□ 徐敏慧 XU Min-hui 袁堅(jiān)列 YUAN Jian-lie 郭佳奕 GUO Jia-yi 王侃 WANG Kan 鄭盼 ZHENG Pan 趙雨芳 ZHAO Yu-fang周慧 ZHOU Hui

“身材矮小癥”和“性腺疾病”是生長(zhǎng)發(fā)育疾病中的主要病種。隨著社會(huì)發(fā)展，越來越多的家長(zhǎng)關(guān)注孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，使得醫(yī)院診療此類疾病的數(shù)量逐年增加。2016 年浙江省衛(wèi)生健康委開始實(shí)施基于DRG 的醫(yī)院質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)(以下簡(jiǎn)稱“DRG績(jī)效評(píng)價(jià)”)[1]。DRG 是目前世界公認(rèn)的比較先進(jìn)、科學(xué)的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)方法，通過根據(jù)病人的臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、年齡、性別、住院天數(shù)，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入不同的診斷相關(guān)組，各組內(nèi)患者的臨床診療過程相似，資源消耗相近；在DRG 評(píng)價(jià)體系內(nèi)，可以對(duì)相同疾病組的診治方式、住院天數(shù)及診療費(fèi)用進(jìn)行縱向、橫向?qū)Ρ萚2]。

研究醫(yī)院是某市唯一的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，是該地區(qū)診療量最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該院兒科二病區(qū)承擔(dān)該市絕大部分小兒生長(zhǎng)發(fā)育疾病的診治。本文對(duì)研究醫(yī)院“性腺疾病”和“身材矮小癥”兩個(gè)疾病組住院患者的診療方式、效率和費(fèi)用進(jìn)行分析、管理，探索DRG 績(jī)效評(píng)價(jià)下的臨床學(xué)科疾病組診治管理方法。

資料與方法

1.資料來源。以浙江省某三甲綜合醫(yī)院的兒科二病區(qū)住院患者為研究對(duì)象，DRG 數(shù)據(jù)來源于浙江省DRG 績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，采集期間為2016 年1 月至2019 年12 月，評(píng)估疾病組為 “性腺疾病”和“身材矮小癥”。

2.研究方法。在DRG 評(píng)價(jià)體系中，每一例患者被分入特定的診斷相關(guān)組，而每個(gè)組都被賦予了一個(gè)相對(duì)權(quán)重(relative weight，RW)，RW 值代表了該組病例的診療難度和資源消耗程度；將某一醫(yī)療單元的所有病例RW 值求和，就得到了該單元的DRG 工作總權(quán)重，以此代表醫(yī)療服務(wù)總量；將所有病例RW 值求平均值，就得到了該單元的病例組合指數(shù)(case mixed index，CMI)，代表了平均診治難度。本研究首先對(duì)兒科DRG基本情況進(jìn)行描述，再基于DRG 績(jī)效平臺(tái)的病種分組，對(duì)“性腺疾病”和“身材矮小癥”病種診療費(fèi)用及平均住院日進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討分析其診療方案并改進(jìn)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)整理采用Excel，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料方差不齊則采用非參數(shù)Kruskal-Wallis(H)檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兒科二病區(qū)DRG 基本情況。2016 年至2019 年，兒科二病區(qū)DRG 工作總權(quán)重基本維持不變，診療病例數(shù)有所增加，CMI、組數(shù)、平均住院日和費(fèi)用具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兒科二病區(qū)基于DRG 管理住院患者基本情況

2.“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院與門診構(gòu)成變化。將2016 年至2019 年“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院患者與收治該疾病的專科門診收治量進(jìn)行構(gòu)成比對(duì)比。結(jié)果顯示，2019 年住院患者占比較歷年減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。

表2 性腺疾病及身材矮小癥患者住院與門診情況

3.“身材矮小癥”疾病組的時(shí)間效率及費(fèi)用效率。“身材矮小癥”疾病組2019 年的平均住院天數(shù)、均次費(fèi)用及平均藥費(fèi)較歷年相比均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)，說明該病組患者的時(shí)間和費(fèi)用管控在2019 年效果明顯。

4.“性腺疾病”疾病組的時(shí)間效率及費(fèi)用效率?！靶韵偌膊　奔膊〗M2019 年的平均住院天數(shù)、均次費(fèi)用及平均藥費(fèi)較歷年相比均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)，說明該病組患者的時(shí)間和費(fèi)用管控在2019 年效果明顯。

