□ 朱珊珊 ZHU Shan-shan 顏巧妍 YAN Qiao-yan 陳鑫 CHEN Xin

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，日門診量較大，近兩年門診日處方量達5000 余張，輸液處方量約650 余張，約占門急診日均處方數(shù)13%，以往靜脈輸液藥品在門診藥房與口服藥品一起發(fā)放，由患者自行取藥保存在送至注射室配置，因患者文化水平參差不齊，藥品質(zhì)量無法保證；注射劑藥品丟失、破損事件時有發(fā)生，增加患者經(jīng)濟負擔的同時也加大了輸液安全隱患。注射室采用人工排隊方式收取輸液藥品，分派輸液排隊序號，秩序混亂，患者排隊次數(shù)多，等待時間長，容易滋生不良情緒。據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計，因處方原因?qū)е禄颊咄蹬軇尤站_10.85 次。

為改善這一狀況，貫徹以病人為中心的服務(wù)理念，醫(yī)院于2017 年12 月設(shè)置門診注射劑藥房，取消了患者輸液取藥環(huán)節(jié)，實施輸液藥品閉環(huán)管理，借助前置處方審核系統(tǒng)，提高處方合格率，同時開發(fā)HIS 系統(tǒng)問題處方反饋功能，問題處方直接由藥師與醫(yī)生溝通。設(shè)置門診注射劑藥房后，患者因處方問題跑動修改次數(shù)降至日均1.25 次，大幅度減少輸液病人溝通次數(shù)，縮短輸液等待時間，患者就醫(yī)體驗得以改善。

門診注射劑藥房隸屬門診藥房管理，注射劑藥品(除化療藥品)由藥師調(diào)配后護士直接接收，通過傳送帶送至配置室沖配，患者付費后到指定輸液室輸液即可；門診化療患者在門診繳費后，處方自動分配至醫(yī)院靜脈配置中心集中配置，患者直接到定點化療科室輸液。設(shè)置注射劑藥房后，實現(xiàn)了門診注射劑藥品閉環(huán)管理，有效避免了原有環(huán)節(jié)不可控因素對輸液藥品質(zhì)量的影響，減少了門診輸液的安全隱患，也減輕了門診藥房高峰時期的工作壓力，縮短了患者輸液等待時間。

注射劑藥房設(shè)置的目的與工作模式

注射劑藥房設(shè)置目的：提升門診輸液整體安全，實現(xiàn)單劑量輸液配置，提高成品輸液穩(wěn)定性，減少病人跑動次數(shù)，縮短患者等待時間，改善門診注射室秩序，借助信息技術(shù)，減少人工核對造成的發(fā)藥差錯，提高患者就醫(yī)體驗。

注射劑藥房基本工作模式：(1)門診醫(yī)生開具處方，處方進入處方審核系統(tǒng)，根據(jù)后臺維護的合理用藥規(guī)則，系統(tǒng)自動攔截問題處方，進入人工處方審核環(huán)節(jié)，由處方審核藥師判斷，是否進行干預，如該處方存在疑義，退回醫(yī)生站，由醫(yī)生修改或雙簽名后再次進入處方審核系統(tǒng)；(2)前置處方審核完成后，病人付費，其輸液處方會自動分配至注射劑藥房，患者直接到注射室刷卡確認，藥房即自動打印相關(guān)輸液處方及標簽；(3)藥師再次人工處方審核、配藥、核對掃碼發(fā)藥；(4)護士接收，再次審核該輸液處方是否存在配伍禁忌，審核后利用PDA 掃碼接收藥品，并通過傳送帶送至配置室由專人配置。

結(jié)果

1.實施藥品閉環(huán)管理，提高發(fā)藥準確率?；谛畔徍?，采用藥品條碼及PDA 技術(shù)，實現(xiàn)每個輸液藥品全過程掃碼識別，最大限度減少人為因素的影響，降低用藥差錯，更好地保障患者用藥安全[1]。注射劑藥房所有藥品最小包裝上都貼有該藥品專屬的二維碼，藥師完成配藥后，先掃描處方上的二維碼，再掃描藥品二維碼，完全匹配后，處方自動確認。通過掃描藥品二維碼確認后發(fā)藥，減少了調(diào)劑相似藥品帶來的風險，提高了藥品品種和數(shù)量準確性[1]。2017—2019 年注射劑藥品發(fā)藥差錯例次見圖1。

