朱玉霞 王桂芳 王秋玲 李泉 韓 冰

深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，廣東深圳518116

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是一種常見于30 歲左右青年，出現(xiàn)咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能障礙的口腔科疾病?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)部位疼痛、雜音或彈響、下頜運(yùn)動(dòng)功能異常，其中以關(guān)節(jié)源性、肌源性以及混合性疼痛表現(xiàn)最為明顯[1]。目前，臨床上關(guān)于TMD 患者的治療主要以改善顳下頜功能以及減輕疼痛為主，其中止痛、消炎等方式起效較慢，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期承受痛苦[2]。過往的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)治療能夠改善患者的關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度，增加其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，從而再次建立關(guān)節(jié)本體感覺，改善不良姿勢(shì)，對(duì)于TMD 患者的治療具有一定的療效[3]。體外沖擊波作為一種重要的物理療法，國(guó)際醫(yī)學(xué)2016年將其作為口腔頜面疾病額治療適應(yīng)證中，該技術(shù)可以促進(jìn)局部血管的擴(kuò)張，提高患者體內(nèi)的酶活性，產(chǎn)生大量的氧自由基，達(dá)到促進(jìn)血管新生；此外，放散狀沖擊波可以刺激神經(jīng)末梢組織，降低神經(jīng)敏感性，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能，緩解疼痛[4-5]。本研究選取深圳市龍崗中心醫(yī)院（我院）口腔科收治的78例TMD 患者為觀察對(duì)象，分析運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合放散狀沖擊波對(duì)TMD 患者療效及疼痛程度、生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床提高TMD 患者臨床療效，改善其生活質(zhì)量提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年4月我院口腔科收治的78例TMD 患者納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組39例，男21例，女18例；年齡18～53 歲，平均（35.1±10.3）歲；病程3.5～48.6 d，平均（22.54±6.84） d；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中15例為Ⅰa 類，24例為Ⅰb類；均實(shí)施超短波配合運(yùn)動(dòng)療法。研究組39例患者中男22例，女17例；年 齡18～54 歲，平均（34.8±10.5）歲；病程3.8～49.3 d，平均病程（22.62±6.90） d；RDC/TMD 分類中14例為Ⅰa 類，25例為Ⅰb類；均實(shí)施放散狀沖擊波配合運(yùn)動(dòng)療法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②單側(cè)發(fā)??；③均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾??；②曾有顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史；③合并骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病。④無(wú)法配合治療。⑤6 個(gè)月內(nèi)接受其他治療手段者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患者均知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組39例患者均實(shí)施超短波配合運(yùn)動(dòng)療法。采用五官超短波治療儀（荷蘭Enraf-Nonius 公司，批號(hào)：LAC677128），將功率設(shè)定在50 W，波長(zhǎng)為6 m，然后把電容電極放置在顳下頜關(guān)節(jié)和皮膚相隔約3 cm 的位置，15 min/次，1 次/ d，5 次/周，連續(xù)4 周。同時(shí)再采取運(yùn)動(dòng)療法：將一面鏡子放于患者面前，取坐位，讓其主動(dòng)向前伸下頜，保持最大張口狀態(tài)，再將下頜按照患側(cè)平移、健側(cè)平移的順序移動(dòng)，保持下頜的上下部位牙齒3 mm 左右的距離；重復(fù)這些動(dòng)作，各個(gè)每個(gè)方向維持2 s，5 次為1組，5組/次，5 次/周，連續(xù)4 周治療；并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)顳下頜關(guān)節(jié)正常休息位，糾正其不良日常習(xí)慣及不良頭頸姿勢(shì)。研究組均實(shí)施放散狀沖擊波配合運(yùn)動(dòng)療法，其中運(yùn)動(dòng)療法和對(duì)照組相同，放散狀沖擊波治療如下：采用MP100 體外沖擊波治療儀（瑞士STORZ MEDICAL 公司，批號(hào)：22436708）實(shí)放散狀沖擊波治療，根據(jù)說明書進(jìn)行嚴(yán)格的操作，尋找到患者咀嚼過程中出現(xiàn)疼痛以及觸壓疼痛的部位，在該位置涂抹上適量的耦合劑，將探頭貼于此處，設(shè)置9～12 Hz 范圍的沖擊波頻率，1～2 bar 范圍的壓力，各個(gè)部位沖擊1000～1500/次，治療4 次，每5 天治療1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）及生活質(zhì)量。VAS 評(píng)分[7]：于空白紙上畫一條長(zhǎng)度為10 cm 的橫線，橫線最左端記為0，代表無(wú)痛，橫線的最右端記為10，代表劇痛，由專業(yè)的康復(fù)評(píng)定人員的指導(dǎo)下讓患者根據(jù)自身的疼痛感覺強(qiáng)度在橫線上標(biāo)記位置，作為VAS 得分。生活質(zhì)量采用SF-36 量表[8]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括8 個(gè)維度，分別為生理職能、生理功能、社會(huì)功能、活力、情感職能、精神健康、軀體疼痛及總體健康，各個(gè)維度均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，其生活質(zhì)量越好。療效評(píng)定[9]：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能及疼痛感基本無(wú)變化，甚至加重為無(wú)效；關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)基本正常，輕微疼痛感，且輕微運(yùn)動(dòng)彈響為有效；關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常且無(wú)痛為顯效，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組治療總有效率為97.44%，高于對(duì)照組的79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療后，VAS 評(píng)分均低于治療前，且研究組降低幅度更為顯著，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

