金國梁，王哲鵬，段樹全，李 霞，王海龍，馬永強，鄭連生

(1.包頭醫(yī)學(xué)院研究生院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化微創(chuàng)中心)

結(jié)直腸癌是在我國臨床上常見的惡性腫瘤之一[1]，且常發(fā)于中老年。目前在腹腔鏡下實施根治性切除術(shù)是治療該疾病的最常用的手段之一，但是隨著患者年齡的增加，手術(shù)創(chuàng)傷對其機體影響也同時加大。率先建立加速康復(fù)外科(ERAS)理念[2]的丹麥外科醫(yī)生Kehlet認(rèn)為，通過各項干預(yù)措施，縮短患者的住院時間，減輕病人術(shù)后的不良感受，由此幫助其盡快恢復(fù)自身機體功能，并對術(shù)后并發(fā)癥施以有效抑制，提高病區(qū)周轉(zhuǎn)率[3-5]。據(jù)目前的研究表明[6-9]，加速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用使患者獲益良多，能降低醫(yī)療費用、節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者的創(chuàng)傷。本文采用隨機對照的研究方法，對2018年6月至2019年6月在我院行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者病例進(jìn)行研究，以此來評價常規(guī)康復(fù)與加速康復(fù)外科在臨床上應(yīng)用的價值與意義。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 此項研究涉及的臨床病例是2018年6月至2019年6月期間接受本院醫(yī)治的結(jié)直腸癌(CRC)病人。這些病人所行術(shù)式皆是腹腔鏡下CRC根治術(shù)。經(jīng)隨機方式，將病人分為對照組(n=31)和觀察組(n=38)。觀察組：男性與女性的例數(shù)分別是20和18，患者年齡為49～75歲，平均年齡為(62.28±8.3)歲；手術(shù)部位分別為左、右半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸及直腸，分別的例數(shù)為1、9、10、19。對照組：男性與女性的例數(shù)分別是16、15，患者年齡為45～75歲，平均年齡為(61.58±9.25)歲；手術(shù)部位分別為左、右半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸及直腸，分別的例數(shù)為1、10、9、11。對比分析兩組研究對象的性別分布、年齡以及手術(shù)部位等基本資料，皆未見明顯區(qū)別(P>0.05)，可展開比較。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，經(jīng)病理確診，且均為第一次確診結(jié)直腸癌；(2)患者身體能耐受手術(shù)治療；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4).術(shù)前未接受放化療治療；(5)患者均同意手術(shù)方案且能配合完成本次研究；(6)手術(shù)均為腹腔鏡方式進(jìn)行。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心肺腎功能疾病，全身營養(yǎng)較差；(2)腸道梗阻、出血的急診手術(shù)；(3)患者腹部有手術(shù)史；(4)未能行根治性切除術(shù)或者一期未能行吻合者；(5)經(jīng)影像學(xué)檢查已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(6)患精神病史及不能配合本次研究。

1.4方法

1.4.1對照組 實施的是常規(guī)康復(fù)外科措施，具體措施為：(1)術(shù)前管理：①術(shù)前常規(guī)健康宣教。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)食流食，術(shù)前1天晚10點開始禁食水，手術(shù)當(dāng)天晨起肥皂水灌腸。③術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素一次，④術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃管。(2)手術(shù)過程：手術(shù)過程中不給予特殊保溫措施，給予患者全麻處理，常規(guī)常溫生理鹽水沖洗腹腔。皮膚縫合方式視腹壁切口情況給予一般間斷縫合或皮內(nèi)縫合。(3)術(shù)后：補液量為2 500～3 000 mL左右，給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，常規(guī)給予患者抗生素3～5 d，常規(guī)留置引流管及尿管，尿管留置時間為2～3 d?；颊吲艢夂蟀纬鑫腹埽缓箝_始進(jìn)流食，后逐漸向正常飲食過渡。

1.4.2觀察組 實施加速康復(fù)外科措施，具體措施為：(1)術(shù)前管理：①術(shù)前健康宣教，告知患者ERAS干預(yù)措施及意義，告知患者應(yīng)該真實反應(yīng)病情，不能隱瞞，并且積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。②術(shù)前腸道：術(shù)前1天常規(guī)飲食，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h服用5 %葡萄糖250 mL后開始禁飲，使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不做灌腸，③加強患者心肺功能的鍛煉(常規(guī)吹氣球、氣道霧化)，④術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素一次，⑤術(shù)前留置胃管、尿管。(2)手術(shù)過程：提高手術(shù)室溫度，給予患者全麻處理加連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)溫鹽水沖洗腹腔，標(biāo)本取出時盡量減少輔助切口的長度。皮膚縫合方式視腹壁切口情況給予一般間斷縫合或皮內(nèi)縫合。(3)術(shù)后：常規(guī)補液量為2 000 mL左右，患者進(jìn)食后逐漸減少補液量；使用止疼泵加NDAIDS類鎮(zhèn)痛藥；預(yù)防性使用抗生素2～3 d；第1 d拔除胃管并少量飲水，無不適后由流食逐漸向正常飲食過渡；持續(xù)肺功能鍛煉，咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。

