位于腘窩神經(jīng)血管束的外側(cè)，目前的雙后內(nèi)入路需要繞過血管神經(jīng)束才可以到達囊腫，不適合該手術(shù)入路的鏡下切除手術(shù)。

2018 年6 月至2019 年6 月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路，切除單向活瓣以及囊腫的方法治療腘窩囊腫，并總結(jié)腘窩囊腫的位置對手術(shù)的影響。依據(jù)囊腫的位置，來制定相應的手術(shù)方案，觀察手術(shù)臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：腘窩部位囊腫，病人因外觀問題行手術(shù)治療（病人在意外觀時尤為適合關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)切除囊腫）或合并半月板撕裂等需要關(guān)節(jié)鏡治療時同時行腘窩囊腫切除。

排除標準：腘窩部位血管瘤、實性腫物等不適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病例。

二、一般資料

本組27 例病人，其中男12 例，女15 例，年齡為（34.8±12）歲（18～65歲）；單純腘窩囊腫5例，合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變22例（半月板撕裂6例、半月板撕裂+軟骨損傷11例、骨性關(guān)節(jié)炎5例）。

三、囊腫分型

本文將囊腫根據(jù)位置不同分為三型（圖1）。A型是最常見的類型，臨床中可以使用目前較為主流的關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除交通活瓣以及囊壁本身，神經(jīng)血管束位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)，手術(shù)視野有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護，不會輕易損傷神經(jīng)血管束。B 型臨床相對少見，囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)，且外側(cè)部分緊貼著神經(jīng)血管束。切除囊腫的外側(cè)囊壁有損傷血管神經(jīng)的風險，因此建議保留外側(cè)囊壁，行交通活瓣切除+有限囊壁切除的手術(shù)。C型臨床更為罕見，此型囊腫位于腘窩神經(jīng)血管束的外側(cè)，不適合雙后內(nèi)入路切除，一般選擇開放手術(shù)切除。

本研究中A 型囊腫22 例，B 型囊腫4 例，C 型囊腫1例。術(shù)前通過體檢以及MRI檢查明確囊腫診斷以及位置，并制定相應手術(shù)方案。

四、手術(shù)方法

圖1 腘窩囊腫位置分型 a：A型，囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)；b：B型，囊腫包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)；c：C型，位于腘窩神經(jīng)血管束的外側(cè)

關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除腘窩囊狀手術(shù)方法：麻醉方式選擇腰麻或者全麻，病人取仰臥位，足部超出床尾端，術(shù)者站立在床尾部操作。常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶充血，將患肢垂于手術(shù)床外側(cè)，建立膝關(guān)節(jié)高位前外側(cè)入路，盡力緊貼髕腱，便于關(guān)節(jié)鏡到達股骨內(nèi)髁后方。首先進行膝關(guān)節(jié)全方位探查，建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，根據(jù)探查情況以及患者年齡等因素綜合考慮，行半月板縫合術(shù)、半月板成形術(shù)、微骨折術(shù)、軟骨成形術(shù)等術(shù)式處理關(guān)節(jié)前方病變。若探查未發(fā)現(xiàn)需要處理的關(guān)節(jié)前方病變，則可不建立前內(nèi)側(cè)入路。刨刀清理股骨內(nèi)髁、前交叉韌帶內(nèi)側(cè)和后交叉韌帶下方形成的間隙，部分病人髁間窩狹窄時可以做髁間窩成形，通過高位前外側(cè)入路將關(guān)節(jié)鏡通過該間隙伸到股骨內(nèi)髁后方。變換體位為髖關(guān)節(jié)“4”字征位置。通過手指體外按壓關(guān)節(jié)囊以及觀察關(guān)節(jié)鏡光束的方法，建立后內(nèi)上入路（此步驟只切開皮膚，使用直血管鉗鈍性建立入路，避免損傷隱神經(jīng)）。插入刨削刀，沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)切除部分關(guān)節(jié)囊反折，部分患者此時可以觀察到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)。3.0 mm克氏針作為交換棒，由后內(nèi)上入路插入到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)后方，將關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路轉(zhuǎn)為后內(nèi)上入路，在距離后內(nèi)上入路遠端3 cm 左右位置建立后內(nèi)下入路，同樣只切開皮膚，直血管鉗鈍性建立入路，插入刨削刀近一步顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，并沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)向下刨削，顯露半膜肌，將關(guān)節(jié)鏡沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的間隙插入，即可觀察到囊腫囊壁以及黃色囊液。此時見黃色的關(guān)節(jié)液以及囊腫囊壁。使用刨刀小心切除四周囊壁。A 型囊腫時，可以切除全部囊壁；B型囊腫時，建議保留緊貼神經(jīng)血管束的外側(cè)囊壁。關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡沖洗液，吸引器將關(guān)節(jié)內(nèi)液體盡量吸干，不放置引流管，縫合傷口。將棉墊折疊后放置在囊腫部位，協(xié)助加壓包扎傷口（手術(shù)過程部分見圖2～4）。C型囊腫的開放手術(shù)見圖5。