圖1 注射劑藥品發(fā)藥差錯例次

基于藥品來源以及質(zhì)量的安全考慮，門診注射室一般不接收患者自備藥輸液要求，但一些特殊的化療藥確需使用而醫(yī)院未采購時，通過自備藥審批流程后可為患者輸液?；颊呦葘⑺幤愤f交至注射劑藥房，由藥師人工審核處方，核對藥品名稱、規(guī)則、劑量等信息，與患者確認使用后藥品剩余量等問題，正確無誤后手動打印藥品標簽并貼碼，其他環(huán)節(jié)均按照工作流程嚴格進行。

2.前置處方審核。利用前置處方審核系統(tǒng)，及時攔截問題處方，提高處方合格率。處方審核系統(tǒng)是以合理用藥軟件及藥品知識庫為基礎(chǔ)，藥房HIS 系統(tǒng)為輔的合理用藥審核系統(tǒng)[2]。處方審核系統(tǒng)可依據(jù)檢查檢驗結(jié)果關(guān)聯(lián)患者用藥，審查過敏信息，包含特殊人群用藥、禁忌審查、相互作用、配伍禁忌、劑量審查、過敏審查、重復用藥、給藥途徑、腎功能用藥、肝功能用藥、用藥頻次、用藥療程、適應(yīng)證用藥、注射用藥等合理用藥規(guī)則。

前置處方審核未能攔截的問題處方，我院信息中心自行研發(fā)在發(fā)藥界面新增問題處方反饋的功能，藥師可直接寫明處方存在的問題并保存，醫(yī)生工作站可以看到藥師處方審核反饋并直接修改處方，減少病人跑動次數(shù)，讓患者用藥更安全合理，改善就醫(yī)體驗。藥師處方審核有助于提升醫(yī)院合理用藥水平，防范醫(yī)療差錯，促進患者安全，提升醫(yī)療質(zhì)量[3]。2017—2019 年患者日均跑動次數(shù)見圖2。

圖2 患者日均跑動次數(shù)

3.處方自動拆分，智能分組，提高藥品質(zhì)量及成品輸液穩(wěn)定性。利用信息技術(shù)自動拆分輸液處方，實現(xiàn)單劑量調(diào)配。如醫(yī)生開出的注射劑處方為7 天，病人第二天來院注射時只需直接去注射劑藥房到檢確認即可。因注射劑對保存條件要求較高，大部分要求保存在陰涼處，部分需要冷藏，所有藥品直接由藥房保管，減少部分患者受家庭條件或自我意識所限，不能完全按照注射劑貯存條件要求保管[4]，從而提高藥品質(zhì)量。

利用信息技術(shù)，限制病人單次到注射室到檢確認后打印的輸液標簽最多為3 組，當醫(yī)生開具的輸液處方大于4 組時，系統(tǒng)自動識別，先打印3 組輸液，信息系統(tǒng)后臺根據(jù)輸液量和滴速自動計算時間，再次打印剩余的輸液標簽。處方智能分組，避免藥物沖配時間過于集中，盡可能實現(xiàn)輸液藥品現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證成品輸液穩(wěn)定性，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率。通過對2019 年輸液處方的統(tǒng)計分析，我院日均約拆分處方38 張，惠及16 個病人。

4.優(yōu)化流程，改善注射秩序，提高就醫(yī)體驗。病人付費后直接到注射劑藥房到檢確認，取消病人藥房排隊取藥及至注射室遞交注射劑藥品的兩個環(huán)節(jié)，縮短患者等待時間[5]。同時避免患者自行取藥導致藥品破損、遺失等問題。此外，增設(shè)注射劑藥房后，緩解門診藥房取藥高峰期時發(fā)藥壓力，藥師將有更多的時間為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)。

