□ 李謙 LI Qian 孫思偉 SUN Si-Wei 林琳 LIN Lin 張愛蕊 ZHANG Ai-Rui

2017 年4 月8 日起，北京市在3600 多家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，在精神病?？漆t(yī)院實(shí)行醫(yī)保住院患者按床日定額付費(fèi)，即根據(jù)醫(yī)保患者病情的嚴(yán)重程度和治療中的進(jìn)展情況進(jìn)行分類，對(duì)各類疾病規(guī)定單床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)方根據(jù)患者實(shí)際住院天數(shù)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算[1]。精神疾病作為一種較為特殊的疾病，具有住院時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、住院一定天數(shù)后費(fèi)用趨于穩(wěn)定等特點(diǎn)，各國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，按住院床日付費(fèi)是比較適用于精神疾病患者的住院支付方式[2]。鑒于此，本研究旨在利用某精神病?？漆t(yī)院的住院相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)比改革前后的變化，分析實(shí)施按床日付費(fèi)對(duì)該院住院服務(wù)的影響，并在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)建議以期為后續(xù)醫(yī)改提供參考。

資料與方法

1.一般情況。研究對(duì)象系北京市某三級(jí)精神病?？漆t(yī)院，按照北京市政策要求實(shí)行醫(yī)藥分開綜合改革，北京市醫(yī)保住院患者實(shí)行按床日定額付費(fèi)，定額標(biāo)準(zhǔn)為住院天數(shù)30 天內(nèi)718 元/床日，31 ～60 天631 元/床日，61 天以上516 元/床日。2017年，該院共收治北京醫(yī)保住院患者867 人次。

2.資料來(lái)源。本研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和該院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，時(shí)間范圍涵蓋醫(yī)藥分開綜合改革前后一年，考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性，故將醫(yī)改起始時(shí)間設(shè)定為4 月，因此數(shù)據(jù)包括2016 年4—12 月及2017 年的同期數(shù)據(jù)。其中住院費(fèi)用來(lái)源于醫(yī)保業(yè)務(wù)組件，費(fèi)用占比數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，但由于統(tǒng)計(jì)時(shí)間截點(diǎn)不同，兩個(gè)來(lái)源數(shù)據(jù)略有差異。

3.研究方法。研究采用自身同期對(duì)照方法，將醫(yī)藥分開改革按床日付費(fèi)實(shí)施前后的運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，按照時(shí)間月份對(duì)兩年相同月份數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，以每月的差值為連續(xù)變量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果p＞0.05，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，故采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩年數(shù)據(jù)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以雙側(cè)p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從服務(wù)量、服務(wù)效率、用藥及費(fèi)用情況的角度進(jìn)行分析，探討改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)行帶來(lái)的影響。其中服務(wù)量主要分析住院人次、總床日兩項(xiàng)指標(biāo)；服務(wù)效率主要關(guān)注平均住院日指標(biāo)；用藥及費(fèi)用方面主要分析總金額、個(gè)人支付、基金支付、次均費(fèi)用和日均費(fèi)用五項(xiàng)指標(biāo)。

改革效果

1.住院服務(wù)量。服務(wù)量主要分析住院人次、總床日兩項(xiàng)指標(biāo)，該院實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革醫(yī)保住院患者按床日定額付費(fèi)后，2017 年4 月至12 月共有672 住院人次，較2016 年同期下降2.33%，為該院近5 年來(lái)首次出現(xiàn)下降；服務(wù)總床日從2016年20540 床日下降至18761 床日，下降8.66%(見表1)，改革前后住院人次及總床日差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＞0.05，(見表2)。

表1 醫(yī)保患者住院指標(biāo)

1.1 住院服務(wù)效率。服務(wù)效率主要關(guān)注平均住院日指標(biāo)。2016 年4—12 月該院平均住院日為31.31 天，改革后，2017 年4―12 月的平均住院日為28.91 天，下降7.67%。但醫(yī)改初期(首月)平均住院日出現(xiàn)延長(zhǎng)現(xiàn)象，較2016 年同期延長(zhǎng)3.45 天。

