黎小惠 王智輝 葉彬 鐘志超

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院呼吸內(nèi)科，廣東惠州 516100

反復(fù)呼吸道感染是導(dǎo)致支氣管擴張的重要原因，而支氣管擴張，排痰能力降低，可增加呼吸道感染的風(fēng)險[1]。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道感染是導(dǎo)致病情加重，肺功能進行性下降的重要因素[2]。相關(guān)調(diào)查顯示，合并支氣管擴張的慢性阻塞性肺疾病患者肺功能損傷程度越嚴(yán)重，每年的住院次數(shù)越多[3]。該類患者往往有反復(fù)使用抗菌藥物、激素類藥物等的病史，容易合并耐藥菌感染，且存在呼吸道排痰能力弱等特點，常規(guī)的抗感染、解痙平喘、化痰止咳等措施起效慢，臨床療效不理想。本研究探討依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴張合并慢性阻塞性肺疾病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院收治的72例支氣管擴張合并慢性阻塞性肺疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《成人支氣管擴張癥診斷專家共識》[4]以及《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴活動性肺結(jié)核、哮喘等需干預(yù)的其他呼吸系統(tǒng)疾病；伴惡性腫瘤或嚴(yán)重腎、肝、心疾病患者；風(fēng)濕病、寄生蟲感染、過敏性疾病急性發(fā)作期患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙或智力障礙患者。在獲得患者的知情同意和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)后，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組中，男27例，女9例，年齡42～81 歲，平均（66.38±15.21）歲，入院白細(xì)胞計數(shù)（WBC）（14.02±1.64）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）（82.47±8.85）%，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）（43.26±7.94） mg/L，降鈣素原（PCT）（1.49±0.14） ng/ml；對照組中，男24例，女12例，年齡41～79 歲，平均（66.03±14.89）歲，入院WBC（14.13±1.58）×109/L，N%（82.95±9.16）%，hs-CRP（42.91±8.58）mg/L，PCT（1.53±0.10）ng/ml。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院明確診斷后，均常規(guī)留取痰標(biāo)本行病原學(xué)檢查并給予經(jīng)驗性抗感染治療，同時對癥給予化痰平喘、抗炎等治療以及根據(jù)患者呼吸困難的嚴(yán)重程度給予吸氧或者無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等。兩組患者均接受富士EB-470S 電子支氣管鏡下肺泡灌洗治療，常規(guī)給予監(jiān)測生命體征、吸氧、麻醉，吸凈呼吸道內(nèi)的痰液等分泌物，并留取痰標(biāo)本行病原學(xué)檢測和藥敏試驗，然后行肺泡灌洗。灌洗范圍為術(shù)前肺部美國GE-OPTIMA 64 排128 層螺旋CT 掃描確定的病變范圍及支氣管鏡下所見的病變區(qū)域。灌洗采用0.9%氯化鈉注射液，每次10～20 ml，總量約100 ml。反復(fù)灌洗、抽吸后，將灌洗液抽盡。對照組單純接受支氣管肺泡灌洗，觀察組完成灌洗后，采用依替米星注射液（無錫濟民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991422）0.2 g，配0.9% 氯化鈉注射液10 ml注入病變支氣管處。兩組患者均每周治療2 次，治療2 周后比較相關(guān)指標(biāo)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后，患者咳嗽、咯痰等主要癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺部啰音顯著減少或者消失，WBC、肺部CT、病原學(xué)檢測等主要指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：治療后，患者咳嗽、咯痰等主要癥狀較前改善，肺部CT 提示肺部炎癥較前吸收；無效：治療后，患者的主要癥狀以及輔助檢查指標(biāo)無明顯改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效；比較兩組患者治療前后的肺功能檢查以及感染相關(guān)指標(biāo)的檢查結(jié)果；比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。肺功能指標(biāo)包括肺活量（VC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。感染相關(guān)指標(biāo)包括WBC、N%、hs-CRP、PCT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的顯效率為63.89%，總有效率為97.22%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

觀察組治療后的VC 為（3.21±0.73）L，F(xiàn)EV1為（1.81±0.43）L，F(xiàn)EV1/FVC 為（67.03±11.36）%，均高于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后的FEV1、FEV1/FVC高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

注：與對照組治療后比較，at=3.089，aP=0.003；bt=3.221，bP=0.002；ct=3.088，cP=0.003

2.3 兩組患者治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組治療后的WBC、N%、hs-CRP、PCT 均低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后的WBC、N%、hs-CRP、PCT 均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

