袁宗毅 趙 漾 周翊飛 明華偉 張興安 王華東 李 婷 韓新生 譚小堯▲

1.四川省南充市中心醫(yī)院 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 637000；3.四川省閬中市人民醫(yī)院口腔科，四川閬中 637400

頭頸部腫瘤切除術(shù)后頜骨缺損修復(fù)是口腔頜面外科醫(yī)師面臨的難題[1-2]。近年來，隨著CAD和CAM及三維（3D）打印技術(shù)的發(fā)展，已有學(xué)者使用手術(shù)導(dǎo)板輔助手術(shù)[3-5]。在手術(shù)導(dǎo)板的引導(dǎo)下進(jìn)行下頜骨重建，縮短了手術(shù)時(shí)間，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了供區(qū)并發(fā)癥，且提高了下頜骨重建的精確性[6-9]。微血管吻合器在歐美國家已成為吻合微小血管的常規(guī)方法。近年來在國內(nèi)的應(yīng)用日漸增多，得到了廣泛認(rèn)可[10-12]。本研究通過比較兩組患者原發(fā)灶截骨所需時(shí)間、腓骨瓣塑形時(shí)間、靜脈吻合所需時(shí)間、術(shù)中吻合口漏血情況、術(shù)后皮瓣存活情況、術(shù)后患者張口度恢復(fù)情況探討微血管吻合器聯(lián)合3D打印數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板（virtual surgical palate，VSP）在頜骨腫瘤切除同期下頜骨重建中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月至2019年8月南充市中心醫(yī)院口腔頜面外科下頜骨腫瘤70例患者的相關(guān)資料，術(shù)前交流手術(shù)方式，講明VSP及微血管吻合器的優(yōu)缺點(diǎn)后，符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，選擇使用VSP及微血管吻合器的納入VSP+吻合器組，選擇傳統(tǒng)手術(shù)不使用導(dǎo)板且要求手工縫合血管的納入對照組，其余情形（如要求使用3D打印數(shù)字化導(dǎo)板及手工縫合血管）患者排除本研究；最終VSP+吻合器組和對照組各納入30例，共60例患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查適合手術(shù)治療、術(shù)區(qū)需行下頜骨節(jié)段性切除、接受術(shù)前數(shù)字化外科重建及導(dǎo)板制作、接受血管化腓骨肌/皮瓣修復(fù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕術(shù)前行數(shù)字化外科重建導(dǎo)板制作者、術(shù)區(qū)既往有手術(shù)、放療史者，伴有糖尿病病史者，伴有高凝狀態(tài)者，下肢深靜脈血栓者，下肢功能障礙者，遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有患者術(shù)區(qū)進(jìn)行CT掃描后獲得DICOM格式數(shù)據(jù)，詳實(shí)記錄患者原發(fā)灶及供區(qū)的數(shù)據(jù)信息，其中VSP+吻合器組進(jìn)行三維建模，重建下頜骨與腓骨三維數(shù)字模型，利用專用的數(shù)據(jù)處理軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析重建（圖1a），根據(jù)健側(cè)下頜骨曲面形態(tài)及牙列鏡像患側(cè)復(fù)原模型，鏡像對患側(cè)進(jìn)行數(shù)字化三維重建，構(gòu)建3D的骨骼虛擬模型。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)術(shù)中使用的截骨導(dǎo)板（圖1b），模擬重建之后下頜骨外形（圖1c）在3D打印模型對重建板進(jìn)行術(shù)前預(yù)彎，通過3D打印制備手術(shù)中使用的手術(shù)導(dǎo)板，消毒備用。

由于血管存在變異，術(shù)前血管檢查定位和術(shù)中微血管解剖吻合技術(shù)是皮瓣吻合成功的重要環(huán)節(jié)，本研究中所有病例術(shù)前均進(jìn)行供區(qū)血管彩色多普勒超聲檢查，檢查內(nèi)容包括血管通暢度，以及是否存在血管畸形。結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果對穿支血管進(jìn)行定位，初步確認(rèn)營養(yǎng)血管后設(shè)計(jì)切取皮瓣的大概范圍，并于體表做出標(biāo)記。

