盧 丹 祝淡抹 單 委 劉艷芝 吳雅娟

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225000

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）指胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損，估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第十百分位的小于孕齡兒（small for gestation age，SGA）[1]。FGR可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重者更可造成圍產(chǎn)兒死亡，死亡率約為正常發(fā)育兒的6～10倍。此外，F(xiàn)GR還會(huì)影響兒童期、青春期的體能與智能的發(fā)育。FGR的發(fā)病原因復(fù)雜，約40%患者病因尚不明確。目前多項(xiàng)研究表明，妊娠期母體的血清及新生兒臍血中，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、2（insulinlike growth factor-1，2，IGF-1、2）以及胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1、3（insulin-like growth factor binding protein-1，3，IGFBP-1、3）的水平與胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2-3]。目前FGR發(fā)生發(fā)展的機(jī)制并未完全明確，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，因此研究FGR的發(fā)生機(jī)制并做到早期預(yù)防、早期治療始終是國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。本研究利用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)36例胎兒生長(zhǎng)受限孕婦及30例正常妊娠婦女靜脈血及新生兒臍靜脈血中IGF-1、2和IGFBP-3的水平并進(jìn)行研究分析，以探討IGF-1、2和IGFBP-3這三個(gè)因子與胎兒生長(zhǎng)受限的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2013年12月在蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院診斷為FGR的孕婦36例作為受試對(duì)象，平均孕齡為（37.6±2.7）周，平均年齡為（27.5±3.3）歲。選取同期住院的正常妊娠婦女30例為對(duì)照組，平均孕齡為（38.7±1.8）周，平均年齡為（26.9±2.4）歲。兩組病例均為足月單胎初產(chǎn)，均無胎兒、胎位異常，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身其他系統(tǒng)感染性疾病，②既往有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史及其他產(chǎn)科并發(fā)癥，③肝炎、腫瘤、結(jié)締組織病及移植排斥反應(yīng)等。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)

估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第十百分位者診斷為FGR。標(biāo)準(zhǔn)[1]：至少間隔兩周復(fù)查B超后，測(cè)量胎兒頭圍、腹圍、股骨，預(yù)估體重低于同孕齡第十百分位以下或者胎兒腹圍小于對(duì)應(yīng)孕周腹圍的第十百分位以下。

1.3 標(biāo)本采集和處理及觀察指標(biāo)

對(duì)照組及試驗(yàn)組的孕婦均于分娩當(dāng)日空腹抽取肘前靜脈血5 ml，于胎盤娩出前抽取胎兒臍靜脈血5 ml。血清分離后保存于-20℃低溫冰箱備用。IGF-1、2和IGFBP-3試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供，檢測(cè)方法為雙抗體夾心ABCELISA法，方法及步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明操作，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，吸光度為縱坐標(biāo)，生成標(biāo)準(zhǔn)曲線和直線回歸方程式，根據(jù)公式計(jì)算對(duì)照組及試驗(yàn)組孕婦血清及新生兒臍血清中IGF-1、2、IGFBP-3的濃度并記錄。待孕婦分娩后記錄新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血清、新生兒臍血清中IGF-1、2和IGFBP-3含量比較

試驗(yàn)組孕婦血清及新生兒臍血IGF-1、2和IGFBP-3水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。孕婦血清IGF-1、2和IGFBP-3水平均高于新生兒臍血IGF-1、2和IGFBP-3水平（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組新生兒體重變化

試驗(yàn)組的新生兒體重（2343±165）g明顯少于對(duì)照組的（3326±287）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=171.231，P＜0.05）。

