□ 許多 XU Duo 梁世耀 LIANG Shi-yao 葉媛媛 YE Yuan-yuan 曹茜 CAO Qian 徐小群 XU Xiao-qun

新型冠狀病毒因其高傳染性已造成中國國內(nèi)乃至全球多地爆發(fā)新冠肺炎疫情，溫州地區(qū)亦成為除湖北省以外確診病例數(shù)最多的地級市。面對疫情，臨床一線的醫(yī)護人員在全力以赴地救治病患的同時還需時刻警惕職業(yè)暴露可能帶來的感染風險。2013—2016 年埃博拉病毒病爆發(fā)期間，全球超過890 名醫(yī)護人員因為針刺傷、口鼻黏膜暴露等原因而受到感染，病死率57%[1]。為吸取前車之鑒，本研究深入調(diào)查疫情期間溫州地區(qū)10 家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員職業(yè)暴露現(xiàn)狀，查找職業(yè)暴露關(guān)鍵環(huán)節(jié)，構(gòu)建新冠肺炎職業(yè)暴露危險模型，以便快速篩查職業(yè)暴露危險事件，為職業(yè)暴露防范體系提供可行的理論框架及指導意見。

對象與方法

1.調(diào)查對象。調(diào)查2020 年1—2 月溫州地區(qū)10 家醫(yī)療機構(gòu)(2 家三甲醫(yī)院、3 家二甲醫(yī)院、5 家三乙醫(yī)院)共計 326 名在新冠肺炎隔離病房工作的醫(yī)護人員。

2.方法

2.1 調(diào)查問卷的設計。經(jīng)實地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員工作期間主要存在以下幾種職業(yè)暴露情況：防護服破裂、防護服污染、防護目鏡破裂、防護目鏡脫落、防護鞋套破裂、口罩脫落及針刺傷。針對上述情況，查閱文獻，并在有關(guān)專家的指導下自行設計調(diào)查問卷。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：(1)調(diào)查對象的基本情況。包括：性別、年齡、學歷、工作年限、職稱、所屬醫(yī)院、所屬科室、職業(yè)、班次等內(nèi)容；(2)是否發(fā)生過職業(yè)暴露；(3)職業(yè)暴露的具體情況，如：有無發(fā)生防護服破裂或污染、防護目鏡的破裂或脫落、防護鞋套破裂、口罩脫落、針刺傷等；(4)有無接受針對性的個人防護培訓；(5)有無出現(xiàn)身體或心理上不適癥狀，如：頭暈、頭痛、惡心嘔吐、肌肉酸痛、焦慮、失眠甚至暈倒等；(6)女性醫(yī)護人員有無處于生理期；(7)有無使用紙尿褲；(8)有無出現(xiàn)面部壓瘡及有無預防性使用抗壓瘡物品；(9)有無使用增強免疫力藥物；(10)是否使用安全型靜脈采血針，是否單手回套針帽。

2.2 問卷收集。鑒于新冠肺炎疫情期間人員管控的特殊性，所有問卷均以“電子問卷”形式通過“問卷星平臺”由醫(yī)院護理部向相關(guān)單位的隔離病房醫(yī)護人員進行發(fā)放。所有問卷均匿名填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷326 份，回收有效問卷326 份，有效回收率100%。

3.統(tǒng)計學方法。數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行整理分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，檢驗標準為α=0.05；應用Logistic 回歸方程篩選獨立危險因子，檢驗標準為α=0.05，采用ROC 曲線評價預測模型。p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.調(diào)查對象一般資料。本研究共調(diào)查溫州地區(qū)10 家醫(yī)療機構(gòu)326 名在新冠肺炎隔離病房工作的醫(yī)護人員。其中，發(fā)生職業(yè)暴露22 名，未發(fā)生職業(yè)暴露304 名。

1.1 隔離病房醫(yī)護人員一般資料。暴露組與非暴露組隔離病房醫(yī)護人員的工作單位、年齡、職業(yè)、學歷、工作年限及職稱等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。詳見表1。