1.5觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時間與住院指標(biāo)：包括手術(shù)所用時間、住院時長及費用；(2)術(shù)后指標(biāo)：記錄患者術(shù)后留置各項管路以及術(shù)后禁食、排氣的時間；(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)切口感染發(fā)生、術(shù)后腸梗阻、排空障礙、吻合口瘺等；(4)手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者的空腹靜脈血，測定白蛋白、總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間與住院指標(biāo)對比 在手術(shù)時間上，兩組未見明顯區(qū)別(P>0.05)；在術(shù)后住院天數(shù)與住院花費指標(biāo)上，觀察組比對照組皆顯著偏短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及住院情況比較

2.2兩組術(shù)后指標(biāo)對比 在尿管留置時間、術(shù)后禁食時間、胃管留置時間、術(shù)后首次排氣時間、引流管留置時間等術(shù)后指標(biāo)上，觀察組比對照組均明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前各項營養(yǎng)指標(biāo)兩組均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后各項營養(yǎng)指標(biāo)觀察組皆比對照組顯著提高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后第3天營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 在切口感染發(fā)生、術(shù)后腸梗阻、排空障礙、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生的例數(shù)均少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低(χ2=3.971，P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)具有局部復(fù)發(fā)率及死亡率高的特點，其發(fā)病原因尚未完全闡釋清楚，可能與多種因素相關(guān)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前主要的治療方式為腹腔鏡下切除。ERAS理念重點為對圍術(shù)期各項措施加以優(yōu)化，從而削弱對病人生理、心理上的應(yīng)激傷害，由此幫助病人早日恢復(fù)機體功能，使術(shù)后并發(fā)癥顯著受抑，提高病區(qū)周轉(zhuǎn)率。ERAS的優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)可對術(shù)后并發(fā)癥施以有效抑制；(2)削弱了對病人生理、心理的應(yīng)激傷害；(3)對病人盡快康復(fù)起到保障作用；(4)提高病床周轉(zhuǎn)率；(5)降低病人與家屬的住院資金壓力。此項研究還發(fā)現(xiàn)，ERAS 綜合療法的應(yīng)用，能夠幫助病人盡快恢復(fù)胃腸道功能，減少并發(fā)癥，使術(shù)后住院時間大幅減少，降低住院花銷。

在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理方面，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿管的留置，同時留置時間應(yīng)控制為3～4 d，避免引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，諸如尿潴留等，但ERAS認(rèn)為，術(shù)后可不留置尿管，或者留置時間最小化，通過當(dāng)前研究提出[10-11]術(shù)中麻醉后進(jìn)行尿管的留置，術(shù)后早期拔除患者尿管，可以很大程度上減輕患者的躁動感及不適感，而且還減少了泌尿系感染的發(fā)生幾率。

傳統(tǒng)的手術(shù)理念認(rèn)為，在手術(shù)開始前因做好充分的胃腸道準(zhǔn)備。由正常飲食到流食在到禁食、禁水，這個過程需要幾天的時間，手術(shù)開始當(dāng)天還要留置胃管，以免發(fā)生術(shù)中誤吸。ERAS理念認(rèn)為術(shù)前可以不用常規(guī)禁食，術(shù)前2 h飲用一定量的碳水化合物可以減輕患者由禁食帶來的不適感。有研究結(jié)果表明[12-13]手術(shù)前6 h開始禁食、手術(shù)前2 h開始禁水，這樣做誤吸的發(fā)生率不會增加，反而患者在長時間禁食水后會出現(xiàn)饑餓、惡心、煩躁，且術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生的幾率會顯著增加。此項研究中，觀察組對象于術(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)食，待先口服瀉藥再調(diào)整為流食，術(shù)前6～8 h禁食，術(shù)前2 h服用5 %葡萄糖250 mL后禁水，術(shù)后1 d左右拔除胃管，沒有發(fā)生術(shù)中術(shù)后誤吸，反而減輕了患者的術(shù)前饑餓狀態(tài)和緊張感、且沒有發(fā)生術(shù)后胰島素的抵抗等不良反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)，驗證了術(shù)前不常規(guī)禁食的可行性及優(yōu)勢。