1.2 用藥及費(fèi)用分析。用藥及費(fèi)用方面主要分析總金額、個(gè)人支付、基金支付、次均費(fèi)用和日均費(fèi)用五項(xiàng)指標(biāo)。改革后2017 年4—12 月醫(yī)保住院患者的總金額較2016 年同期增長(zhǎng)14.29%，其中基金支付增加4.91%，個(gè)人支付下降68.46%，個(gè)人支付下降幅度明顯；日均費(fèi)用由713.22 元增長(zhǎng)到892.44 元，增長(zhǎng)25.13%。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)可知總金額及基金支付的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，個(gè)人支付和日均、次均費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。從患者具體費(fèi)用可知，改革后藥占比從2016 年11.65%下降至7.42%，其中2017 年西藥費(fèi)較2016 年同期下降26.02%，材料費(fèi)下降42.98%，而其他費(fèi)用發(fā)生較大變化，增長(zhǎng)率為192.74%，(見表3)。

討論與建議

1.服務(wù)量與效率分析。精神疾病相對(duì)特殊，重性精神病的發(fā)病率在1%～1.5%[3]，較一般綜合醫(yī)院疾病發(fā)病率相對(duì)較低，滿足住院指征、適合住院的患病人群及數(shù)量相對(duì)固定，結(jié)合本研究結(jié)果可知，北京市醫(yī)藥分開綜合改革在精神病?？漆t(yī)院實(shí)施按床日定額付費(fèi)對(duì)該院的住院服務(wù)量影響不大，而改革的長(zhǎng)期效果顯示明顯縮短了平均住院日，提高了住院服務(wù)的效率，符合改革預(yù)期目標(biāo)。

2.費(fèi)用變化分析。北京市醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)該院的總費(fèi)用、基金支付費(fèi)用影響不大，而對(duì)患者個(gè)人支付的費(fèi)用影響明顯，患者個(gè)人支付部分下降68.46%，使精神病患者及家屬充分享受到醫(yī)療改革福利。從醫(yī)院角度分析，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，藥費(fèi)、材料費(fèi)下降，而其他費(fèi)用(包括：住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、心理治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)增加，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改“總量控制，有升有降”的平移政策。

3.按床日定額付費(fèi)的不利影響。本次改革醫(yī)保住院患者定額付費(fèi)的最高標(biāo)準(zhǔn)為718 元/床日，而改革后該院2017 年4—12月的日均費(fèi)用為892.44 元，醫(yī)保的定額補(bǔ)償不足以覆蓋醫(yī)院的費(fèi)用支出，截至2017 年末統(tǒng)計(jì)，該院的補(bǔ)償差額約為300 萬(wàn)元。補(bǔ)償不足導(dǎo)致的嚴(yán)格費(fèi)用限制可能會(huì)帶來(lái)如下不利影響。

3.1 降低醫(yī)療質(zhì)量。(1)藥物選擇限制。被納入醫(yī)保報(bào)銷目錄的部分進(jìn)口及原研藥品，經(jīng)過(guò)多年的臨床使用療效肯定，例如新型長(zhǎng)效針劑的合并使用，可以在快速控制癥狀的同時(shí)進(jìn)一步提高患者的治療依從性，從而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。然而由于治療費(fèi)用較高，醫(yī)生使用時(shí)需考慮費(fèi)用的限制而影響部分患者的使用。(2)康復(fù)治療使用受限。精神疾病住院患者在藥物治療的同時(shí)，結(jié)合系統(tǒng)的精神康復(fù)訓(xùn)練、社會(huì)心理干預(yù)及各種類型的心理治療對(duì)改善患者心理狀況，穩(wěn)定患者情緒，提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)患者社會(huì)功能等方面發(fā)揮著重要作用。定額標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低會(huì)導(dǎo)致患者使用康復(fù)措施受到限制，延緩患者康復(fù)的進(jìn)程。

3.2 影響醫(yī)護(hù)人員工作積極性。臨床醫(yī)護(hù)人員為了完成定額標(biāo)準(zhǔn)，需要在成本核算等方面投入更多精力，同時(shí)先進(jìn)藥品、治療技術(shù)的使用限制，會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)探尋精神疾病診療技術(shù)的熱情，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠，影響工作積極性。

