何潔瑩，李沖，林佳麗，束貝貝，陳瑤，高佳佳，王建暉，賈杰，

感覺(jué)障礙是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，超過(guò)一半的卒中患者存在上肢感覺(jué)功能障礙[1]。感覺(jué)障礙不僅影響了患者對(duì)針刺、溫度、輕觸、疼痛等感知能力，還與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、日常活動(dòng)能力和參與受限有關(guān)，是卒中康復(fù)中不可忽視的一部分[2-3]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的感覺(jué)功能可能會(huì)出現(xiàn)不同程度下降，不同年齡的患者上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性是否存在差異，目前還未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討卒中亞急性期上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能及年齡的關(guān)系，為臨床上評(píng)估感覺(jué)功能和制訂相應(yīng)方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2020年6月、上海市第三康復(fù)醫(yī)院2020年6-9月、河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院2020年8-12月連續(xù)收治的卒中亞急性期存在單側(cè)上肢功能障礙患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②首次卒中，符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT和（或）MRI證實(shí)；③病程為卒中發(fā)病后7 d～3個(gè)月，且存在單側(cè)上肢功能障礙；④能配合進(jìn)行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重心肺功能不全者；②有明顯失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙者；③伴精神障礙史；④無(wú)法配合評(píng)定者。

本研究經(jīng)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：（2020）倫理第（28）號(hào)]，所有研究對(duì)象均由本人或代理人簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料采集 記錄患者的一般資料：①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括年齡、性別等；②腦血管病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、吸煙（＞10支/天，連續(xù)超過(guò)6個(gè)月）、飲酒（≥30 g/d，連續(xù)超過(guò)6個(gè)月）；③卒中病程、卒中類(lèi)型及偏癱側(cè)別。

1.3 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 所有患者于入院一周內(nèi)由三名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師評(píng)定上肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，以確保評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性。

1.3.1 感覺(jué)功能評(píng)定

（1）Semmes-Weinstein單絲觸覺(jué)：選取5根由細(xì)到粗的0.07 g、0.4 g、2 g、4 g、300 g單絲（Touch Test?Complete Hand Kit，North Coast Medical Inc.，USA），所代表的分?jǐn)?shù)分別為5分、4分、3分、2分、1分，若最粗的單絲也無(wú)法測(cè)得觸覺(jué)，則計(jì)為0分。測(cè)定部位為患者雙側(cè)示指指尖、前臂內(nèi)側(cè)中點(diǎn)及上臂內(nèi)側(cè)中點(diǎn)?；颊唛]眼，研究者手持單絲使其垂直觸碰測(cè)定部位1～1.5 s，記錄下患者所能感受到的最細(xì)單絲編號(hào)及對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)?？偡?5分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的觸覺(jué)越好。

（2）Fugl-Meyer感覺(jué)量表：評(píng)定患者上肢的輕觸覺(jué)和本體感覺(jué)，其中上肢的輕觸覺(jué)測(cè)定部位為上臂和手掌，上肢本體感覺(jué)測(cè)定部位為肩部、肘、腕和拇指，患者閉眼進(jìn)行評(píng)估。得分越高表示觸覺(jué)和本體感覺(jué)功能越好。

（3）兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)試：應(yīng)用兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)試工具（Touch Te st?Two-Poi nt Discriminator，North Coast Medical Inc.，USA）用于測(cè)定患者雙側(cè)示指指尖的靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)。檢查者在患者閉眼狀態(tài)下，記錄其所能感知到的最短兩點(diǎn)距離。測(cè)量范圍為2～15 mm，超過(guò)15 mm記為16 mm，＞5 mm表示患者兩點(diǎn)辨別覺(jué)受損。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

（1）Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE）：評(píng)定患者上肢從遠(yuǎn)端到近端的運(yùn)動(dòng)功能，是卒中后常用的評(píng)定量表?？偡?6分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

（2）上肢動(dòng)作研究測(cè)試（action research arm test，ARAT）：包括4個(gè)子測(cè)驗(yàn)，分別為抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)。總分57分，得分越高代表患者上肢功能越好。

1.4 分組和比較 根據(jù)年齡分為青中年組（18～59歲）和老年組（≥60歲），比較兩組患者的一般資料及上肢感覺(jué)功能，對(duì)總體及不同年齡組患者分別進(jìn)行上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25～P75）描述，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性分析采用Spearman分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組患者的一般資料及上肢感覺(jué)功能比較 最終納入患者117例，年齡范圍為29～85歲，平均年齡61.1±11.7歲，男性69例（59.0%）；卒中病程平均40.0（22.0～61.5）d，腦梗死患者83例（70.9%），腦出血患者34例（29.1%）。

青中年組患者49例（41.9%），老年組患者68例（58.1%）。兩組相比，老年組患者腦梗死和糖尿病所占比例更高，而吸煙所占的比例更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余臨床資料兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

兩組患者健側(cè)上肢Semmes-Weinstein單絲觸覺(jué)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），兩點(diǎn)辨別覺(jué)功能也同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.043）。余患側(cè)上肢觸覺(jué)評(píng)分和兩點(diǎn)辨別覺(jué)方面，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)性 上肢Semmes-Weinstein單絲觸覺(jué)評(píng)分與FMA-UE評(píng)分及ARAT評(píng)分均呈弱正相關(guān)（r值分別為0.296和0.297，均P＜0.01）。Fugl-Meyer感覺(jué)功能量表評(píng)分與FMA-UE評(píng)分及ARAT評(píng)分均呈正相關(guān)（r值分別為0.402和0.397，均P＜0.01）。兩點(diǎn)辨別覺(jué)與FMA-UE評(píng)分及ARAT評(píng)分相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 不同年齡組患者的一般資料及上肢感覺(jué)功能比較

