□ 袁波英 YUAN Bo-ying 楊永挺 YANG Yong-ting 梁挺 LIANG Ting 沈億億 SHEN Yi-yi 林凱 LIN Kai

公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是深化公立醫(yī)院改革亟待解決的關(guān)鍵問題。有關(guān)研究表明，當(dāng)前公立醫(yī)院的醫(yī)療總收入增長(zhǎng)較快，且費(fèi)用結(jié)構(gòu)存有不合理的因素，藥品收入、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療收入和醫(yī)用耗材等物耗性收入等占總收入的比重還較高，居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)還較重[1-2]。因此，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)領(lǐng)域與關(guān)鍵舉措[3]。浙江省有關(guān)部門自2018 年起逐年發(fā)布有關(guān)政策，明確了控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目標(biāo)，要求各級(jí)醫(yī)院扎實(shí)做好控費(fèi)工作，努力完成每年度的費(fèi)用控制目標(biāo)任務(wù)。那么，政策的實(shí)施能否促使醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度？能否促使醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)？本研究依據(jù)典型醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過比較政策實(shí)施前后相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，對(duì)上述問題予以解答，并為完善相關(guān)政策提供證據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源。研究選取浙江省某腫瘤?？漆t(yī)院為研究對(duì)象。該醫(yī)院是浙江省腫瘤?？漆t(yī)院的標(biāo)桿，代表了浙江省腫瘤防治的最高水平，集中了多種類型的腫瘤疾病患者，樣本具有典型性和代表性。此外，腫瘤醫(yī)院的病種相對(duì)單一，也基本控制了季節(jié)因素對(duì)疾病的影響，能夠較準(zhǔn)確地反映控費(fèi)政策的效果。

數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表、病案系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2017 年7 月—2019 年6 月共計(jì)24 個(gè)月，以2018 年7 月為政策起始月，將有關(guān)數(shù)據(jù)分為了政策實(shí)施前和政策實(shí)施后兩個(gè)階段。

2.指標(biāo)選擇。2018 年7 月開始執(zhí)行的浙江省公立醫(yī)院控費(fèi)政策對(duì)研究對(duì)象提出了兩點(diǎn)要求：一是研究?jī)?nèi)容中提及的醫(yī)療總收入等控費(fèi)指標(biāo)年均增長(zhǎng)幅度控制在政策要求的范圍內(nèi)；二是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化。根據(jù)有關(guān)要求，具體研究指標(biāo)包括：醫(yī)療總收入(包括門診收入和住院收入)增幅、門診次均費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、藥占比(不含中藥飲品)、檢驗(yàn)檢查收入占比、百元醫(yī)療業(yè)務(wù)收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)(不含藥費(fèi))。

3.研究方法。采用間斷時(shí)間序列(Interrupted Time Series，ITS)分析醫(yī)療總收入、門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用的變化趨勢(shì)。該模型是一種能夠較好評(píng)估政策干預(yù)的縱向效果的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)[4]，能夠在一定程度上控制其他因素對(duì)因變量的影響，分析干預(yù)前后指標(biāo)值的水平和趨勢(shì)變化，且該模型對(duì)研究樣本量要求也較低，政策干預(yù)實(shí)施前后各6 ～8 個(gè)數(shù)據(jù)即可滿足最低建模要求[5-6]。本次研究缺乏平行對(duì)照醫(yī)院，且政策實(shí)施前后收集的數(shù)據(jù)相對(duì)少，這些特點(diǎn)都較適合采用此方法分析。

以結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析藥占比、檢查檢驗(yàn)收入占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比及除外其他收入占比對(duì)醫(yī)療總收入的影響程度和變動(dòng)方向。相關(guān)研究表明，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度能夠分析不同時(shí)期費(fèi)用變化情況，了解各成分對(duì)其結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響大小，反映費(fèi)用變化的總體狀態(tài)[7]，較適合于本研究收入結(jié)構(gòu)影響分析。

結(jié)果

1.控費(fèi)完成情況。總體上，6 項(xiàng)指標(biāo)在控費(fèi)政策實(shí)施后較實(shí)施前下降，且2018 年下半年較2018 年上半年有較大幅度的下降，下降幅度超過上一年同期水平。

2018 年醫(yī)療總收入約為225880 萬元，較2017 年增幅為-0.19%，達(dá)到了增幅≤7%的政策目標(biāo)。住院次均費(fèi)用約16814.80 元，較2017 年增幅為-9.3%，達(dá)到了住院次均費(fèi)用增幅≤5%的政策目標(biāo)。門診次均費(fèi)用約為682.94 元，較2017 年增幅為-6.45%，達(dá)到了門診次均費(fèi)用增幅≤5%的政策目標(biāo)。藥占比(不含中藥飲片)約為41%，較2017 年下降了3.92 個(gè)百分點(diǎn)，但還未達(dá)到藥占比≤39%的政策目標(biāo)。檢查檢驗(yàn)收入占比約為18.26，較2017 年不降反升，提高了約1.85%，未達(dá)到政策目標(biāo)。百元收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)(不含藥品)約為23.43 元，較2017 年下降了2.79 元，但還未達(dá)到≤20 元的政策目標(biāo)。但是2019 年上半年，各項(xiàng)指標(biāo)較2018 年下半年有明顯上升，2019年下半年可能會(huì)面臨較嚴(yán)峻的控費(fèi)任務(wù)。具體情況見表1。