五、術(shù)后處理

病人術(shù)后靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50 mg（每日1 次）或口服洛索洛芬鈉片（60 mg，每日3 次）鎮(zhèn)痛，隔日換藥（術(shù)后一周內(nèi)換藥時彈力繃帶加壓包扎）。單純腘囊部囊腫時囑病人可以早期下床負重；術(shù)后每日直腿抬高訓練兩次，一次30～50個；踝泵運動每日兩次，一次30～50個；術(shù)后關(guān)節(jié)活動度不受限制。囊腫合并半月板撕裂行縫合手術(shù)時，建議病人佩帶膝關(guān)節(jié)卡盤支具下床（20°內(nèi)）；每日直腿抬高訓練兩次，一次30～50個；踝泵運動每日兩次，一次30～50個；術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度逐漸放開，術(shù)后6周屈曲到120°，術(shù)后佩戴卡盤支具3個月。

六、療效評價

采用Rauschning-Lindgren標準評價病人術(shù)后的臨床療效。0 級，膝關(guān)節(jié)無腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)無活動受限；1 級，劇烈運動后有輕微關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，輕微關(guān)節(jié)活動受限＜10°；2 級，正常運動后有中度關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動受限10°～20°；3 級，甚至在休息時也有顯著的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動受限＞20°。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除活瓣以及A型囊腫 a：（左膝）關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，觀察已經(jīng)顯露的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；b：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，顯露觀察腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及半膜肌；c：由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間進入囊腫，觀察囊壁；d：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，刨刀由后內(nèi)下入路進入刨除囊壁

圖3 關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除B型囊腫（活瓣+囊壁） a：（左膝）關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，刨刀由后內(nèi)上入路進入關(guān)節(jié)；b：關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，刨刀由后內(nèi)上入路刨除部分關(guān)節(jié)囊；c：關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)到后內(nèi)上入路，刨出半膜肌后，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間插入，觀察到囊壁以及黃色囊液（左側(cè)為半膜肌，右側(cè)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）；d：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，觀察囊壁情況

圖4 關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合+雙后內(nèi)入路切除B型囊腫（活瓣+有限囊壁） a：（左膝）關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，探及內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂；b：半月板撕裂清創(chuàng)后，全內(nèi)、垂直縫合三針；c：關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，常規(guī)建立后內(nèi)上入路，并切除部分關(guān)節(jié)囊；d：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路（左下方為半膜肌，右上方為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）；e：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間插入，即可到達囊腫內(nèi)部，見囊壁以及黃色囊液；f：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，刨刀由后內(nèi)下入路進入，刨除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)的囊壁（右方為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）

圖5 C型囊腫的開放手術(shù) a：（左膝）腘窩后方倒“L”型切口，探查囊腫位于腘窩神經(jīng)血管束外側(cè)；b：囊壁切除后，探查深部與關(guān)節(jié)腔相通，可見外后髁軟骨

結(jié) 果

27 例病人隨訪（9.0±3.2）個月（6～18 個月）。截至末次隨訪，無囊腫再次復發(fā)，末次隨訪時Rauschning-Lindgren標準為0～1級（表1）。其中1例A型囊腫病人小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退，考慮可能由于建立后內(nèi)上或后內(nèi)下入路時直接尖刀刺入關(guān)節(jié)囊時損傷隱神經(jīng)，后改為直血管鉗鈍性建立入路，再無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 27例病人手術(shù)前后Rauschning-Lindgren標準分級

