李浩宇 劉 超 侯 飛 刀鈺洋 王 昀 鄧智勇

云南省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650118

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）約占甲狀腺癌的90%[1]，其發(fā)病率逐年上升[2]。目前對于DTC的治療主要采用“手術(shù)+選擇性131I治療+促甲狀腺素（TSH）抑制治療”的綜合治療方案，能明顯降低患者的復(fù)發(fā)率和病死率[3]。正常甲狀腺濾泡上皮和DTC細(xì)胞的胞膜上表達(dá)鈉/碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，在TSH刺激下可使其攝取131I，因此DTC術(shù)后患者131I治療前需升高TSH水平。為升高機(jī)體內(nèi)源性TSH，DTC患者術(shù)后往往先補(bǔ)充左旋甲狀腺激素（L-T4），然后擇期停藥行131I治療[4-5]，形成了一種特殊類型的嚴(yán)重甲狀腺功能減退（簡稱甲減）情況。盡管這種情況出現(xiàn)時間較短，但甲減導(dǎo)致的甲狀腺激素（Thyroid hormone，TH）水平異?？赡軙绊懷c血壓的代謝水平，而血脂異常、高血壓不僅與多種癌癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]，也是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素[7]，且心血管疾病發(fā)生風(fēng)險也受到甲狀腺激素水平波動的不利影響[8-9]，本研究旨在通過回顧性分析云南省腫瘤醫(yī)院（我院）116例DTC患者131I治療前停服L-T4前后的甲狀腺功能（TF）與血脂、血壓的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2017年5月來我院就診及治療的116例DTC患者，男19例，女97例，年齡17～69歲，平均45歲。所選患者均為術(shù)后首次施行131I治療，在知情同意下參與本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者經(jīng)病理證實(shí)均為DTC；②均接受甲狀腺全切或次全切手術(shù)；③有131I治療適應(yīng)證，無禁忌證；④切除甲狀腺后開始服用L-T4替代治療，131I治療前停用L-T4至少3周；⑤131I治療前未服用任何調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝或降壓藥物；⑥行131I治療前均低碘或禁碘飲食3周，期間未服用任何含碘藥物等。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全患者。

1.3 方法

患者在停用L-T4治療前及停用3周后分別檢測血清游離甲狀腺素（FT4）、TSH、三酰甘油（TG）、總膽固醇（CHOL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白B（ApoB）、載脂蛋白A（ApoA）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及脈壓（PP）等指標(biāo)。TF指標(biāo)用瑞士羅氏cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行測定，血脂指標(biāo)用瑞士羅氏cobas8000全自動生化分析儀測定，檢測所用試劑均為原裝進(jìn)口配套試劑。

1.4 分組

血漿TSH是公認(rèn)的反映TF最敏感指標(biāo)，因此本研究選取TF中的TSH、HFT4兩個指標(biāo)進(jìn)行研究。本實(shí)驗(yàn)室T F正常參考范圍：T S H 0.3 5～5.29 μIU/ml，HFT48.5～22.5 pmol/l。停藥前TF均位于正常范圍，稱為正常組；停藥3周后TSH＞5.29 μIU/ml，HFT4＜8.5 pmol/l，稱為甲減組。本實(shí)驗(yàn)室TSH的測量值上限為100 μIU/ml，因此本研究依據(jù)此TSH水平測量值上限的中位數(shù)50 μIU/ml作為界點(diǎn)，將停用L-T4后甲減組患者分為TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組，其中TSH＜50 μIU/ml組納入41例患者，TSH≥50 μIU/ml組納入75例患者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用單項方差分析比較正常組與甲減組血脂、血壓指標(biāo)的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義（HFT4、TSH不做比較），針對方差不齊因素采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；正常組/甲減組患病情況行χ2檢驗(yàn)；血脂、血壓與TSH相關(guān)性采用Spearman相 關(guān) 分 析；比 較TSH＜50 μIU/ml組 和TSH≥50 μIU/ml組血脂、血壓指標(biāo)采用單因素方差分析和秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與甲減組各血脂及血壓比較