2.2 隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露危險的單因素分析。結(jié)果顯示，工作單位、年齡、職業(yè)、學歷、工作年限、職稱、班次、隔離病房工作天數(shù)、每日在隔離病房時長、隔離病房種類、學習職業(yè)暴露應急預案、接受個人防護培訓、如何穿脫防護服、半污染區(qū)播放防護用品使用教學視頻、防護目鏡起霧、防護目鏡使用、貼身衣服汗?jié)?、護理操作針刺傷、使用安全性靜脈采血針、如何回套針帽、工作期間頭痛頭暈、工作期間緊張、焦慮、恐懼等心理不適感、工作期間處于生理期、工作期間惡心嘔吐等不適感、工作期間肌肉酸痛、失眠、使用抗壓瘡物品及使用增強免疫力藥品等因素對隔離病房醫(yī)護人員是否發(fā)生職業(yè)暴露無顯著性影響(p＞0.05)；性別、工作期間暈倒、使用紙尿褲、出現(xiàn)面部壓瘡是隔離病房醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露的影響因素(p＜0.05)，詳見表2。

表1 隔離病房醫(yī)護人員一般情況

表2 隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露單因素分析(n=326)

3.隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露危險的多因素分析。為剔除混雜因素對因變量的影響，進一步分析隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露的相關(guān)因素，以是否發(fā)生職業(yè)暴露(發(fā)生職業(yè)暴露=1，未發(fā)生職業(yè)暴露=0)為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，性別、工作期間是否暈倒、工作期間有無使用紙尿褲、工作期間有無出現(xiàn)面部壓瘡對隔離病房醫(yī)護人員是否發(fā)生職業(yè)暴露有影響(R2=0.346，p＜0.05)；工作單位、年齡、職業(yè)、學歷、工作年限、職稱、班次、隔離病房工作天數(shù)、每日在隔離病房時長、隔離病房種類、學習職業(yè)暴露應急預案、接受個人防護培訓、半污染區(qū)播放防護用品使用教學視頻、防護目鏡起霧、防護目鏡使用、貼身衣服汗?jié)?、護理操作針刺傷、使用安全性靜脈采血針、如何回套針帽、工作期間頭痛頭暈、工作期間緊張、焦慮、恐懼等心理不適感、工作期間處于生理期、工作期間惡心嘔吐等不適感、工作期間肌肉酸痛、失眠、使用抗壓瘡物品及使用增強免疫力藥品等因素對隔離病房醫(yī)護人員是否發(fā)生職業(yè)暴露無顯著影響(p＞0.05)；詳見表3。

表3 隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露多因素分析(n=326)

4.驗證隔離病房工作醫(yī)護人員職業(yè)暴露危險預測列線圖的風險預測能力。計算溫州地區(qū)新冠肺炎預測模型的ROC 曲線下面積(AUC)=0.781，說明模型中納入的自變量(性別、工作期間暈倒、工作期間使用紙尿褲、出現(xiàn)面部壓瘡)具有異質(zhì)性，區(qū)分度較高，顯示該模型有較好的預測能力。

討論

醫(yī)護人員職業(yè)暴露可通過針頭或尖銳物體穿透皮膚、黏膜暴露(例如眼睛、鼻子或口腔)和不完整的皮膚暴露而發(fā)生[2]。自新冠肺炎暴發(fā)以來，其傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫及接觸傳播，且傳播性極強?？梢?，在傳染病大規(guī)模暴發(fā)期間，工作在臨床一線的醫(yī)護人員極有可能因為防護不到位而發(fā)生職業(yè)暴露。本研究通過構(gòu)建職業(yè)風險模型，全面評估、歸納新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露的人為因素及客觀因素，并最終確定疫情期間職業(yè)暴露的主要因素為：性別、是否發(fā)生暈倒、有無使用紙尿褲及面部有無壓瘡等。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，暈倒是造成新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露的重要因素之一。兩組數(shù)據(jù)對比，工作期間發(fā)生暈倒的醫(yī)護人員其職業(yè)暴露發(fā)生率明顯高于未暈倒人群。這可能是工作期間發(fā)生暈倒的醫(yī)護人員在被發(fā)現(xiàn)的時候，周圍的醫(yī)護人員會在緊急情況下將其摘掉口罩、抬出隔離病房，在這個階段暈倒的人員極有可能因為口罩被摘掉而造成職業(yè)暴露。經(jīng)進一步深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有發(fā)生暈倒的醫(yī)護人員其共同特點是在隔離病房工作期間經(jīng)常失眠。長期失眠對個體的生活和工作造成影響；嚴重的睡眠缺失會降低個體的工作效率和警覺水平，甚至引發(fā)惡性意外事故[3-4]，也是個別醫(yī)護人員工作期間身體狀態(tài)不佳甚至發(fā)生暈倒的重要原因。因此，醫(yī)院可安排專業(yè)的心理輔導團隊為一線工作者提供一對一心理輔導及支持，協(xié)助其釋放壓力，消除負性情緒，以最佳身心狀態(tài)為患者提供高質(zhì)量救治與護理。

