劉玉簡 黃健 林絲敏

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東肇慶 526060

急性腎絞痛是一種常因結(jié)石突發(fā)嵌頓腎盂或堵塞輸尿管狹窄部位而使患者出現(xiàn)劇烈難忍疼痛的并發(fā)急癥。臨床上常采用阿片類（曲馬多、杜冷丁等）藥物鎮(zhèn)痛，不僅持續(xù)作用時間短且具有成癮依賴性，還會出現(xiàn)便秘、惡心等一系列副作用。中醫(yī)理論認(rèn)為腎絞痛起病急，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，腕踝針作為中醫(yī)無創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的獨(dú)特針灸療法，可簡便、快速、有效止痛，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頸肩部、腰部及癌癥等各類痛癥，相關(guān)文獻(xiàn)實(shí)踐證明其鎮(zhèn)痛療效確切[1-4]。目前，有關(guān)腕踝針應(yīng)用于急性腎絞痛的治療效果文獻(xiàn)報道甚少，本研究通過觀察實(shí)施腕踝針對急性腎絞痛的鎮(zhèn)痛療效評價，以期為泌尿外科并發(fā)急癥提供可參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月肇慶市第二人民醫(yī)院泌尿外科收治的急性腎絞痛發(fā)作患者164例為研究對象，隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組各82例。對照組中，男53例，女29例；年齡24～69 歲，平均（46.36±4.01）歲；其中單純腎結(jié)石13例，輸尿管結(jié)石46例，腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石23例；最大輸尿管結(jié)石大小為7 mm×7 mm，最小輸尿管結(jié)石大小為3 mm×4 mm；入院時疼痛程度MPQF 評分為（7.3±1.4）分。觀察組中，男50例，女32例；年齡22～72 歲，平均（45.86±3.88）歲；其中單純腎結(jié)石18例，輸尿管結(jié)石48例，腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石16例；最大輸尿管結(jié)石大小為8 mm×6 mm，最小輸尿管結(jié)石大小為3 mm×3 mm；入院時疼痛程度MPQF 評分為（7.5±1.1）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查（CT 或B 超）確診腎盂和（或）輸尿管結(jié)石存在，且腎盂輕度積水或輸尿管上端有明顯擴(kuò)張；②符合2016年《中國泌尿外科疾病診斷治療指南的制定原則和方法》的急性腎絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③愿意參加本項(xiàng)目研究并配合完成患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肝及腎等嚴(yán)重慢性疾病引起疼痛，既往有泌尿系（腎臟、輸尿管、膀胱及尿道）外科手術(shù)史。兩組在年齡、性別、結(jié)石類型及大小、治療前疼痛評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013151，2 ml ∶100 g）2 ml，肌肉注射。并采取常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 采用腕踝針治療。①選針與定位：選擇直徑0.25 mm、長25 mm 的一次性不銹鋼灸針，穴位取下5（外踝上3 寸，近靠脛骨后側(cè)緣處），下2（內(nèi)踝上3 寸，近靠脛骨后側(cè)緣處）。如有需要還可選取下6（外踝上3 寸，近靠跟骨外側(cè)緣處）和下1（外踝上3 寸，近靠跟骨內(nèi)側(cè)緣處）。②針刺方法：患者取臥位或坐位，并盡量放松，先取患側(cè)穴位下5、下2，并按常規(guī)消毒。操作者左手固定穴點(diǎn)上面，拉緊皮膚，右拇指在下，示指、中指在上持針，針體與皮膚呈30 °往上快速刺入皮下，輕捻針柄，使針體沿著皮膚淺層進(jìn)針，無阻力，進(jìn)針直至接近針體末端，以露出針身2 mm，針下松軟感為宜，不鉆針。調(diào)針：如患者有酸、麻、脹、重等感覺，說明針刺到筋膜下層，進(jìn)針過深，須將針退至皮下，重新沿真皮下刺入。留針：留針2 h，留針期間不行針。2 h 后效果不明顯需要加針下6、下1，10～15 min 內(nèi)起效。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者疼痛程度評價 采用國際現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度評分（MPQF）[6]，以用藥后30 min 內(nèi)或針刺后30 min 內(nèi)有顯著減少疼痛癥狀為起效時間，以起效后24 h 內(nèi)疼痛癥狀有明顯減少為緩解時間。疼痛評級指數(shù)：0 分為無感覺疼痛，10 分為難以忍受劇痛，其中1～2 分為輕度疼痛，3～5 分為中度疼痛，6～8 分為重度疼痛，9～10 分為難以忍受疼痛。采用疼痛緩解率評價鎮(zhèn)痛療效[7]，其中顯效：治療后10～30 min 內(nèi)起效，24 h 內(nèi)疼痛癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：治療后10～30 min 內(nèi)起效，24 h 內(nèi)疼痛癥狀逐步緩解，無加重表現(xiàn)；無效：治療后30 min 后不起效或起效不明顯，24 h 內(nèi)疼痛癥狀無緩解或明顯加重。總有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。根據(jù)分別于治療后5 min、10 min、30 min、1 h、6 h、12 h 及24 h 的疼痛程度進(jìn)行評分。觀察兩組疼痛緩解時間（起效時間、緩解時間）。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 在治療期間嚴(yán)密觀察兩組患者生命體征狀況（精神狀態(tài)、血壓、血氧飽和度、脈搏、心率及呼吸頻率等）以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（頭暈、惡心嘔吐、乏力、胸悶心悸、面紅口干等）情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后疼痛程度MPQF評分和疼痛緩解時間比較