甲 減 組TG、LDL-C、CHOL、ApoB及DBP均高于正常組，而甲減組ApoA/ApoB低于正常組（P＜0.05）。兩組HDL-C、APOA、HDL-C/CHOL、SBP及PP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 甲減組與正常組高血壓患病情況比較

停藥3周后甲減組高血壓患者49例，患病率42.2%；停藥前正常組高血壓患者34例，患病率29.3%。甲減組高血壓患病率高于正常組（χ2=4.221，P=0.040），見表2。

表1 正常組與甲減組各血脂及血壓比較（±s）

表1 正常組與甲減組各血脂及血壓比較（±s）

注：與正常組比較，*P＜0.05

?

表3 正常組、甲減組TSH與各指標(biāo)相關(guān)性（n=116）

表4 TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組各血脂及血壓比較（±s）

表4 TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組各血脂及血壓比較（±s）

注：組間比較，均P＞0.05

?

表2 甲減組與正常組高血壓患病情況比較

2.3 正常組、甲減組TSH與各指標(biāo)相關(guān)性

正常組及甲減組TSH水平與FT4均呈負(fù)線性相關(guān)（P＜0.05），而兩組TSH水平與各血脂及血壓指標(biāo)間均無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

2.4 DTC患者停藥后TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組各血脂及血壓比較

TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組的各血脂、血壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 DTC患者停藥后TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組高血壓患病情況比較

DTC患者停藥后TSH＜50 μIU/ml組高血壓患者18例，患病率為43.9%。而TSH≥50 μIU/ml組高血壓患者31例，患病率為41.3%。兩組高血壓患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.072，P=0.789），見表5。

表5 TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組高血壓患病情況比較

3 討論

在本研究中，甲減組TG、LDL、CHOL、ApoB均高于正常組，ApoA/ApoB比值低于正常組，兩組HDLC、APOA、HDLC/CHOL差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)研究[10]表明TH能通過LDL受體（LDLRs）及LDL相關(guān)蛋白1（LRP1）等途徑調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。當(dāng)患者處于甲減狀態(tài)時，血漿TG、LDL及CHOL異常增高還可能與CETP的活性降低等改變有關(guān)[11-13]。關(guān)于甲減時HDL-C、ApoA水平變化的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，本研究中發(fā)現(xiàn)甲減時HDL-C及ApoA的變化無統(tǒng)計學(xué)意義，與國外研究[14]結(jié)果類似。然而有研究表明[15]，發(fā)生甲減時apoA-Ⅰ/Ⅱ的比例明顯增加，HDL-C水平持續(xù)升高。

有研究分析重組人TSH（rhTSH）給藥對血脂水平的急性影響發(fā)現(xiàn)，TSH對CHOL、TG有直接影響[16]。然而本研究發(fā)現(xiàn)甲減組、正常組TSH與各血脂之間無明顯線性相關(guān)，其原因可能在于131I治療前停藥的時間較長，人體對停藥后的血脂水平的變化存在一定的代償作用。有研究[17]顯示高水平TSH與目前血壓高相關(guān)，但與事件性高血壓無關(guān)。本研究顯示甲減組DBP高于正常組，兩組SBP及PP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時甲減組高血壓患病率高于正常組。有研究[18-19]顯示正常參考范圍內(nèi)的TSH與血壓呈正相關(guān)，但有研究結(jié)論與此相反[20]，還有研究認(rèn)為[21]亞臨床TF異常與血壓變化無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示甲減組與正常組的TSH與SBP、DBP、PP之間均無明顯相關(guān)性。同時，本研究顯示停藥后TSH＜50 μIU/ml組和TSH≥50 μIU/ml組間血脂水平、血壓指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示甲減達(dá)到一定程度后，血脂水平、血壓水平可能變化不大。