灌洗過程中，觀察組10例（27.78%）出現(xiàn)血氧飽和度低于85%，8例（22.22%）出現(xiàn)心率超過130 次/min，對照組12例（33.33%）出現(xiàn)血氧飽和 度低于85%，6例（16.67%）出現(xiàn)心率超過130 次/min。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.262、0.355，P=0.609、0.551）。兩組患者均對癥采取暫停操作、追加麻醉、吸入純氧等措施后，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道存在慢性細(xì)菌感染，而持續(xù)感染的刺激可導(dǎo)致呼吸道炎癥因子表達的升高，產(chǎn)生炎癥損傷，引起纖毛功能下降和氣道結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致不可逆的氣道病變。同時，由于呼吸道免疫功能降低，支氣管擴張合并慢性阻塞性肺疾病患者容易發(fā)生呼吸道感染，存在反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物的情況，發(fā)生耐藥菌感染的風(fēng)險較高[7-8]。因此，臨床上應(yīng)制定針對性的綜合治療方案，以迅速、有效控制病情，保護患者的肺功能，降低耐藥菌株產(chǎn)生的風(fēng)險。

支氣管肺泡灌洗是在支氣管鏡的直視下，對病變肺段或者亞肺段支氣管病灶進行反復(fù)灌洗，沖洗清除局部病原體的同時，稀釋并吸出局部的痰液及其他分泌物，從而有效減輕病原體、痰液等分泌物對呼吸道的刺激，減輕氣道的炎癥反應(yīng)損傷[9]。本研究中，觀察組治療后的顯效率、總有效率均高于對照組，提示依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗可顯著提高支氣管擴張合并慢性阻塞性肺疾病的臨床療效。支氣管擴張合并慢性阻塞性肺疾病患者存在氣道彈性差，纖毛運動功能降低的病理改變，對呼吸道病原體、痰液等的清除能力下降，通過支氣管肺泡灌洗可幫助患者清除呼吸道分泌物，破壞病原體的定植條件，有利于呼吸道感染的控制。相關(guān)研究結(jié)果證實，支氣管肺泡灌洗可促進支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者感染的控制以及肺功能的改善[10-11]。在本研究中，觀察組治療后的肺功能指標(biāo)、炎癥相關(guān)指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于對照組，說明依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗可更有效改善患者的肺功能，減輕炎癥反應(yīng)。依替米星屬于氨基糖苷類廣譜抗菌藥物，通過干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌作用。研究表明[12]，依替米星應(yīng)用于支氣管擴張合并肺部感染的治療中，具有良好的抗感染效果，可促進患者肺部功能的恢復(fù)。單純的支氣管肺泡灌洗雖然可清除局部的致病菌和分泌物，但殘留的致病菌仍可在局部繁殖，造成感染的反復(fù)發(fā)作[13]，而全身用藥難以迅速在病灶局部形成有效的抗菌濃度，導(dǎo)致起效緩慢，肺部病灶的吸收緩慢。目前臨床上已有采用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合抗菌藥物、氨溴索等相關(guān)藥物的局部應(yīng)用，提高肺部感染等呼吸道疾病治療效果的報道[14-15]。本研究觀察組患者在支氣管肺泡灌洗后局部應(yīng)用依替米星，可在局部迅速形成有效的抗菌濃度，提高抗感染效果，縮短肺部病灶吸收的時間，改善患者的肺功能。同時，在肺泡灌洗清除局部大部分致病菌、呼吸道分泌物后，應(yīng)用依替米星有助于提高呼吸道黏膜對依替米星的吸收效果，更好的發(fā)揮抗菌作用。在本研究中，兩組患者術(shù)中均有血氧飽和度降低、心率加快的病例，且經(jīng)對癥處理后，上述癥狀可緩解，可繼續(xù)完成治療。因此，在臨床操作中，應(yīng)注意保持良好的麻醉效果，減少患者的不適感，以更好配合治療。同時，灌洗過程動作應(yīng)輕柔，速度應(yīng)均勻，適當(dāng)控制每次灌洗量以確保治療的安全性。在操作過程中，還應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征的變化，及時處理異常情況。

表3 兩組患者治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較（）

綜上所述，依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗可提高支氣管擴張合并慢性阻塞性肺疾病的抗感染效果和改善患者的肺功能，顯著提高臨床療效，且具有良好的安全性。