在疼痛程度評分方面，兩組患者在治療后5 min、30 min、1 h 及6 h 的疼痛程度MPQF 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后10 min、12 h 及24 h 的疼痛程度MPQF 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。在疼痛緩解時間方面，觀察組治療后起效時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而緩解時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療后不同時間點(diǎn)MPQF評分比較（，分）

表1 兩組患者治療后不同時間點(diǎn)MPQF評分比較（，分）

表2 兩組治療后起效時間和緩解時間比較（）

表2 兩組治療后起效時間和緩解時間比較（）

2.2 兩組患者治療后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛療效比較

觀察組患者治療后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛總有效率為92.68%，明顯高于對照組（81.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

治療后24 h 內(nèi)兩組患者均出現(xiàn)不良反應(yīng)現(xiàn)象，主要以惡心嘔吐為主，同時還出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶心悸、面紅口干等情況。觀察組總不良反應(yīng)率為9.76%（8/82），明顯低于對照組的23.17%（19/82），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥與腕踝針的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制比較

急性腎絞痛的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜多變的病理生理過程[8]，雖然其發(fā)病機(jī)制尚未明確，但公認(rèn)理論是泌尿系結(jié)石一方面損傷輸尿管管壁感受器，導(dǎo)致致炎介質(zhì)因子（PGI、TXA2）大量聚集，引起炎癥反應(yīng)產(chǎn)生痛覺；另一方面結(jié)石堵塞造成輸尿管擴(kuò)張和管內(nèi)壓力增高，引起管壁平滑肌反射性痙攣，激活致痛介質(zhì)因子5-HT 作用誘發(fā)劇烈疼痛。目前相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，在急性腎絞痛動物模型中PGI、TXA2及5-HT 介質(zhì)因子表達(dá)明顯升高，這表明上述介質(zhì)因子在輸尿管結(jié)石誘發(fā)神經(jīng)性疼痛和炎癥性疼痛起著非常重要作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多是一種人工合成的環(huán)已醇衍生物，其作用機(jī)制通過切斷下行性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)通路（α受體系統(tǒng)、5-HT 受體系統(tǒng)及NA 受體系統(tǒng)），完全阻滯介質(zhì)因子導(dǎo)致疼痛感覺信息上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到患者治療后鎮(zhèn)痛目的。當(dāng)前臨床實(shí)踐證明[11-12]，針灸刺法具有良好的鎮(zhèn)痛作用。腕踝針是根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)理論針刺相應(yīng)穴位豐富皮下神經(jīng)末梢聚集區(qū)域，通過改變K+、Ca2+離子通道電生理活動，一方面提高了感受器疼痛閾值，減輕疼痛發(fā)生；另一方面異電位變化，激活重要β-PE 等鎮(zhèn)痛介質(zhì)因子，干擾5-HT 等致痛介質(zhì)因子通過A 類纖維（快）和C 類纖維（慢）經(jīng)脊髓外側(cè)束和前束上傳到大腦中樞系統(tǒng)，從而產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛作用和較長持續(xù)時間。因此，雖然阿片類鎮(zhèn)痛藥與腕踝針兩者作用機(jī)制不同，但鎮(zhèn)痛作用是一致的。

3.2 腕踝針在急性腎絞痛中的應(yīng)用價值

腕踝針療法是一種利用毫針在人體上肢腕部和下肢踝部特定區(qū)域刺入皮下的無創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛方法，與傳統(tǒng)循經(jīng)取穴針刺療法相比，是一種創(chuàng)新。近年來，腕踝針也開始廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石并發(fā)急性腎絞痛癥狀，研究顯示，腕踝針能夠快速有效緩解急性腎絞痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，且安全系數(shù)高[13-15]。在本研究急性腎絞痛的鎮(zhèn)痛效果中，采用腕踝針療法，比較阿片類鎮(zhèn)痛藥肌注療法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①起效時間快，凸顯中醫(yī)針灸治療特色，腕踝針固針后10 min 開始起效，患者疼痛感明顯下降，而阿片類鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多）多在30 min 后有明顯緩解疼痛作用；②持續(xù)作用時間長，腕踝針鎮(zhèn)痛持續(xù)作用時間可達(dá)24 h 及以上，相比曲馬多時效6～8 h，體現(xiàn)其獨(dú)特優(yōu)勢。③鎮(zhèn)痛有效率高，腕踝針應(yīng)用面比較廣，基本適合各類痛癥。而曲馬多在應(yīng)用前需要排除急性腎絞痛伴慢性疼痛等，應(yīng)用范圍明顯受限。④安全簡便，腕踝針療法無不良反應(yīng)，僅小部分患者體質(zhì)出現(xiàn)個體差異反應(yīng)。而曲馬多則出現(xiàn)明顯惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。這充分提示腕踝針在急性腎絞痛治療中具有較高臨床價值，使患者痛癥得到顯著緩解，與上述文獻(xiàn)報道相一致。

綜上所述，腕踝針廣泛應(yīng)用于泌尿系急性腎絞痛鎮(zhèn)痛治療，療效顯著，不良反應(yīng)少，突顯中醫(yī)針灸技術(shù)優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。