表1 兩組一般資料比較

圖1 三維數(shù)字模型

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 腫瘤切除及腓骨瓣制取 VSP+吻合器組患者及對照組患者均由兩組醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，一組負(fù)責(zé)原發(fā)灶切除，另一組負(fù)責(zé)腓骨肌皮瓣的制備。VSP+吻合器組患者在數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板輔助下確定截骨區(qū)域，完成重建板固定孔位制備后按照術(shù)前設(shè)計(jì)切除下頜骨病變，在術(shù)前設(shè)計(jì)位置安放重建板并固定，完成后在預(yù)定位置制備受植區(qū)血管；根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)取骨長度和范圍，在數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板的引導(dǎo)下制備血管化腓骨?。ㄆぃ┌辏▓D2），骨瓣制備完成后用含有稀釋的低分子肝素鈉（Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co.KG，進(jìn)口藥品注冊號：H20170037）及鹽酸利多卡因注射液（河北天成，國藥準(zhǔn)字H13022313）鹽水紗布包裹，骨瓣血管蒂周圍保留2 cm以上結(jié)締組織，根據(jù)骨瓣術(shù)前模擬設(shè)計(jì)利用3D打印導(dǎo)板，結(jié)合術(shù)中情況和重建板外形對腓骨瓣進(jìn)行分段及塑形，骨塊固定后檢查確認(rèn)重建后的髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置。對照組患者常規(guī)暴露術(shù)區(qū)后于腫瘤外正常組織內(nèi)（良性腫瘤0.5 cm，惡性腫瘤2 cm）直接截骨，根據(jù)術(shù)前CT影像檢查判斷腓骨切取范圍，制備腓骨瓣后結(jié)合術(shù)區(qū)情況手工彎制重建板或者鈦板，手工對腓骨進(jìn)行塑形，并根據(jù)術(shù)區(qū)情況適當(dāng)調(diào)磨。

1.4.2 營養(yǎng)血管的準(zhǔn)備 對血容量進(jìn)行擴(kuò)容后，將受區(qū)及供區(qū)血管斷端周圍1 cm內(nèi)血管表面的纖維、脂肪組織修整干凈，修整血管外膜，以使血管斷端平整。

1.4.3 血管吻合 VSP+血管吻合器組患者手工

圖2 腓骨肌皮瓣制備完成

圖3 血管吻合器吻合血管

9-0血管吻合線縫合動(dòng)脈，微血管吻合器吻合靜脈。對照組動(dòng)靜脈均使用9-0血管吻合線吻合，兩組患者均吻合一根動(dòng)脈一根靜脈。血管蒂進(jìn)行端端吻合時(shí)，供血?jiǎng)用}常選用面動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈，靜脈常選用頸內(nèi)靜脈、面總靜脈、面靜脈及頸外靜脈等（圖3）。

1.5 術(shù)后處理及隨訪

切口處放置負(fù)壓引流，勿加壓包扎，密切觀察皮瓣顏色、是否腫脹，必要時(shí)利用毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、Doppler超聲血流探測以及皮膚對針刺的出血反應(yīng)判斷皮瓣血流情況。術(shù)后常規(guī)使用低分子右旋糖酐（四川科倫，國藥準(zhǔn)字H51020230）每日500 ml及抗生素靜脈滴注5～7 d。使用地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020036）靜脈注射3 d抗炎消腫，術(shù)后前3 d觀察皮瓣血運(yùn)1次/h，4 ～ 7 d每4小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)1次。記錄出現(xiàn)血栓的血管數(shù)量。對于出現(xiàn)血管危象的皮瓣，首先判斷血管危象的類型，再通過檢查分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

所有病例于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診，評估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，主要包括患者面部外形、咬合功能及以咀嚼為主的包括吞咽、語音等功能的恢復(fù)情況。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行頭部螺旋CT的檢查。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)記錄患者的張口度恢復(fù)情況。

1.6 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中記錄兩組患者血管吻合的時(shí)間，通過比較兩組患者術(shù)中截骨所用時(shí)間、腓骨塑形所用時(shí)間、吻合靜脈血管所需時(shí)間及血管吻合后即時(shí)吻合口漏血情況評估微血管吻合器在提高手術(shù)效率及手術(shù)質(zhì)量方面的價(jià)值；術(shù)后2周內(nèi)通過B超檢查患者腓骨瓣血供情況，并記錄患者腓骨肌/皮瓣存活情況，通過比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)組織瓣壞死情況評估微血管吻合器在提高顯微外科血管吻合成功率方面的價(jià)值；術(shù)后6個(gè)月記錄患者張口度，通過患者術(shù)后張口度恢復(fù)情況評估3D打印數(shù)字化導(dǎo)板對下頜骨精確修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

VSP+吻合器組在術(shù)中截骨時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.771），但VSP+吻合器組在腓骨塑形所需時(shí)間、靜脈吻合時(shí)間、術(shù)中靜脈吻合完畢時(shí)吻合口漏血情況及6個(gè)月后張口度恢復(fù)情況方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05），VSP+吻合器組在術(shù)后遠(yuǎn)期腓骨瓣存活情況方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.076），但VSP+吻合器組患者術(shù)后腓骨全部存活，而對照組出現(xiàn)3例壞死病例。見表2。