表1 醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)情況

2.時(shí)間序列分析?？傮w上，研究醫(yī)院在執(zhí)行控費(fèi)政策后較快速地抑制了醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)，除檢驗(yàn)檢查收入占比控制效果欠佳外，其余指標(biāo)均有一定的控費(fèi)效果。但相對(duì)于2018年下半年，2019 年上半年各項(xiàng)指標(biāo)又出現(xiàn)了上升趨勢(shì)，存在著費(fèi)用增長(zhǎng)抬頭的危險(xiǎn)。

收入指標(biāo)中，醫(yī)療總收入經(jīng)分段回歸模型檢驗(yàn)，在2018 年7 月執(zhí)行控費(fèi)政策后，當(dāng)月出現(xiàn)了下降，調(diào)整后的R2為0.29，政策即時(shí)效應(yīng)經(jīng)Newey-West 調(diào)整有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尚未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行控費(fèi)政策后醫(yī)療總收入出現(xiàn)長(zhǎng)期下降趨勢(shì)。其中住院次均費(fèi)用和門診次均費(fèi)用均在當(dāng)月出現(xiàn)了顯著下降，但并沒有出現(xiàn)長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)，部分費(fèi)用甚至還出現(xiàn)了緩慢上升趨勢(shì)。

費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，藥占比在醫(yī)院執(zhí)行控費(fèi)政策前已出現(xiàn)了緩慢下降趨勢(shì)，在執(zhí)行控費(fèi)政策的當(dāng)月下降趨勢(shì)更為顯著，在執(zhí)行控費(fèi)政策后的一段時(shí)期內(nèi)卻出現(xiàn)了緩慢上升趨勢(shì)。這可能與醫(yī)院執(zhí)行了新的腫瘤用藥政策，擴(kuò)大了腫瘤用藥的范圍有關(guān)。檢驗(yàn)檢查收入占比在執(zhí)行控費(fèi)政策前一直處于增長(zhǎng)趨勢(shì)，執(zhí)行控費(fèi)政策當(dāng)月該指標(biāo)出現(xiàn)了顯著上升，但在一段時(shí)期內(nèi)則出現(xiàn)了緩慢的回落趨勢(shì)。百元醫(yī)療業(yè)務(wù)收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)在執(zhí)行控費(fèi)政策當(dāng)月出現(xiàn)了下降趨勢(shì)，在執(zhí)行控費(fèi)政策后出現(xiàn)了緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，尚未形成抑制費(fèi)用增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制。具體見表2。

3.費(fèi)用結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療總收入的影響。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療總收入變動(dòng)的影響看，藥占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比是醫(yī)療總收入各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成變動(dòng)的主要影響因素，2018 年下半年政策實(shí)施后，藥占比下降了7.64%，是醫(yī)療總收入下降最主要的推動(dòng)因素，而檢驗(yàn)檢查收入占比則上升了3.22%，是醫(yī)療總收入下降的阻礙因素，影響約為18.94%。

將兩項(xiàng)占比控制在政策要求的控制線具有極其重要意義。藥占比的下降也在一定程度上為醫(yī)療服務(wù)收入占比的提高騰出了空間，為下一步醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革創(chuàng)造了條件。反之，2019 年上半年，藥占比上升了4.26%，是醫(yī)療總收入較2018 年下半年上升最主要的推動(dòng)因素，影響約為50%。藥占比的上升也進(jìn)一步擠壓了醫(yī)療服務(wù)收入的上升空間，導(dǎo)致其較2018 年下半年下降了2.06%，具體見表3 和表4。

表2 執(zhí)行控費(fèi)政策前后各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)情況

表3 醫(yī)療總收入相關(guān)費(fèi)用構(gòu)成比與變動(dòng)值

表4 醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成

總結(jié)與討論

1.控費(fèi)政策初步控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)，優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。研究結(jié)果表明，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)放緩。政策實(shí)施后樣本醫(yī)院平均每半年的醫(yī)療總收入較實(shí)施前下降了4767 萬元。2018 年的醫(yī)療總收入增長(zhǎng)率、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率和門診次均費(fèi)用增長(zhǎng)率數(shù)據(jù)均控制在政策允許的范圍內(nèi)，月醫(yī)療總收入和月次均費(fèi)用也在政策執(zhí)行當(dāng)月出現(xiàn)了較為顯著的下降。2018 年醫(yī)療總收入增幅首次出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用在原先既有的下降趨勢(shì)前提下，也有了進(jìn)一步顯著下降。另一方面，收入結(jié)構(gòu)有優(yōu)化。模型分析也顯示藥占比在政策執(zhí)行當(dāng)月出現(xiàn)了較顯著的下降趨勢(shì)。盡管2019 年上半年醫(yī)院藥占比指標(biāo)有上升，但考慮到執(zhí)行政府腫瘤新藥政策等因素，相關(guān)結(jié)論也尚可以接受。此外，反映醫(yī)院物耗性支出的指標(biāo)百元醫(yī)療業(yè)務(wù)收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)也較控費(fèi)實(shí)施前平均每月下降了4 元，逐步接近了政策要求不高于20 元的控制線。