2.3 不同年齡組上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性 青中年組患者Fugl-Meyer感覺(jué)功能量表評(píng)分與FMA-UE評(píng)分及ARAT評(píng)分均呈正相關(guān)（r值分別為0.416和0.401，均P＜0.01）。老年組患者Fugl-Meyer感覺(jué)功能量表評(píng)分也與FMA-UE評(píng)分及ARAT評(píng)分呈正相關(guān)（r值分別為0.389和0.371，均P＜0.01）。此外，老年組患者的上肢Semmes-Weinstein單絲觸覺(jué)還與FMA-UE評(píng)分及ARAT評(píng)分呈正相關(guān)（r值分別為0.330和0.365，均P＜0.01）。余青中年組的Semmes-Weinstein單絲觸覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué)、老年組患者的兩點(diǎn)辨別覺(jué)與FMA-UE評(píng)分及ARAT評(píng)分相關(guān)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表2 上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性分析

3 討論

感覺(jué)腦區(qū)和運(yùn)動(dòng)腦區(qū)在解剖位置和功能連接中有著緊密的聯(lián)系，感覺(jué)信息的輸入和反饋可提高動(dòng)作的準(zhǔn)確度及穩(wěn)定性。目前，大多數(shù)卒中感覺(jué)干預(yù)性研究主要針對(duì)慢性期患者，而卒中后3個(gè)月內(nèi)是患者恢復(fù)最快速的時(shí)期。有研究發(fā)現(xiàn)基線感覺(jué)功能可用于預(yù)測(cè)患者康復(fù)治療的效果，感覺(jué)功能正常的患者在康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)功能的改善程度更高[5]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中患者的感覺(jué)障礙并進(jìn)行干預(yù)，有利于患者的功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。

表3 不同年齡組上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)性分析

本研究顯示，卒中亞急性期患者上肢的觸覺(jué)和本體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)，這與Meyer等[6]發(fā)現(xiàn)卒中后6個(gè)月內(nèi)患者的上肢淺感覺(jué)、深感覺(jué)和復(fù)合感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能具有相關(guān)性的研究結(jié)果部分一致。但本研究中上肢兩點(diǎn)辨別覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能不具有相關(guān)性，原因可能有兩個(gè)方面：第一，有研究表明感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性強(qiáng)度隨著時(shí)間而增加[7]，而本研究納入均為卒中后發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的患者，屬于亞急性期；第二，考慮到感覺(jué)評(píng)估較為主觀，需要患者配合及具備一定的認(rèn)知能力，因而本研究排除了認(rèn)知障礙的患者，對(duì)于這部分患者的感覺(jué)功能情況仍不清楚，可能會(huì)影響了研究結(jié)果。因此，在未來(lái)的研究中，探索如何針對(duì)認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行客觀的感覺(jué)評(píng)估是十分必要的。

既往研究表明老年人的感覺(jué)功能可能會(huì)有輕微的下降[8]。本研究結(jié)果顯示，青中年組和老年組患者健側(cè)觸覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué)存在顯著差異。皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)因衰老而發(fā)生的改變可能是導(dǎo)致這一差異的原因。García-Piqueras等[9]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，皮膚中觸覺(jué)小體和Merkel細(xì)胞軸突復(fù)合體發(fā)生大小、形態(tài)和密度的變化，這可能是老年人感覺(jué)功能下降的外周機(jī)制之一。此外，Hagiwara等[10]研究顯示，在衰老過(guò)程中，感覺(jué)腦區(qū)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，神經(jīng)生理也隨之發(fā)生變化，初級(jí)軀體感覺(jué)皮層和次級(jí)軀體感覺(jué)皮層之間的功能連接會(huì)受到皮層去抑制作用的影響。因此，在老年卒中患者的感覺(jué)障礙診斷中還需考慮到年齡的影響，評(píng)估雙側(cè)肢體的感覺(jué)功能進(jìn)行判斷。

本研究中老年組患者觸覺(jué)和本體感覺(jué)都與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)，而青中年組患者的上肢觸覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能不存在相關(guān)性。相比青中年人，老年卒中患者的感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能可能更具有相關(guān)性。Welmer等[11]研究顯示，老年卒中急性期患者的感覺(jué)功能與活動(dòng)能力和自我照顧水平相關(guān)。老年人具有多病共存、多系統(tǒng)功能減退的特點(diǎn)。除了肢體功能障礙，老年卒中患者可能還同時(shí)伴有視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等特殊感覺(jué)減退的情況，減弱了用視覺(jué)代償感覺(jué)功能的能力。此外，卒中人群的心肺適能在亞急性期處于低水平，影響了患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練[12]。因此，在老年卒中康復(fù)中，需要注重患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和心肺適能的整體康復(fù)，提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。

本研究局限性：由于目前還未有漢化版的整體感覺(jué)評(píng)估量表，因此本研究未對(duì)卒中患者進(jìn)行全面的感覺(jué)功能評(píng)估。近年來(lái)，雖然不斷出現(xiàn)了許多新型感覺(jué)評(píng)估測(cè)驗(yàn)和智能化設(shè)備，但大多數(shù)研究樣本量較小，尚未推廣使用。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估是臨床治療和科研工作的前提，本研究評(píng)估了觸覺(jué)、本體感覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué)，其余的感覺(jué)類(lèi)型是否與運(yùn)動(dòng)功能存在相關(guān)性，是未來(lái)需要進(jìn)一步研究的方向。

【點(diǎn)睛】本研究發(fā)現(xiàn)卒中亞急性期患者上肢感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能存在正相關(guān)，不同年齡組患者的上肢觸覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性存在差異。