3 討論

下頜骨是頜面部唯一可以活動(dòng)的骨骼，參與顳下頜關(guān)節(jié)的組成，也是面下1/3重要的組成部分，在容貌及生理功能中起著極為重要的作用。其頦部或體部缺損將對患者的容貌及功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)也會(huì)給患者的生理和心理健康造成沉重的負(fù)擔(dān)。臨床中下頜骨缺損的原因有很多，主要分為先天性缺損，如發(fā)育性畸形，以及后天性獲得性缺損，如頜骨腫瘤術(shù)后和嚴(yán)重外傷引起的缺損，此外，頜骨骨髓炎也可以引起骨壞死，往往會(huì)造成下頜體高度不足[13-14]。下頜骨邊緣性缺損的修復(fù)，恢復(fù)其輪廓和形態(tài)是重點(diǎn)之一。對于大范圍的下頜骨缺損，除恢復(fù)其原有外形外，還需考慮咬合關(guān)系的恢復(fù)，因?yàn)橐Ш详P(guān)系恢復(fù)不好會(huì)增加后期假牙修復(fù)難度。因此，大范圍下頜骨缺損的修復(fù)重建是口腔頜面重建領(lǐng)域的難點(diǎn)[15-17]。

頜骨缺損重建方法主要包括自體骨游離移植、同種/異種異體骨移植、骨組織替代性材料等，然而上述方法很難同時(shí)兼顧不同類型下頜骨缺損的修復(fù)需要[13，18-19]，并且存在感染、骨吸收、免疫排斥等不良反應(yīng)，影響修復(fù)效果，甚至導(dǎo)致修復(fù)失敗。隨著顯微外科技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用，顯微儀器的進(jìn)步以及可靠組織瓣供區(qū)的出現(xiàn)，帶血管蒂的游離組織移植已經(jīng)成為頭頸部腫瘤切除術(shù)后頜骨缺損重建的主流選擇。借助組織瓣原有的血供應(yīng)系統(tǒng)，許多血管化游離組織瓣已經(jīng)成功應(yīng)用于臨床，如腓骨瓣、髂骨瓣及肩胛骨瓣等均用于頜骨缺損的修復(fù)重建，特別是在下頜骨血供相對不佳的區(qū)域，具有較為顯著的優(yōu)勢。自1989年，Hidalgo等[20]首先將血管化的腓骨肌皮瓣應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)重建以來，經(jīng)過大量臨床與基礎(chǔ)研究證實(shí)，血管化自體骨移植修復(fù)下頜骨卻缺損無論是從外形還是功能上來看都是安全有效的手段。由于血管化自體骨有充足的營養(yǎng)血供，且具有較強(qiáng)的抗感染能力，成活率高，越來越多的臨床醫(yī)生已經(jīng)熟練掌握并加以運(yùn)用，已經(jīng)成為了主流的下頜骨修復(fù)重建方法之一，術(shù)中將腓骨折疊形成雙層骨瓣利于后期牙頜功能的恢復(fù)[21-23]，獲得了較為理想的治療效果[24-25]。隨著顯微外科技術(shù)的成熟，如何進(jìn)行精準(zhǔn)重建又成為臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。而僅憑借臨床醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，往往很難做到精準(zhǔn)化，而且無法通過流程化的操作實(shí)現(xiàn)重建。為解決這一難題，很多國內(nèi)外醫(yī)生做了不同的嘗試，Rohner等[25]根據(jù)術(shù)前牙列咬合模形制作帶孔的導(dǎo)板引導(dǎo)手術(shù)；Strackee等[26]則采用模型外科和截骨引導(dǎo)系統(tǒng)來轉(zhuǎn)移頜骨位置關(guān)系。而VSP技術(shù)的發(fā)展和在外科手術(shù)中的應(yīng)用極大的促進(jìn)了下頜骨重建的精確性。術(shù)前通過VSP技術(shù)設(shè)計(jì)重建供區(qū)骨的制備及塑形導(dǎo)板并通過3D打印技術(shù)打印術(shù)區(qū)模型和手術(shù)引導(dǎo)板，可以借助導(dǎo)板將術(shù)前設(shè)計(jì)精準(zhǔn)地應(yīng)用到實(shí)際手術(shù)當(dāng)中，進(jìn)一步簡化了頜骨重建的手術(shù)操作流程、縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，VSP輔助手術(shù)又進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了供區(qū)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提高了頜骨重建的精確性，也為后期種植體植入和咬合重建等下頜骨功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件[27-28]。此外，下頜骨與顱面部通過顳下頜關(guān)節(jié)相連，顳下頜關(guān)節(jié)為聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)復(fù)雜而精細(xì)；截骨后雙側(cè)下頜骨不相連，咀嚼肌肌力平衡被打破，會(huì)造成雙側(cè)髁突的進(jìn)一步移位。此時(shí)若無導(dǎo)板輔助，因地制宜的頜骨重建會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的盤髁關(guān)系紊亂，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及功能。而借助VSP技術(shù)，術(shù)中配合使用截骨導(dǎo)板及就位導(dǎo)板，可更加精確地將髁狀突復(fù)位到正確的位置上。本研究VSP+吻合器組中，患者術(shù)后6個(gè)月張口度恢復(fù)情況明顯好于對照組，說明術(shù)中使用截骨導(dǎo)板及就位導(dǎo)板，有助于患者雙側(cè)髁突恢復(fù)到正常位置，從而保存了患者術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)的功能。

