楊華文，易鳳瓊，曾彥超，鐘昌艷，熊中雨，朱遵燕

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，重慶400016）

留置尿管在全麻術(shù)后患者中已成為常規(guī)， 研究表明，留置尿管的侵入性操作可致全麻術(shù)后患者訴尿道疼痛或尿路不適，可能引起意識混亂，四肢發(fā)抖等麻醉蘇醒期躁動行為，甚至導致手術(shù)切口開裂，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[1-3]。 尿管留置每增加一天，尿路感染發(fā)生率增加3%～7%[4]。 美國醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee ，HICPAC）建議在任何類型的手術(shù)后，盡早拔除不必要的尿管[5-6]。 但尿管拔除時機及安全性，仍存在較大爭議。美國外科手術(shù)專業(yè)協(xié)會（the Association of Surgical Technologists） 建議早期拔除尿管，將早期拔管定義為術(shù)后24 h 內(nèi)[7]，認為術(shù)后早期拔除尿管不會增加術(shù)后不良反應的發(fā)生率[8]。超早期拔除尿管指術(shù)后立即至術(shù)后2 h 內(nèi)拔除尿管，Sanberg 等[9]、衛(wèi)轉(zhuǎn)等[10]有全麻術(shù)后超早期拔除尿管的文獻報道，但這些研究中病種較為單一，且未能系統(tǒng)地進行追蹤隨訪。 因此，本研究旨在評價全麻術(shù)后患者在麻醉復蘇室超早期拔除尿管的可行性及安全性，為完善全麻術(shù)后患者尿管管理規(guī)范提供參考。

1 研究對象

本研究采用前瞻性隨機對照實驗性研究設(shè)計，經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：20193801 號），納入2019 年3—6 月甲乳外科、肝膽外科、耳鼻咽喉科全麻手術(shù)患者共240 例。納入標準：（1）患者為全麻擇期手術(shù)且麻醉后留置尿管，年齡≥18 歲；（2）術(shù)中出血量≤500 mL，術(shù)中輸液量≤1 500 mL 且未使用利尿劑， 術(shù)中累計新增尿量≤500 mL[7，11-12]；（3）手術(shù)時間≤3 h；（4）ASA I 或II 級，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）患者存在泌尿系統(tǒng)疾病或脊髓損傷、盆腔損傷；（2）留置尿管存在導尿困難或既往有導尿困難史；（3）患有嚴重全身疾病或病情危重患者；（4）患者拒絕在麻醉復蘇室拔除尿管；（5） 術(shù)前有精神心理疾病或認知功能障礙患者。 采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預組和對照組各120 例。其中干預組5 例轉(zhuǎn)入ICU 治療，2 例因心理緊張拒絕拔除尿管； 對照組3 例轉(zhuǎn)入ICU 治療，3 例因資料記錄不全而脫落。 最終干預組113例，對照組114 例。 2 組患者均在麻醉后導尿，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉復蘇室時帶氣管插管且意識尚未恢復。 2組患者年齡、性別、手術(shù)類別、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組資料具有可比性，見表1。

表1 2 組患者一般情況比較

2 方法

2.1 干預組 干預組在麻醉復蘇室實行超早期拔管方案， 麻醉蘇醒期患者清醒前經(jīng)麻醉醫(yī)師充分評估健康狀況、確認膀胱空虛后，在取得外科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師拔除尿管的醫(yī)囑基礎(chǔ)上， 麻醉復蘇室護士參照Steward 評分[11]≥1 分（即對痛刺激有反應）拔出尿管。 拔除尿管后持續(xù)觀察補液量，每10 min 通過膀胱叩診評估蘇醒期患者膀胱充盈情況， 必要時使用便攜式超聲診斷儀進行膀胱掃描，若發(fā)生尿潴留，通過聽流水聲、 熱敷等誘導方式引導患者自行床上排尿，仍無法自行排尿者，予以重新留置尿管，并在復蘇記錄里如實書寫導尿記錄， 準確記錄尿管使用指征、插入時間、拔除時間、拔管過程等。

2.2 對照組 對照組術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉復蘇室實施麻醉恢復常規(guī)護理，復蘇后轉(zhuǎn)入病房，行圍術(shù)期常規(guī)術(shù)后護理。對照組由病房護士遵醫(yī)囑術(shù)后第1 天（24 h內(nèi)）拔除尿管，在電子護理記錄單如實記錄拔除時間及排尿情況。