ERAS理念提出，術(shù)后鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)十分關(guān)鍵，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠使病人應(yīng)激反應(yīng)減輕，明顯減少直腸癌患者的手術(shù)切口的疼痛，這樣可以減少患者下床活動及進(jìn)食時由疼痛產(chǎn)生的不適感。早期的下床活動和進(jìn)食可以使胃腸道功能快速的恢復(fù)，同時減少了阿片類的止痛藥的使用，可以減輕患者胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。本文中ERAS組的患者術(shù)后均采用患者自控式止疼泵和NDAIDS類止疼藥，鎮(zhèn)痛效果良好，明顯減輕了患者的術(shù)后疼痛及胃腸道反應(yīng)，加快了術(shù)后的胃腸道功能的恢復(fù)。

胃腸道手術(shù)的傳統(tǒng)護(hù)理措施認(rèn)為，術(shù)后進(jìn)食應(yīng)在排氣之后，以防止嘔吐，腹脹等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，從而避免切口及吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，但此時的進(jìn)食時間一般為術(shù)后的3～4 d。在長時間空腹的情況下，胃黏膜會受到一定的損傷，除此之外在手術(shù)創(chuàng)傷及各種刺激下，機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可發(fā)生若干變化[14-15]，這時病人機體呈高代謝水平，此狀態(tài)時病人蛋白質(zhì)分解代謝活性高于合成代謝活性，可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)分解，且創(chuàng)傷越嚴(yán)重蛋白質(zhì)分解代謝率越高，為了保證機體代謝所需的能量，需要大量給予靜脈營養(yǎng)。ERAS理念則提出[16]，術(shù)后胃管的及時拔除，除了對病人胃腸道功能的盡快恢復(fù)有利，還可幫助病人早日下床鍛煉，對胃腸道機能恢復(fù)更具促進(jìn)作用；術(shù)后早期進(jìn)食更符合人體生理功能的需求，有研究表明[17]，排氣、排便不是進(jìn)食的必須指標(biāo)，早期進(jìn)食與吻合口瘺的發(fā)生無關(guān)[18]，術(shù)后早期進(jìn)食可以刺激消化液的分泌，加快了胃腸道的蠕動，腸道的血流量也相應(yīng)的增加了，以此保障了胃腸功能的快速恢復(fù)，同時降低了膽汁淤積等并發(fā)癥的發(fā)生。早期進(jìn)食后減少患者的補液量也可以預(yù)防水腫的發(fā)生，促進(jìn)了創(chuàng)口的愈合。本研究證明了術(shù)后早期的進(jìn)食沒有增加切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率，而且早期進(jìn)食還可明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，避免了營養(yǎng)不良風(fēng)險。所以早期進(jìn)食是安全可行的，不僅促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)，同時也減少了因營養(yǎng)不良和大量補液造成的水腫，促進(jìn)了創(chuàng)口的愈合，減少了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

在結(jié)直腸癌術(shù)后留置引流管主要作用為[19]：(1)引出術(shù)中及術(shù)后殘留在腹腔內(nèi)的體液，防止發(fā)生繼發(fā)性感染；(2)可以及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的發(fā)生并發(fā)癥。但有研究表明，術(shù)后引流管放置，會給患者帶來心理上的負(fù)擔(dān)，而且不恰當(dāng)?shù)姆胖靡鞴芸赡軙鹦g(shù)后的疼痛，增加了手術(shù)切口的感染幾率。ERAS理念認(rèn)為，術(shù)中根據(jù)患者的情況選擇是否留置引流管，不選擇統(tǒng)一留置，即便術(shù)中留置引流管，術(shù)后需根據(jù)患者情況盡快拔除，以此來保障患者盡快自行進(jìn)食，同時有利于患者較快的離床活動。通過對比分析兩組發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后留置管路時間上，相比對照組，觀察組明顯偏少，且使病人身心損傷有所減輕，術(shù)后并發(fā)癥也有所減少，病人與家屬經(jīng)濟壓力下降。

總之，在腹腔鏡CRC根治術(shù)治療中應(yīng)用ERAS理念，除了能夠使圍術(shù)期各類副作用、術(shù)后并發(fā)癥有所減少，還降低了患者的身心損傷，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了患者機體功能的快速恢復(fù)，加快了病區(qū)的床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約了醫(yī)療成本，避免了醫(yī)療資源的浪費，因此ERAS應(yīng)用在結(jié)直腸癌患者中是有效、安全、可行的，值得在臨床上推廣。