表3 身材矮小癥疾病組時(shí)間效率及費(fèi)用

討論

“身材矮小癥”是指患者身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長(zhǎng)曲線第3 百分位數(shù)以下或低于平均數(shù)減2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，符合矮身材標(biāo)準(zhǔn)[3]。身材矮小不僅降低患兒的生活質(zhì)量，還會(huì)影響其心理健康，出現(xiàn)自卑、自我意識(shí)低等心理障礙。研究表明身材矮小癥還會(huì)導(dǎo)致患者的脂肪含量增加，糖代謝受損，肌肉含量下降，骨質(zhì)減少及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加等問題[4]?！靶韵偌膊　卑ㄖ袠行孕栽缡臁⑶啻浩诎l(fā)育變異、性腺功能減退、小兒性發(fā)育障礙、青春期多囊卵巢綜合征、兒童青春期男性乳腺發(fā)育等疾病。以上兩類生長(zhǎng)發(fā)育疾病均需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查確診后給予規(guī)范治療。

表4 性腺疾病組時(shí)間效率與費(fèi)用

雖然該類疾病發(fā)病率高且診治規(guī)范有較高要求，但并非疑難雜癥，在浙江省衛(wèi)健委的DRG 績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，“身材矮小癥”和“性腺疾病”病組的相對(duì)權(quán)重(relative weight，RW)值分別是0.32 和0.29。在兒科的病種收治結(jié)構(gòu)上，這兩個(gè)病種不應(yīng)該成為主要住院收治病種。然而，因醫(yī)療保險(xiǎn)政策、患兒的并發(fā)癥合并癥情況、診療規(guī)范等因素的影響，門診診療尚不能完全滿足患者診治需求?；谝陨?，在醫(yī)院及臨床學(xué)科建設(shè)導(dǎo)向上，應(yīng)建立病種收治意識(shí)，積極謀求醫(yī)療保險(xiǎn)政策支持，在保障患者權(quán)益的基礎(chǔ)上，逐漸降低該類病人的住院收治占比。

以“身材矮小癥”和“性腺疾病”兩個(gè)疾病組為例，2016—2019 年的數(shù)據(jù)顯示，2019 年的時(shí)間效率與費(fèi)用效率均提升。其間，醫(yī)院職能部門整理數(shù)據(jù)，至兒科開展座談，分析數(shù)據(jù)，組織科室討論改進(jìn)。兒科負(fù)責(zé)人與?？漆t(yī)師持續(xù)對(duì)照數(shù)據(jù)，進(jìn)行了以下診療方面的改進(jìn)：(1)嚴(yán)格住院指征：對(duì)于明確為青春快速進(jìn)展期的病人一般不予收住，導(dǎo)向門診治療，嚴(yán)格住院指征。(2)合理檢查：按照指南及專家共識(shí)，“身材矮小癥”患者住院期間需行磁共振檢查，改進(jìn)前為“垂體增強(qiáng)+頭顱平掃”，改進(jìn)后為“垂體增強(qiáng)”[5]，特殊情況增加“磁共振頭顱平掃”檢查；超聲檢查取消腹腔淋巴結(jié)檢查；取消檢驗(yàn)中的自身抗體譜檢查。(3)檢查預(yù)約優(yōu)化：醫(yī)技部門預(yù)約系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，改進(jìn)預(yù)約規(guī)則，通過部門協(xié)調(diào)，此類病人檢查時(shí)間提前，平均住院天數(shù)下降。(4)合理用藥：嚴(yán)格治療指征，“性腺疾病”中只有符合中樞性性早熟的病人，住院期間給予促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療[6]。(5)運(yùn)用臨床路徑加強(qiáng)精細(xì)化管理：臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。建立CP 的目的是減少不必要的治療、檢查、藥品，以規(guī)范化的、最有效的手段治療路徑內(nèi)的患者，實(shí)現(xiàn)保障醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用[7-8]?？剖野凑罩改辖“Y、性早熟(檢查)、性早熟(治療)、生長(zhǎng)潛能受損(檢查)4 條臨床路徑，規(guī)范臨床醫(yī)師的診療行為。上述合理檢查、合理用藥及檢查預(yù)約優(yōu)化均通過臨床路徑的設(shè)置及執(zhí)行予以實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，DRG 作為質(zhì)量管理工具，可以提示數(shù)據(jù)趨勢(shì)及數(shù)據(jù)異常，但數(shù)據(jù)的背后原因，與診療行為密切相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者在分析數(shù)據(jù)異常并且與臨床醫(yī)師充分溝通進(jìn)行原因分析后，才能充分利用DRG 工具，做到醫(yī)療行為精細(xì)化管理，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本、提升效率。