以往有較多患者對輸液流程不了解，自行取藥后注射劑在何處接收；當既有靜脈輸液又有肌注皮下類的藥品時，如何區(qū)分注射地點以及先后順序等會有較多疑問，在高峰期時更容易造成雜亂擁堵等情況。新模式下，病人有輸注類處方，只需直接到注射室刷卡確認，等待叫號即可。處方區(qū)分等問題在信息系統(tǒng)幫助下均由藥師、護師解決，避免患者在較長的等待中產(chǎn)生負面情緒，同時也避免了擁擠和混亂，保證患者安全，提高患者滿意度，使整個注射室井然有序[5]。在注射劑藥房門口增設(shè)大屏幕，藥房調(diào)配、發(fā)藥、護士沖配各個環(huán)節(jié)都做到可視化，便于患者及時了解進度，提前安排好時間，當輪到該患者注射時，前往指定的注射臺即可，座位由信息中心后臺自動安排，直接在輸液標簽上打印，真正體現(xiàn)以患者為中心的理念。

5.醫(yī)藥護溝通，促進臨床藥學發(fā)展。舊模式下注射劑在藥品接收時，偶爾會出現(xiàn)對藥品發(fā)放有疑義情況，新模式下，護士直接當面接收，減少科室間的矛盾。問題處方直接與醫(yī)生溝通，進一步了解臨床實際用藥情況。注射劑藥房的開設(shè)使門診藥師真正直接參與患者的用藥過程，對于藥品使用過程出現(xiàn)的未知因素能共同查找問題，有助于藥師將理論知識運用于實踐，提高業(yè)務(wù)水平，促進臨床藥學發(fā)展[5]。

討論

我院注射劑藥房在運行過程中不斷優(yōu)化流程，運行平穩(wěn)，受到廣大醫(yī)務(wù)人員及患者的好評。注射劑藥房的工作對藥師是一個新的挑戰(zhàn)，藥師不再是簡單的藥品調(diào)劑，要適應(yīng)藥學工作的轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)變工作模式，提高審核處方和與醫(yī)師協(xié)調(diào)溝通能力[6]。注射劑藥房整個工作流程僅由一名藥師完成，藥師在藥品調(diào)劑的同時需進行二次處方審核，對藥品配伍禁忌及溶媒配伍必須熟記于心，運用靈活，否則可能無法在短時間內(nèi)完成工作。當有問題處方時，需先向醫(yī)生反饋修改，再通知病人重新付費。在與病人溝通時需穩(wěn)定病人情緒，提出最佳的解決方案。

注射劑藥房整體工作流程各環(huán)節(jié)都依賴于信息系統(tǒng)，一旦信息系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞或者癱瘓，將延誤患者及時用藥。經(jīng)過兩年多的運行，應(yīng)對各種突發(fā)情況，目前已形成應(yīng)急預案并取得初步成效。注射劑最小包裝直接自帶二維碼的較少，需人工貼碼，手工貼碼可能存在差錯風險，需藥師在發(fā)藥時，再次認真核對藥品。

目前我院采用的二維碼并未與藥品批號直接關(guān)聯(lián)，當藥品發(fā)生不良反應(yīng)時，無法直接準確追溯到實際使用的藥品批次。醫(yī)院也正在探索如何讓不同批號的同種藥品都能夠有專屬二維碼，這對貼碼技術(shù)又是一個新的挑戰(zhàn)。

展望

綜上所述，開設(shè)專門的注射劑藥房，取消輸液患者取藥環(huán)節(jié)，縮短輸液患者的等待時間，為患者提供便捷的同時對藥品質(zhì)量管理、成品輸液的穩(wěn)定性都有一定的提升，是患者安全用藥的有力保障。實現(xiàn)醫(yī)院藥學由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了“以患者為中心”的藥學服務(wù)理念[7]。

在公立醫(yī)院深化改革，藥品零差價的背景下，對藥學服務(wù)的要求越來越高，單劑量配藥服務(wù)模式為患者提供了方便、快捷、安全的就醫(yī)環(huán)境，加強了流程中各個環(huán)節(jié)的銜接，明顯提高了工作效率，縮短了輸液等待時間，使患者的焦慮情緒得到舒緩，從而大幅度提高了患者就醫(yī)滿意度，提高了藥師的服務(wù)意識[4]，使藥學服務(wù)更加貼近患者，貼近臨床，貼近社會。