與對(duì)照組比較，研究組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（，分）

3 討論

肌肉功能異常作為TMD 疾病過程中最主要功能障礙，患者表現(xiàn)出過度的咀嚼肌疲勞，導(dǎo)致肌肉負(fù)荷過大，肌肉能量代謝障礙，持續(xù)收縮，造成肌肉缺氧、缺血，末梢神經(jīng)受壓，肌肉組織堆積大量的無(wú)氧代謝產(chǎn)物，引發(fā)肌性疼痛[10]。此外，顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量感受器，外界的傷害性刺激可直接刺激感受器，讓外周感覺神經(jīng)分泌大量炎性遞質(zhì)和神經(jīng)肽釋放給周圍組織，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；因此，盡早治療對(duì)于TMD 意義重大[11]。目前臨床上治療TMD 大多遵循“逐步升級(jí)”的原則，一開始對(duì)于TMD 患者主要以無(wú)創(chuàng)傷性保守治療為主，將緩解、消除疼痛，保存和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能作為首要目的，所有的治療手段均必須考慮到能否恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及是否影響關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[12-13]。這種TMD 保守治療包括口服藥物、物理手段、運(yùn)動(dòng)療法等為主。運(yùn)動(dòng)療法能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高其自控能力，可大大緩解疼痛；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)療法能夠提高機(jī)體的代謝能力，讓致痛的乳酸、碳酸等物質(zhì)排泄出體外，加快局部血液循環(huán)，讓局部的肌肉組織得以牽伸，緩解粘連，維持其功能；此外，運(yùn)動(dòng)療法可以讓未受損的組織發(fā)揮代償作用，讓組織功能得到最大程度的改善[14-15]。體外沖擊波作為一種機(jī)械波，聚集后可直達(dá)深部病灶，當(dāng)體外沖擊波進(jìn)入機(jī)體的組織后，在不同介質(zhì)的組織交界面產(chǎn)生差異化機(jī)械應(yīng)力，使組織松解，促進(jìn)微循環(huán)，增加細(xì)胞攝氧，從而促進(jìn)成骨生成和微血管的再生，松解軟組織的粘連[16]。

本研究顯示，研究組治療有效率及生活質(zhì)量各維度評(píng)分均較對(duì)照組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示放散狀沖擊波配合運(yùn)動(dòng)療法治療效果較好。其原因可能是放散狀沖擊波可刺激經(jīng)絡(luò)穴位，改善血液循環(huán)，改善骨折愈合環(huán)境、降低疼痛、促進(jìn)功能康復(fù)；此外，體外發(fā)散式?jīng)_擊波能夠增加酶活性，促進(jìn)氧自由基形成，促進(jìn)新生血管生成[17]。兩組患者治療后，VAS 評(píng)分均明顯降低，且研究組降低幅度更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示體放散狀沖擊波配合運(yùn)動(dòng)療法較超短波配合運(yùn)動(dòng)療法更能夠改善患者的疼痛癥狀。原因可能是治療時(shí)體外沖擊波產(chǎn)生的機(jī)械信號(hào)能夠轉(zhuǎn)化為生物學(xué)信號(hào)，促進(jìn)生長(zhǎng)因子分泌，誘導(dǎo)機(jī)體釋放NO 舒張血管，可促進(jìn)血液的循環(huán)以及受損組織的再生，減輕炎性反應(yīng)；此外，沖擊波通過空化效應(yīng)、機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)、激活代謝效應(yīng)來(lái)局部高強(qiáng)烈刺激人體的神經(jīng)末梢組織，尤其可以高度刺激痛覺神經(jīng)感受器，從而降低神經(jīng)敏感性，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能，最終達(dá)到止痛的效果[18-19]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合放散狀沖擊波能夠明顯提高TMD 患者的臨床療效，降低疼痛程度，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。