孫成東 方理超 居靜華

江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215000

重癥肺炎發(fā)病率高，致死率高，目前臨床上常采用抗生素治療重癥肺炎。其中，抗生素階梯治療是治療重癥肺炎的新型治療方法，治療早期根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性的選擇有效窄譜抗生素治療，提升臨床療效[1-2]。故本研究納入蘇州市相城人民醫(yī)院收治的80例重癥肺炎患者，其中40例患者行抗生素降階梯治療，旨在探討抗生素降階梯治療重癥肺炎的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的重癥肺炎患者共80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組中，男23例，女17例，年齡25～67 歲，平均（46.63±5.43）歲，其中慢性阻塞性肺疾病合并感染、支氣管擴(kuò)張合并感染、腦血管疾病合并感染、急性肺炎分別為11、7、6、5例，其他為11例；觀察組中，男24例，女16例，年齡26～66 歲，平均（46.36±5.54）歲，其中慢性阻塞性肺疾病合并感染、腦血管疾病合并感染、支氣管擴(kuò)張合并感染、急性肺炎分別為12、10、7、6例，其他為5例。兩組重癥肺炎患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即符合主要標(biāo)準(zhǔn)中的1 項(xiàng)和次要標(biāo)準(zhǔn)中的3 項(xiàng)以上可確診，主要標(biāo)準(zhǔn)：①需行氣管插管機(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克在給予積極液體復(fù)蘇治療后仍需給予血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數(shù)≤250 mmHg；③X 線片檢查顯示肺雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)；④存在意識(shí)障礙或定向障礙；⑤動(dòng)脈收縮壓低于90 mmHg，需給予積極液體復(fù)蘇治療；⑥血尿素氮水平≥7.14 mmol/L；⑦入院后48 h 內(nèi)病灶擴(kuò)大范圍超過(guò)50%；⑧伴有消化道出血、休克、抽搐、彌散性血管凝血、感染等癥狀；無(wú)對(duì)抗生素存在過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏體質(zhì)者；患者及其家屬對(duì)該研究?jī)?nèi)容目的等知情，同意參與；研究已征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在靜脈導(dǎo)管禁忌證者；合并嚴(yán)重心肌梗死、心律失?；蚣毙怨诿}綜合征者；合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者；患精神疾病，無(wú)法配合治療者；合并慢阻肺等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；存在免疫抑制或合并自身免疫性疾病者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)抗生素治療，頭孢哌酮舒巴坦（甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033874）3.0 g 溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，每天3次，治療1周后，根據(jù)患者的實(shí)際病情對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整。

觀察組采用抗生素降階梯治療，靜脈滴注美羅培南（深圳市海濱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010249）注射液，美羅培南注射液0.5 g 溶于200 ml 0.9%氯化鈉注射液中，每天3 次，病情改善后可適量減少劑量，即羅培南注射液0.5 g 溶于200 ml 0.9%氯化鈉注射液中，每天2 次。治療5 d 后進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，依據(jù)結(jié)果選擇合適的窄譜抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床療效、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、感染控制時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、咳嗽時(shí)間、住院時(shí)間、治療前后炎性因子[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]水平及治療安全性。臨床療效：治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率，其中患者經(jīng)治療各臨床癥狀完全消失，體溫恢復(fù)正常，X 線片檢查顯示肺葉無(wú)陰影評(píng)為治愈；臨床癥狀基本消失，體溫基本恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常范圍，X 線片檢查顯示肺部炎癥吸收明顯評(píng)為顯效；臨床癥狀有所緩解，體溫顯著下降但仍未恢復(fù)至正常水平，白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨于正常，X 線片檢查顯示肺部炎癥大部分吸收評(píng)為有效；治療結(jié)束后臨床癥狀無(wú)改善，X 線片檢查顯示肺部炎癥無(wú)改善評(píng)為無(wú)效[4-6]。觀察統(tǒng)計(jì)患者治療期間惡心嘔吐、皮疹、頭痛、腹痛腹瀉各不良反應(yīng)發(fā)生情況，以此評(píng)價(jià)其治療安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者機(jī)械通氣、抗生素使用、感染控制、肺部濕啰音消失、咳嗽、住院時(shí)間比較

觀察組患者機(jī)械通氣、抗生素使用、感染控制、肺部濕啰音消失、咳嗽、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的CRP、PCT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CRP、PCT 水平均降低，觀察組患者的CRP、PCT 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者機(jī)械通氣、抗生素使用、感染控制、肺部濕啰音消失、咳嗽、住院時(shí)間比較（）

表2 兩組患者機(jī)械通氣、抗生素使用、感染控制、肺部濕啰音消失、咳嗽、住院時(shí)間比較（）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（）

表4 兩組患者治療安全性比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療安全性比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎經(jīng)過(guò)不斷地進(jìn)化演繹，目前在流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素等方面已經(jīng)成為獨(dú)立性臨床綜合征，且近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高。該病的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，甚至休克等，有的患者會(huì)出現(xiàn)心腦血管意外或臟器功能異常等。該病發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，影響患者的身心健康和生命安全。據(jù)相關(guān)研究[7-9]表明，75%重癥肺炎患者病因?yàn)楦锾m陰性菌感染，該病菌會(huì)釋放出內(nèi)毒素（脂多糖），致使患者發(fā)熱甚至休克，患者即使接受及時(shí)有效治療，體內(nèi)殘留的內(nèi)毒素仍會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，持續(xù)不斷對(duì)患者組織器官造成損傷，威脅患者健康。目前，抗生素治療仍是治療該病的主流方法。

本研究中觀察組臨床治療總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的77.5%；觀察組患者機(jī)械通氣、抗生素使用、感染控制、肺部濕啰音消失、咳嗽、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組；治療后觀察組患者的CRP、PCT明顯低于對(duì)照組，提示抗生素降階梯療法用于重癥肺炎的治療可取得較常規(guī)抗生素治療方案更優(yōu)的效果，更有助于患者臨床癥狀的早期改善，縮短抗生素使用時(shí)間，一定程度上減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，且在緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)方面的效果也較為顯著。另外，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%略低于對(duì)照組，但兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明抗生素降階梯療法不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，安全性相對(duì)較高。

抗生素濫用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，從而限制臨床應(yīng)用，降低臨床療效。研究發(fā)現(xiàn)獲得性肺炎患者在醫(yī)院病死率高達(dá)70%，社區(qū)則為45%，明顯低于醫(yī)院，分析原因可能是由于醫(yī)院獲得性肺炎患者存在住院病史，容易發(fā)生細(xì)菌耐藥性，使臨床療效不夠理想[10-13]。傳統(tǒng)抗生素治療先從窄譜抗生素開始，效果不理想則改為更高級(jí)抗生素，該方法容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，引發(fā)不良反應(yīng)，影響臨床治療效果?？股亟惦A梯治療初期先選用廣譜抗生素治療，后期根據(jù)微生物檢驗(yàn)結(jié)果選用合適的窄譜抗生素進(jìn)行治療，廣譜抗生素能抑制革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌感染，控制病情，防止細(xì)菌耐藥性，患者病情達(dá)到控制后進(jìn)行微生物細(xì)菌病毒培養(yǎng)試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用合適的窄譜抗生素治療，減少不必要的抗生素使用，防止細(xì)菌耐藥性發(fā)生，降低不良反應(yīng)，提高臨床治療效果[14-16]。

綜上所述，抗生素降階梯治療方法在治療重癥肺炎方面效果較為理想，有助于臨床癥狀的早期緩解，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短患者住院時(shí)間，且安全性相對(duì)較高，值得在臨床中推廣使用。