3 討論

胰島素樣生長(zhǎng)因子是一類既有胰島素樣合成代謝作用，又有多肽的促生長(zhǎng)作用，有IGF-1、IGF-2兩種形式，兩者均無法穿過胎盤屏障，有試驗(yàn)表明IGF-1主要參與胎兒和胎兒出生后的生長(zhǎng)發(fā)育，而IGF-2參與胎盤的發(fā)育[4]。有研究表明，妊娠過程中存在完整的IGF軸，其與孕期子宮的變化、胚胎種植發(fā)育密切相關(guān)，有效調(diào)控胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[5]。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBPs）主要包括IGFBP1 ～ 6[6]。在胚胎著床前，子宮內(nèi)膜部分腺體分泌IGFBP，在胚胎著床后，IGFBP迅速表達(dá)于所有腺上皮細(xì)胞中，與IGF-1結(jié)合后促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入，進(jìn)而調(diào)節(jié)胎盤的形成，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。

IGF-1是由70個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，其分子量為7641，IGF-1進(jìn)入血液循環(huán)后主要與胰島素樣結(jié)合蛋白（IGFBPs）相結(jié)合[7]。IGF-1是促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化的強(qiáng)促分裂原，是胎兒器官發(fā)育成熟重要因子，在胎兒及胎兒出生后的生長(zhǎng)過程中起關(guān)鍵作用[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，胎兒血中IGF-1的水平會(huì)隨著胎齡的增加而增加，其與胎兒的出生體重呈正比也證實(shí)了這一點(diǎn)，由此可推測(cè)，IGF-1對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育可能起重要作用[8，10]。由于胎盤屏障的作用，孕婦血清中的IGF-1不能進(jìn)入胎兒，因此關(guān)于孕婦血清中高濃度的IGF-1如何影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，這個(gè)問題非常值得我們探討。翁立堅(jiān)等[7]認(rèn)為孕婦血中的IGF-1可能是通過改變胎盤血流，進(jìn)而調(diào)節(jié)胎兒營(yíng)養(yǎng)供給，同時(shí)刺激胎兒分泌IGF-1，提高其生物利用度來促進(jìn)胎兒的正常發(fā)育。Davenpor等[11]將母鼠禁食3 d后發(fā)現(xiàn)，胎鼠血中的IGF-1水平下降30%以上，若將飲食限制增加至14 d，其IGF-1表達(dá)水平明顯下降，由此可推斷，宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良可影響IGF mRNAs轉(zhuǎn)錄后的加工，從而進(jìn)一步降低IGFs水平。本研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，F(xiàn)GR組孕婦外周血清及胎兒臍靜脈血中的IGF-1濃度較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。?stlund等[12]通過數(shù)據(jù)分析得出，IGF-1水平與出生體重之間呈正相關(guān)（r=0.36，P＜0.01），IGF-1與出生體重之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.32，P＜0.01）。綜上所述，孕婦和胎兒血清中IGF-1水平降低，導(dǎo)致胎盤營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝功能降低，胎兒組織同化過程及生長(zhǎng)發(fā)育過程延緩，最終導(dǎo)致FGR的發(fā)生。

表1 兩組孕婦血清、新生兒臍血清中IGF-1、2和IGFBP-3含量比較（±s，μg/L）

表1 兩組孕婦血清、新生兒臍血清中IGF-1、2和IGFBP-3含量比較（±s，μg/L）

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IGF-2基因定位于11p15.5，是一個(gè)由67個(gè)氨基酸組成的單鏈堿性多肽，分子量在7.5×103左右[6]。血液循環(huán)中的IGF-2主要來自肝臟，主要作用是促進(jìn)胎盤的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、彌散及糖原的儲(chǔ)存功能[13]。有研究表明，IGF-2在孕6周左右隨絨毛膜外合體滋養(yǎng)層侵入和滲透到母體基質(zhì)，后發(fā)展形成蛻膜，因此，IGF-2是影響胎盤生長(zhǎng)發(fā)育的重要因子[14]。在妊娠晚期，IGF-2主要表達(dá)在絨毛干外層、絨毛膜外滋養(yǎng)層細(xì)胞及羊水中[15]。妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良造成胎兒IGF-2水平下降，尤其是胎盤中表達(dá)下降，大大降低了胎盤傳輸物質(zhì)功能，從而導(dǎo)致出生體重下降，并且同以后體重增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)，可能是低出生體重及成年代謝綜合征發(fā)生的重要因子[16]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組孕婦外周血及胎兒臍靜脈血血清中IGF-2的濃度較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明IGF-2水平降低可能是造成FGR重要的原因之一。