討 論

腘窩囊腫是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病，1840 年Adams［3］首次報道。到1877年Baker［4］描述了腘窩囊腫與關(guān)節(jié)內(nèi)病變的關(guān)系，提出了腘窩囊腫不是孤立的疾病，常常與前方關(guān)節(jié)病變相關(guān)。目前認為腘窩囊腫形成與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌形成的單向活瓣有關(guān)，關(guān)節(jié)液由前方關(guān)節(jié)流向后方囊腫腔是腘窩囊腫形成的重要機制［5］。腘窩囊腫的相關(guān)病理研究也提示腘窩囊腫的形成與關(guān)節(jié)內(nèi)病變和活瓣機制有關(guān)［5-6］。因此，切除交通活瓣，同時處理關(guān)節(jié)前方病變對治療腘窩囊腫尤為重要。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于只能處理囊腫本身，往往存在較高的復發(fā)率以及更大的創(chuàng)傷［7］，目前有逐漸被關(guān)節(jié)鏡技術(shù)取代趨勢。目前的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，也可以同時切除單向活瓣內(nèi)口以及囊腫本身［8］。有研究報告了切除囊腫內(nèi)的間隔以及囊壁，同時去除活瓣，取得了非常好的臨床療效［9-11］。因此，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫逐漸變?yōu)橹髁鳌Ｄ壳爸饕扇‰p后內(nèi)入路切除腘窩囊腫。

但是，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫囊壁依然存在風險。Kp 等［12］報道關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除術(shù)后2 個月，1例病人出現(xiàn)了腘動脈假性動脈瘤，因此他們建議在切除囊壁時盡量不要刨削囊腫外側(cè)壁，以防損傷腘動脈。Neagoe 等［13］總結(jié)發(fā)現(xiàn)1985 年至2014 年文獻報道了62 例關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)源性嚴重腘血管損傷。時志斌等［14］對比了關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)（切除活瓣）聯(lián)合囊壁切除與關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)的手術(shù)效果，提出了二者治療效果無明顯差別，但前者手術(shù)時間更長，病人術(shù)后小腿腫脹以及疼痛程度更嚴重，手術(shù)難度增加，建議在關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除時應慎用此術(shù)式。因此，關(guān)節(jié)鏡下切除囊壁有一定危險。

我們在開展關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫時，發(fā)現(xiàn)腘窩部位囊腫并非只有Baker［4］描述的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)的囊腫，也存在包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)的囊腫，還存在腘窩神經(jīng)血管束外側(cè)的囊腫。這些囊腫都是與前方關(guān)節(jié)相通的滑膜囊腫，性質(zhì)相似。但是我們開展手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)風險也可能與囊腫的位置有關(guān)。當囊腫為A 型時，我們通過雙后內(nèi)入路切除囊腫，囊腫外側(cè)有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護，基本不會到達神經(jīng)血管束位置，比較安全；當囊腫為B型時，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)、外側(cè)均有囊壁，在切除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外側(cè)部分囊壁時，有可能會涉及到囊壁深面的神經(jīng)血管束，此部分囊壁沒有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護，切除此部分囊壁是有一定風險的；當囊腫為C 型時，雙后內(nèi)入路需要越過神經(jīng)血管束到達囊腫，目前是不適合此入路手術(shù)方式的，需要探尋新的手術(shù)入路方式。有了位置分型之后，當Kp等［12］建議盡量不要刨削囊腫外側(cè)壁時，A 型的囊腫可以切外側(cè)壁，B 型的囊腫就盡量不要去切外側(cè)壁。根據(jù)囊腫的位置分型后可以提醒我們開展手術(shù)時關(guān)注囊腫的位置變化，對指導手術(shù)方案以及防止或降低并發(fā)癥的發(fā)生有一定指導意義。

我們開展關(guān)節(jié)鏡下腘窩部位囊腫的體會：①建立前外側(cè)入路時，位置要高，并緊貼髕腱，利于關(guān)節(jié)鏡到達股骨內(nèi)髁后方；②建立后內(nèi)上入路以及后內(nèi)下入路時，建議只切開皮膚，血管鉗鈍性插入關(guān)節(jié)腔，因為附近有隱神經(jīng)通過；③膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)關(guān)節(jié)囊不需要廣泛切除，只需要在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)作有限切開便可以順利完成手術(shù)（廣泛切除后內(nèi)關(guān)節(jié)囊可以使手術(shù)更順暢、容易，但是遠期是否影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚無定論）。④手術(shù)關(guān)鍵是切除交通活瓣，沒有必要完全切除囊壁，這樣可以節(jié)約手術(shù)時間以及減輕術(shù)后腫脹程度。在后內(nèi)關(guān)節(jié)囊沒有廣泛切除的情況下，我們做的囊壁切除只是切除了視野內(nèi)四周的囊壁，沒有切除囊腫最頂端以及底端的小部分囊壁；而B型囊腫時，同時保留了四周囊壁的外側(cè)囊壁沒有切除。