王金梅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院計(jì)劃生育科，江蘇無錫 214002

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的生殖內(nèi)分泌疾病，全球發(fā)病率約為5%～20%[1]，表現(xiàn)為高雄激素血癥、胰島素抵抗和肥胖等代謝綜合征及月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙等。短效復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）是目前治療PCOS月經(jīng)異常和高雄激素的主要藥物[2]，能降低患者血清黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、睪酮（testosterone，T）水平，改善多毛、痤瘡等臨床癥狀[3]。不同成分及劑量的COCs對PCOS患者可能產(chǎn)生不同的代謝影響[4]，治療上炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮臨床應(yīng)用較多。屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）是一種新型的復(fù)方口服避孕藥，目前主要應(yīng)用于避孕、痛經(jīng)治療及流產(chǎn)后預(yù)防宮腔粘連[5]。本研究通過對60例PCOS患者進(jìn)行分組治療，評估兩者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院的60例PCOS患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組30例與對照組各30例。觀察組年齡23～35歲，平均（29.9±3.3）歲，病程1.0～4.5年，平均（2.1±0.7）年；對照組年齡22～35歲，平 均（28.9±4.6）歲，病 程1.1～4.3年，平 均（2.0±0.8）年，兩組均有月經(jīng)異常及高雄激素血癥表現(xiàn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS2003鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①能引起雄激素水平增高的疾病；②高血壓、糖尿病、高血脂等患者；③近半年內(nèi)有服用避孕藥治療史者。本研究已通過無錫市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

觀察組：患者月經(jīng)來潮第1天開始服用屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140972，含炔雌醇20 μg，屈螺酮3 mg），1片/d，28 d為1個(gè)周期，連續(xù)服用6個(gè)周期。

對照組： 患者月經(jīng)來潮第5天開始服用炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100003，含炔雌醇35 μg，醋酸環(huán)丙孕酮2 mg），1片/d，21 d為1個(gè)周期，在下次月經(jīng)周期第5天重復(fù)上述治療措施，共6個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者體重指數(shù)（BMI）、痤瘡變化：BMI=體重（kg）/身高2（m2）；② 觀察兩組血壓（收縮壓和舒張壓）情況：患者測量前休息10 min。保持測量手臂與心臟處于同一水平，袖帶松緊度合適，測量兩次取平均值為最終結(jié)果。③觀察兩組患者血LH、卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、T的變化情況；④觀察兩組患者血脂變化：三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。⑤觀察兩組患者治療后規(guī)律月經(jīng)率、排卵率情況。⑥觀察兩組患者藥物使用后不良反應(yīng)。以上所有抽血項(xiàng)目均于月經(jīng)第3天抽空腹血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BMI及治療后痤瘡情況比較

兩組患者治療后BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組內(nèi)痤瘡情況均有改善，但兩組間痤瘡變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者血壓情況比較

兩組患者組內(nèi)及組間比較，治療后收縮壓及舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者治療前后體重及治療后痤瘡情況比較

表2 兩組患者血壓情況比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者血壓情況比較（±s，mmHg）

注：與同組治療前比較，*P＞0.05

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2.3 兩組患者治療前后血LH、FSH、T比較

兩組患者組內(nèi)比較，治療后血LH、T下降（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)及組間治療前后FSH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療后血LH、FSH、T比較（±s）

表3 兩組治療后血LH、FSH、T比較（±s）

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2.4 兩組患者治療前后血脂比較

兩組PCOS患者組內(nèi)治療前后血脂各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且變化規(guī)律一致，除TG、TC外，治療后HDL-C、LDL-C兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療后規(guī)律月經(jīng)率、排卵率比較

治療后兩組間比較，規(guī)律月經(jīng)率、排卵率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者均無藥物過敏反應(yīng)。觀察組有1例出現(xiàn)乳房脹痛，5例點(diǎn)滴出血，無頭痛，對照組3例乳房脹痛，1例頭暈，1例頭痛，無點(diǎn)滴出血。兩組總體不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者治療后規(guī)律月經(jīng)率、排卵率比較[n（%）]