3.3 降低醫(yī)?；鸬氖褂眯省］^低水平的定額標(biāo)準(zhǔn)，使藥品及治療使用受限，影響患者的治療效果，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，床位周轉(zhuǎn)率降低，醫(yī)療資源的可利用性下降，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈黾?，使用效率下降。如果患者通過(guò)住院期間積極有效的治療，達(dá)到臨床痊愈或好轉(zhuǎn)后出院，醫(yī)?；鹂梢灾恢Ц痘颊叩拈T診藥品費(fèi)，進(jìn)而較大程度地節(jié)約住院床位、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、心理治療等費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率。

3.4 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)及發(fā)展受阻。該院是精神衛(wèi)生領(lǐng)域的龍頭醫(yī)院，在精神病領(lǐng)域及維護(hù)社會(huì)安定中發(fā)揮了一定的社會(huì)影響力。而醫(yī)?；鹧a(bǔ)償造成的差額，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生虧損，影響醫(yī)院未來(lái)的整體發(fā)展規(guī)劃及功能定位。

表2 醫(yī)保住院患者各項(xiàng)指標(biāo)

表3 醫(yī)保住院患者費(fèi)用及占比

3.5 學(xué)科發(fā)展受阻。該院著重開展以各類精神障礙為中心的臨床、藥物、心理治療理論與實(shí)踐、精神行為與神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估工具的開發(fā)與應(yīng)用研究，并致力于將研究成果應(yīng)用于臨床診療中。低水平的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)會(huì)限制新技術(shù)、新療法的應(yīng)用，進(jìn)而影響精神疾病診療技術(shù)的發(fā)展，阻礙國(guó)家精神衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。

4.總結(jié)與建議。醫(yī)藥分開綜合改革前該院實(shí)施的是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，該支付方式是后付制度，即根據(jù)患者就醫(yī)服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算[4]，它明顯具有引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供過(guò)度服務(wù)和使用昂貴診療技術(shù)以增加收入的可能性，由此便會(huì)產(chǎn)生諸多不必要的醫(yī)療費(fèi)用和不合理費(fèi)用[5]。結(jié)合該院醫(yī)藥分開綜合改革一年以來(lái)的數(shù)據(jù)表明，此次醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)醫(yī)保住院患者實(shí)施按床日定額付費(fèi)，總體上控制了總費(fèi)用的增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)影響不大，醫(yī)院在改革浪潮中實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)過(guò)渡，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯下降，醫(yī)患滿意度良好，總體上實(shí)現(xiàn)了改革預(yù)期效果。

但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，改革仍存在一定問(wèn)題，主要體現(xiàn)在目前的定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)略顯不足，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的持續(xù)虧損會(huì)產(chǎn)生諸多不利影響。目前，北京市的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較為粗放，僅僅依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別及住院天數(shù)來(lái)劃分，沒(méi)有考慮到疾病的種類、病情復(fù)雜程度、并發(fā)癥、患者的年齡、性別等因素的影響。而國(guó)際上將基礎(chǔ)費(fèi)率和各類病例組合的調(diào)整系數(shù)或權(quán)重系數(shù)分開計(jì)算，已普遍應(yīng)用于各類支付方式改革的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)制定中[6]。2010 年，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心在Q 省D 縣研究設(shè)計(jì)并實(shí)施了一個(gè)按疾病分組床日付費(fèi)的模式，取得了較好的效果。它不再簡(jiǎn)單采取時(shí)間分段定價(jià)或者單一床日價(jià)格的方式，而是加入按病種付費(fèi)的理念，參考上一年度的同一疾病組的次均費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)調(diào)整[7]。也有研究進(jìn)行了相關(guān)探索，如國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展研究中心的一項(xiàng)研究中將疾病類型和年齡進(jìn)行相關(guān)的系數(shù)調(diào)整，結(jié)果顯示經(jīng)病例組合調(diào)整的床日付費(fèi)模式優(yōu)于傳統(tǒng)的按床日付費(fèi)[8]。因此，為進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為使醫(yī)?；鸬玫礁咝Ю眉熬?xì)化管理，為使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展，故建議醫(yī)保相關(guān)部門對(duì)精神疾病?？漆t(yī)院按床日付費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的修訂、完善。