2.3 質(zhì)量控制 2 組患者均在全麻后插入一次性無菌醫(yī)用雙腔球囊導尿管14-16Fr（5～10 mL），尿管的置入方法參照《基礎(chǔ)護理學（第六版）》[13]，操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。 對全體麻醉復蘇室醫(yī)護人員進行培訓，按steward 評分標準≥1 分（對痛刺激有反應） 進行拔管評估， 明確拔管操作流程和拔管時機。 拔除尿管時，壓迫膀胱排除殘余尿液，并在麻醉復蘇記錄單上記錄拔管時間和拔管過程， 填寫后的復蘇記錄單存入電子病歷系統(tǒng)存檔。 在手術(shù)室與麻醉復蘇室交接、 麻醉復蘇室與病房護士交接時確保尿管留置信息傳遞的正確性。 術(shù)后第1 天由研究小組成員對術(shù)后患者進行隨訪， 數(shù)據(jù)的錄入由1 名錄入員完成，同時由另1 名研究者核對。

2.4 研究小組及資料收集方法 研究小組由1 名麻醉醫(yī)生，1 名護士長，6 名麻醉復蘇室護士組成。其中在讀碩士生2 名負責術(shù)前訪視、 術(shù)后隨訪及基線資料的收集。麻醉醫(yī)生負責病情評估及安全性評價。護士長對拔除尿管進行統(tǒng)一培訓及質(zhì)量控制， 麻醉復蘇室護士評估拔除尿管后躁動發(fā)生情況、 排尿情況、尿道疼痛等。

2.5 觀察指標 在麻醉復蘇室時、隨訪時，由課題組統(tǒng)一培訓的麻醉復蘇室護士按照評分標準記錄以下觀察指標。

2.5.1 導尿管相關(guān)膀胱刺激征 （catheter-related bladder discomfort, CRBD）指患者出現(xiàn)恥骨上區(qū)不適、灼燒感、尿急或尿痛等，嚴重時可導致躁動。麻醉復蘇室護士評估并記錄導尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生情況，評分標準[14]：1 分，無不適主訴；2 分，輕微不適可忍受；3 分，中度不適不伴有行為反應；4 分，嚴重不適并伴有行為反應，如四肢亂動、抓扯尿管等。

2.5.2 全身麻醉蘇醒期躁動Riker 躁動評分：1 分，不能喚醒；2 分，非常鎮(zhèn)靜；3 分，鎮(zhèn)靜；4 分，安靜合作；5 分，躁動，經(jīng)言語提示后可安靜；6 分，非常躁動，咬氣管插管等；7 分，危險躁動。 評分≤4 分視為無躁動，5～7 分為麻醉蘇醒期躁動[15]。

2.5.3 尿管相關(guān)性疼痛 （urinary catheter related pain，UCRP）指尿管刺激膀胱壁或膀胱三角、尿道引起的疼痛。以疼痛數(shù)字評分法NRS（numerical rating scale，NRS）評估尿管相關(guān)性疼痛[16]。

2.5.4 尿管拔除后排尿情況 （1）排尿順利；（2）誘導排尿：患者排尿困難，經(jīng)誘導后可排出尿液；（3）尿管重置：有尿潴留發(fā)生，查體示下腹膨隆、膀胱充盈，經(jīng)誘導排尿無效，需重新留置導尿。 其中，排尿順利及誘導排尿，均定義為無尿潴留。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用頻數(shù)描述， 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示， 非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示；組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s 確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。 檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者導尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生情況干預組導尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生率和嚴重程度均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者導尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生情況的比較(例，%)

3.2 2 組患者尿管相關(guān)性疼痛及蘇醒期躁動發(fā)生情況 干預組與對照組蘇醒期躁動組間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.397，P＜0.05）； 尿管相關(guān)性疼痛組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.245，P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者尿管相關(guān)性疼痛和麻醉蘇醒期躁動情況

3.3 2 組患者拔管后排尿情況 干預組拔管后排尿情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.699，P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者拔管后排尿情況（例，%）

4 討論

4.1 全麻術(shù)后患者超早期拔除尿管的安全性 術(shù)后麻醉恢復期縮短、 膀胱括約肌功能恢復加快為在麻醉復蘇室超早期拔除尿管提供了可能性[17]。 Bray等[18]研究發(fā)現(xiàn)陰道術(shù)后患者在手術(shù)結(jié)束時立即拔出尿管，未增加尿潴留發(fā)生率，還可降低尿路感染。 本研究結(jié)果表明：在麻醉復蘇室拔除尿管具有安全性，原因如下：（1）對于耳鼻喉、甲狀腺、乳腺、肝膽手術(shù)患者，因手術(shù)時間較短、手術(shù)方式相對簡單，術(shù)中出血量較少，未涉及盆腔及泌尿系統(tǒng)，腹部和盆底肌張力恢復較快，增加腹壓有助于排尿，因此早期拔除尿管很少會導致術(shù)后排尿困難。（2）患者在麻醉復蘇室已經(jīng)過較為完善的麻醉相關(guān)評估， 確保麻醉蘇醒期患者生命體征平穩(wěn)， 且納入患者手術(shù)時長＜3 h， 補液量＜1 500 mL，手術(shù)時間較短、液體補充較少在一定程度上保障了在麻醉復蘇室拔除尿管的安全性。 （3）中國加速康復外科圍術(shù)期管理專家共識建議術(shù)后盡早拔除尿管（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）[19]。