Lee等[17]通過試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析得出，F(xiàn)GR組的血糖、胰島素、IGF-1和IGF-2濃度明顯低于對(duì)照組，IGF-1濃度比兩組的血清IGF-2濃度有更高的顯著性差異，同時(shí)，胎兒IGF-1在妊娠期比IGF-2更敏感。

IGFBP-3分子量為150 000，由264個(gè)氨基酸組成的多肽類物質(zhì)，主要存在于血液，對(duì)IGF-1、2有很高的親和力[3]。IGFBP-3主要作為受體調(diào)節(jié)IGF的濃度和靶細(xì)胞的生物活性作用，但同時(shí)也表現(xiàn)出獨(dú)立于IGF的作用，例如抑制生長(zhǎng)及刺激細(xì)胞凋亡[9]。當(dāng)IGFBP-3與IGF結(jié)合后，血中游離的IGF濃度減少，同時(shí)卻延長(zhǎng)了IGF的半衰期，以此來調(diào)節(jié)IGF的生物學(xué)活性，更好的發(fā)揮IGF的作用[3，18]。寧豐等[19]研究表明，孕婦血清IGFBP-3水平的高低能夠反映出胎兒生長(zhǎng)情況，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠14 ～ 18周時(shí)IGFBP-3的濃度與新生兒百分位數(shù)呈負(fù)相關(guān)。陸宇萍等[8]研究表明，孕16 ～ 18周及26 ～ 28周的孕婦血清中的IGFBP-3水平低于孕足月的孕婦。同時(shí)，孕晚期IGFBP-3與IGF-1的升高水平相一致，表明IGFBP-3通過調(diào)節(jié)IGF的水平參與到胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過程。有試驗(yàn)研究表明，在FGR組中，IGFBP-3濃度顯著高于正常組[分別為（6359±384）與（5384±219）ng/ml，P=0.030]，IGFBP-3濃度也隨著胎齡的增加而增加，與本研究結(jié)論相符合，F(xiàn)GR組新生兒臍血清中IGFBP-3的水平明顯降低[20]。因此，IGFBP-3可能是FGR發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。

IGF-1、2及IGFBP-3均參與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過程，與FGR密切相關(guān)。許多試驗(yàn)已經(jīng)證明了胎兒低血糖和低胰島素血癥在人類和其他哺乳動(dòng)物的生長(zhǎng)遲緩胎兒中有關(guān)，本研究結(jié)果顯示了相同的結(jié)果：FGR組孕婦血清及臍血清中IGF-1、2和IGFBP-3水平均低于對(duì)照組，孕婦血清IGF-1、2和IGFBP-3水平均高于新生兒臍血IGF-1、2和IGFBP-3水平，新生兒臍血IGF-I、2和IGFBP-3水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)，因此孕婦血清及臍血中三者的水平可用于早期發(fā)現(xiàn)FGR，為預(yù)測(cè)及診斷FGR提供依據(jù)。由此，根據(jù)三者進(jìn)行基因靶向治療，也是值得被探討的早期治療方法之一。

FGR的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)涉及整體的復(fù)雜的過程，多種因素可對(duì)其造成影響。除IGF-1、2和IGFBP-3起重要作用外，生長(zhǎng)激素、瘦素、骨鈣素以及血脂水平等是否與FGR的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，期望作進(jìn)一步研究探討，從而為有效預(yù)測(cè)胎兒FGR的發(fā)生，為早期診斷、早期治療、降低新生兒并發(fā)癥及死亡率提供更有力的試驗(yàn)依據(jù)。