通過有關(guān)指標(biāo)的控制，醫(yī)院逐步樹立起優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)的意識(shí)，在優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)上邁出了較堅(jiān)實(shí)的一步。醫(yī)院逐步確立了將控制醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院精細(xì)化管理有機(jī)結(jié)合的理念，基本實(shí)現(xiàn)了“控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和引導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化”的政策初衷。

2.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)尚未形成長(zhǎng)效機(jī)制，需加強(qiáng)政策的系統(tǒng)性與協(xié)調(diào)性。2019 年上半年，醫(yī)療總收入、門診次均費(fèi)用、藥占比均較2018 年下半年有了較大幅度的增長(zhǎng)，對(duì)2019年控費(fèi)指標(biāo)的完成產(chǎn)生了較大的壓力，存在著超量增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。模型分析也發(fā)現(xiàn)，次均費(fèi)用指標(biāo)、物耗性支出指標(biāo)、藥占比指標(biāo)均未出現(xiàn)長(zhǎng)期下降趨勢(shì)，政策的長(zhǎng)期效應(yīng)尚未出現(xiàn)。

政策的不匹配、不協(xié)調(diào)是長(zhǎng)效機(jī)制形成的重要障礙。“單核藥物政策”允許醫(yī)院將30 余種臨床必需且有效的抗腫瘤治療用藥進(jìn)行單獨(dú)核算，僅增量使用部分納入控費(fèi)指標(biāo)的考核范圍，需制定更精準(zhǔn)的控費(fèi)指標(biāo)，科學(xué)分離出政策收益增量，既能鼓勵(lì)醫(yī)院擴(kuò)大群眾的受益面，又能防止醫(yī)院借助政策的控制大開不合理用藥方便之門?！搬t(yī)學(xué)高峰”政策鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)建國家級(jí)醫(yī)療中心，多收治疑難雜癥，多開展高精尖手術(shù)，可能會(huì)難以避免地帶動(dòng)總費(fèi)用和次均費(fèi)用的上漲。如何從這些增長(zhǎng)費(fèi)用中科學(xué)地剝離出由于診療難度高導(dǎo)致的合理費(fèi)用上漲成為有關(guān)管理部門必須要解決的難題。后續(xù)的控費(fèi)工作還需出臺(tái)一系列配套政策，需要進(jìn)一步解決好既要防范費(fèi)用不合理增長(zhǎng)損害群眾利益，又要避免不科學(xué)控費(fèi)影響群眾看病就醫(yī)的難題。

3.醫(yī)院存在為完成目標(biāo)而突擊控費(fèi)的可能，需進(jìn)一步加強(qiáng)控費(fèi)措施的精準(zhǔn)性。研究發(fā)現(xiàn)，控費(fèi)指標(biāo)出現(xiàn)了上半年高、下半年低的現(xiàn)象，這可能與醫(yī)院上半年執(zhí)行控費(fèi)措施較寬松，而下半年執(zhí)行措施較嚴(yán)厲有一定的關(guān)系。科學(xué)有效和準(zhǔn)確公允的制定省級(jí)公立醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)是政策能夠較完整執(zhí)行的前提。近期的控費(fèi)目標(biāo)主要是綜合了國家的控費(fèi)目標(biāo)要求和各醫(yī)院的歷年實(shí)際運(yùn)營狀況后綜合得出的初步目標(biāo)，基本反映了較真實(shí)的現(xiàn)實(shí)狀況，但尚缺乏更有說服力的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。醫(yī)院管理者也只是簡(jiǎn)單地將控費(fèi)指標(biāo)分解給了各醫(yī)療組，由于缺乏不同醫(yī)療組間精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)測(cè)定，難免會(huì)有失偏頗。

下一步，有關(guān)部門希望能夠借鑒DRG 的有關(guān)原理，根據(jù)醫(yī)院收治的病種難度系數(shù)進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整[8]，從而能根據(jù)消耗醫(yī)療資源的實(shí)際狀況制定更精準(zhǔn)的控費(fèi)目標(biāo)，醫(yī)院也更容易將相關(guān)目標(biāo)分解到各個(gè)醫(yī)療組，促進(jìn)醫(yī)院建立起控費(fèi)的長(zhǎng)效機(jī)制。