表2 兩組截骨時(shí)間、腓骨塑形時(shí)間、靜脈吻合時(shí)間、術(shù)中吻合口漏血情況、術(shù)后皮瓣存活情況、術(shù)后6個(gè)月患者張口度恢復(fù)情況比較

各類游離骨、肌、皮瓣的長期存活最重要的影響因素是成功的血管吻合。傳統(tǒng)顯微外科吻合血管手術(shù)中主要采用手法縫合的方式，吻合成功率與術(shù)者的技術(shù)以及供受區(qū)血管情況息息相關(guān)，因此不可避免地會(huì)伴隨一些影響皮瓣存活的問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)手工縫合吻合法的可接受手術(shù)失敗率為2%～5%[29]，當(dāng)血管外翻不充分時(shí)進(jìn)行縫合可能會(huì)導(dǎo)致外膜組織暴露管腔內(nèi)而形成血栓；而當(dāng)縫線位置不勻稱平整時(shí)則可能導(dǎo)致吻合口漏血、瘀血、形成渦流從而形成血腫甚至血栓。誤縫合到管腔對側(cè)組織時(shí)可能導(dǎo)致管腔狹窄和血栓形成。而微血管吻合器的使用可以在很大程度上避免以上問題。微血管吻合器操作簡單，吻合靜脈速度快，一般僅需幾分鐘即可完成一根血管的吻合。本研究VSP+吻合器組患者在進(jìn)行血管吻合時(shí)，靜脈管壁均可外翻90°，兩個(gè)管腔均可以完全暴露，內(nèi)膜可以精確和平坦的對齊，從而減少了由于縫合不均勻造成吻合口漏血的可能，因此，VSP+吻合器組吻合口吻合完成后即時(shí)發(fā)生漏血的情況明顯小于對照組。光滑的內(nèi)膜直接接觸也減小了血栓形成的發(fā)生率，VSP+吻合器組患者均未出現(xiàn)術(shù)后血管危象，腓骨瓣均成活；而對照組出現(xiàn)3例腓骨瓣壞死，說明微血管吻合器的應(yīng)用切實(shí)提高了顯微外科血管吻合手術(shù)的效率和成功率。而動(dòng)脈因其管壁較厚，血管彈性好，血流速率快，吻合器目前價(jià)格較為昂貴，我科目前仍采用兩定點(diǎn)法或任氏血管吻合法進(jìn)行吻合，微血管吻合器在動(dòng)脈吻合方面的應(yīng)用仍待進(jìn)一步研究。

近年來，有學(xué)者報(bào)道了對于可行非血管化骨移植重建的上述疾病，采用口內(nèi)入路切除病灶并行下頜骨重建[30-31]，但由于術(shù)野暴露不良，對術(shù)者的臨床技能要求較高，有待進(jìn)一步發(fā)展與普及。經(jīng)過較為大量的臨床病例實(shí)踐證明數(shù)字化虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)可以極大的提高手術(shù)效率，而微血管吻合器的使用可以縮短血管吻合實(shí)時(shí)間，吻合效率高，安全性好，對于管徑差別兩倍以下的靜脈都可采用微血管吻合器進(jìn)行血管吻合，且皮瓣存活率可以達(dá)到99%以上[32]。

綜上所述，通過本研究60例患者的臨床效果觀察，3D打印數(shù)字化導(dǎo)板在腓骨塑型方面能顯著提高手術(shù)效率且能實(shí)現(xiàn)雙層腓骨瓣修復(fù)骨缺損，為術(shù)后種植創(chuàng)造更佳條件；微血管吻合器能夠有效提升血管吻合效率，提高術(shù)后腓骨肌皮瓣存活率，減少術(shù)后血管危象發(fā)生可能性，3D打印數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用可以提高手術(shù)準(zhǔn)確性，減少患者術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)并發(fā)癥。兩者結(jié)合使用，提高了手術(shù)效率，減少了術(shù)后并發(fā)癥，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值?？梢猿醪秸J(rèn)為對于下頜骨腫瘤，采用數(shù)字化虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)結(jié)合微血管吻合器的可以較大提升下頜骨重建手術(shù)效率，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高血管吻合質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)下頜骨的功能性重建，恢復(fù)下頜骨和周圍軟、硬組織關(guān)系，盡可能的恢復(fù)到術(shù)前的功能和外形。但不能忽視的是本組病例較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有一定偏差，有待進(jìn)一步積累病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，深入研究探索。