面部壓瘡易導致新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露。新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員因工作期間需長時間佩戴雙層口罩，極易造成鼻梁、面頰部紅斑甚至破損等面部壓力性損傷。一旦面部壓瘡形成，醫(yī)護人員在佩戴口罩時可能會因為局部損傷后的皮膚表面不平整、局部疼痛，使得佩戴的口罩沒有完全與面部皮膚貼合或皮膚防御能力下降，面部皮膚黏膜暴露，最終導致職業(yè)暴露的發(fā)生。為此，一線工作人員可依據(jù)壓瘡預防指南要求預防性使用泡沫敷料減輕局部壓力[5]，減輕長時間佩戴口罩可能帶來的不適和痛苦。期間，若有醫(yī)護人員出現(xiàn)面部Ⅱ期以上壓瘡，醫(yī)院應立即安排該人員休息，以免因職業(yè)暴露造成病毒感染。

工作期間未使用紙尿褲易導致新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露。人體的排尿過程是復雜的反射過程，是膀胱感受器在受到刺激后產(chǎn)生神經(jīng)沖動并最終作用于排尿中樞的過程[6]。疫情初期由于個人防護物資緊缺，隔離病房的醫(yī)護人員一般在進入隔離病房后無特殊情況不外出直至下班，而這就極有可能導致那些沒有使用紙尿褲無法正常排尿的醫(yī)護人員產(chǎn)生緊張焦慮等情緒，工作專注度下降，甚至發(fā)生職業(yè)暴露。因此，一方面醫(yī)護人員在進入隔離病房前應減少飲水量，減少排尿行為；另一方面管理人員在排班時，應考慮人體正常的生理需求，盡可能縮短醫(yī)護人員隔離病房內(nèi)連續(xù)工作的時長，保障醫(yī)護人員自身安全。醫(yī)院可依據(jù)國家有關(guān)部門建議，在排班時隔離病房工作的護理人員原則上每日上班時間不超過4 小時，排班不超過2 周；滿2 周后由醫(yī)院統(tǒng)一安排2 周療養(yǎng)休息。在物資供應方面，醫(yī)院設專人專崗負責全院緊急物資特別是防護物資的統(tǒng)一調(diào)配及管理，保證重點科室重點崗位物資供應充沛，為一線工作人員解除后顧之憂。

工作人員性別對新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露的影響也具有統(tǒng)計學意義。兩組數(shù)據(jù)對比，男性醫(yī)護人員的職業(yè)暴露發(fā)生率明顯高于女性。這可能是因為不同性別人群在工作過程中的行為表現(xiàn)有一定的差異：女性往往比男性表現(xiàn)得更加細致耐心[7]；男性在面對比較繁瑣的工作時表現(xiàn)得比較不耐煩，很難堅持到底[8]。而這一性別特質(zhì)的優(yōu)勢在隔離病房可能會體現(xiàn)得更加明顯。為此，管理人員在排班時可考慮不同性別的人員搭配，以降低職業(yè)暴露危險。

除上述4 類新冠肺炎隔離病房職業(yè)暴露的主要因素以外，醫(yī)護人員穿戴的防護用品在有效保護醫(yī)護人員皮膚黏膜的同時，也大大限制了個人行動靈活性，給醫(yī)療護理操作帶來諸多不便。如護士戴著兩雙手套為患者采血或留置靜脈針時，稍有不慎，極有可能發(fā)生針刺傷。如果一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應立即于24 小時內(nèi)進行新冠病毒核酸檢測和胸部CT 檢查，兩周后復測復查。如果出現(xiàn)任何癥狀(包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、頭痛、乏力、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、氣促、呼吸困難、胸悶、結(jié)膜充血、惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛等)，相關(guān)人員應立即向質(zhì)管處報告，及時就診。為此，在醫(yī)護人員進入隔離病房之前，醫(yī)院應加大對相關(guān)人員的專業(yè)技能培訓，加強重點崗位重點人員的崗位防護培訓，不留培訓死角，以便有效降低職業(yè)暴露危險，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

綜上所述，溫州地區(qū)新冠肺炎隔離病房醫(yī)護人員職業(yè)暴露預測模型的構(gòu)建可為臨床降低職業(yè)暴露危險提供理論借鑒依據(jù)，指導臨床工作人員調(diào)整管理方案，規(guī)避潛在風險。下一步，本研究還將繼續(xù)擴大樣本量，深入探究相關(guān)影響因素的發(fā)生機制，以彌補本研究的不足之處。