3 討論

PCOS嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及遠(yuǎn)期健康?，F(xiàn)COCs作為育齡期無生育要求的PCOS患者的首選治療[6]。而針對健康女性使用不同COCs對體重影響的多數(shù)研究，均認(rèn)為其可以增加體重[7]。屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）是近年來臨床應(yīng)用的新型COC，其雌激素含量較低，理論上可降低因雌激素引起的水鈉潴留、減低對糖代謝的影響，從而使體質(zhì)量減少，本研究未發(fā)現(xiàn)兩種藥物治療PCOS患者后體重有明顯變化，且觀察組較對照組并未顯現(xiàn)明顯BMI下降，可能需要進(jìn)一步加大樣本量及延長隨訪時(shí)間來佐證。

脂代謝異常是PCOS患者體內(nèi)最常見的代謝紊亂[8]，發(fā)生率高達(dá)48.3%[9]。主要表現(xiàn)為TG的升高及HDL-C的降低，也可表現(xiàn)為TC、LDL-C的增高，血脂異常是心血管疾病尤其是高血壓的風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。COCs中雌激素在動(dòng)態(tài)血壓中發(fā)揮著雙重作用，一方面可以通過促進(jìn)NO的合成發(fā)揮舒張血管、降低動(dòng)脈血壓的作用，另一方面也可以促進(jìn)肝臟產(chǎn)生血管緊張肽原使血壓升高。而孕激素因制劑不同可能對血壓產(chǎn)生不同影響。本研究中分析了兩種藥物對患者血壓的影響，結(jié)果顯示兩組收縮壓均略升高、舒張壓略降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示短期內(nèi)口服COCs治療PCOS具有安全性，這跟谷牧青等[11]的研究相符，但絕大部分研究發(fā)現(xiàn)由雌激素、孕激素混合制劑構(gòu)成的OC均可使血壓升高[12]。分析原因可能是選取的PCOS患者血壓在正常范圍，心血管損害不嚴(yán)重故血壓變化不明顯。本研究結(jié)果提示，炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮及屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）均可改善體內(nèi)脂代謝紊亂，其中后者調(diào)節(jié)作用更強(qiáng)，這可能跟其具有強(qiáng)于天然孕酮二十余倍的抗鹽皮質(zhì)激素作用有關(guān)。

表4 兩組患者治療前后血脂比較（±s，mmol/L）

表4 兩組患者治療前后血脂比較（±s，mmol/L）

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PCOS患者的性激素改變主要表現(xiàn)為LH和雄激素升高，F(xiàn)SH正常或降低。COCs可降低垂體LH峰值、抑制LH釋放、促進(jìn)肝臟性激素結(jié)合球蛋白的生成、抑制雄激素的產(chǎn)生[13]，從而達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)、促進(jìn)排卵、增加受孕率的作用。本研究顯示屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）和炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮治療后患者LH均下降、規(guī)律月經(jīng)率、排卵率均好轉(zhuǎn)，提示短期應(yīng)用兩者均有較好的療效。雄激素可引起皮脂分泌過多和毛囊導(dǎo)管上皮過度角化產(chǎn)生痤瘡，COCs通過降低血中雄激素水平從而控制痤瘡。本研究顯示觀察組和對照組使用藥物后T值、痤瘡情況均有改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩者療效相當(dāng)。兩種藥物均可從多方面阻斷雄激素。CPA是人工合成的具有高效孕激素活性的孕酮，而屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）中屈螺酮是17-α螺內(nèi)酯的衍生物，藥理特性接近天然孕酮，兩者均可直接抑制卵巢和腎上腺釋放雄激素[14]、降低5-α還原酶活性。雖屈螺酮抗雄激素活性約為CPA的1/3[15]，但屈螺酮可直接減少皮脂的產(chǎn)生，且副作用相對炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮更小，故對要求控制痤瘡的PCOS患者，前者具有更高的臨床使用價(jià)值。

屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）組前期點(diǎn)滴出血模式較炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮組明顯，服用數(shù)月后可明顯改善。炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮組不良反應(yīng)者較屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）組多，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能跟樣本量小有關(guān)。炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮于月經(jīng)第5天始服用，容易漏服錯(cuò)服，而屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）28粒包裝，使用者連續(xù)服完1個(gè)周期，無論月經(jīng)是否來潮，即可繼續(xù)服用下一個(gè)包裝，無需停藥，故對于容易忘記按時(shí)服藥的年輕患者更適合選用屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）。

綜上所述，屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）與炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮對PCOS均具有較好的療效，在血脂代謝方面屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）有一定優(yōu)勢，且屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）用藥簡單，不良反應(yīng)小，患者易于接受。