4.2 超早期拔除尿管降低導尿管相關(guān)膀胱刺激征和疼痛發(fā)生率 泌尿系統(tǒng)含有豐富的交感和副交感神經(jīng)，尿道黏膜對尿管等異物刺激特別敏感，異物等不良刺激會引起導尿管相關(guān)膀胱刺激征[20]。 超早期拔除尿管相較于常規(guī)拔除尿管，留置時間更短，可減少尿管對尿道黏膜的刺激， 從而降低膀胱刺激征發(fā)生率[21]。 Zhang 等[22]的1 項薈萃分析顯示，術(shù)后立即拔除尿管， 膀胱刺激征發(fā)生率顯著低于術(shù)后次日拔除尿管（4% vs 14%），這與本研究結(jié)果相符合。 本研究中對照組有4 名男性患者（3.5%）在蘇醒后要求立即拔除尿管,患者主訴尿管相關(guān)性不適、尿路疼痛，對留置尿管難以忍受，甚至用手抓扯尿管，這可能與男性尿道獨特的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。研究顯示，男性以及高齡患者是麻醉復蘇室發(fā)生導尿管相關(guān)膀胱刺激征的獨立危險因素[13]。 因此，在臨床工作中尤其關(guān)注男性高齡患者留置尿管的負性體驗， 評估超早期拔除尿管的可行性。

4.3 超早期拔除尿管減少麻醉蘇醒期躁動 研究證實， 尿管留置是引起麻醉蘇醒期躁動的主要原因之一[15]。 麻醉蘇醒期患者感覺恢復但意識還未完全清醒， 由于尿管異物刺激的不舒適感可能引起患者反射性對抗，導致麻醉蘇醒期躁動。因此干預組在麻醉蘇醒前Steward 評分≥1 分拔除尿管，可減少麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率。 此外，隨著全麻藥物代謝，中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐步恢復對外周效應器的控制， 患者的排尿反射、膀胱逼尿肌功能逐步恢復[23]，在麻醉蘇醒期可以實現(xiàn)逼尿肌收縮并自主排尿， 不影響正常排尿功能。 王瑩等[23]對全麻患者尿動力學的研究提示麻醉后留置的尿管，可在手術(shù)結(jié)束后及時拔除，為麻醉復蘇室超早期拔除尿管奠定了理論和實踐基礎(chǔ)。

4.4 超早期拔除尿管可減輕病房護士工作量 本研究對3 例重置尿管患者隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 干預組中1 例患者由于排尿姿勢改變難以適應床上排尿、1 例患者由于傷口疼痛盆底肌不敢用力而重置尿管；對照組中1 例患者因膀胱舒縮功能下降無法排尿而重置尿管。 由此可見，排尿困難主要由于患者排尿姿勢不正確或者心理壓力過大所致。 因此，臨床護士應加強術(shù)前健康宣教消除患者心理顧慮、對患者進行排尿姿勢訓練和盆底肌功能訓練。 此外，干預組在麻醉復蘇室拔除尿管，不僅減輕了患者痛苦和照護者負擔，也降低了臨床護士工作量，減少了尿管護理常規(guī)等工作。 國外研究報道，護士驅(qū)動的留置尿管拔除方案，使臨床護士在拔除尿管時具有自主權(quán)[24]，減少拔除尿管的盲目性和低效性。 在今后的臨床實踐中，可以通過循證和臨床實踐的方法建立圍手術(shù)期尿管拔除機制和拔除護理方案，使超早期尿管拔除方案規(guī)范化、個體化。

5 結(jié)論

在評估機制及預防措施完善的條件下， 麻醉恢復室超早期拔除尿管能夠使全麻術(shù)后患者降低導尿管相關(guān)膀胱刺激征、 疼痛發(fā)生率和麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率，同時不增加尿管重置率,在全麻術(shù)后患者中實施超早期尿管拔除方案是安全可行的。 本研究的不足之處在于僅納入甲乳外科、肝膽外科、耳鼻咽喉科等手術(shù)患者， 未涉及留置尿管對膀胱及盆腔有直接影響的手術(shù)，仍需增加病種、擴大樣本量進一步開展多中心臨床研究。

[致謝]感謝彭斌老師對本文統(tǒng)計學的指導與支持。