賈杰

卒中全周期康復(fù)包含疾病全周期、分級診療全周期、參與人員全周期、不同地域之間全周期等四個方面。卒中全周期模式的提出對提高卒中診療水平、實施分級診療策略、人員功能定位、消除地區(qū)間醫(yī)療資源的不平衡提供了建設(shè)性意見。疾病全周期能讓我們更好地了解卒中不同分期并且給予針對性康復(fù)，使患者的功能預(yù)后實現(xiàn)最優(yōu)化。本文就“疾病全周期”康復(fù)策略和措施進(jìn)行闡述。

1 背景

卒中是一種與突發(fā)性局灶性或全身性神經(jīng)功能障礙有關(guān)的疾病，癥狀持續(xù)時間超過24 h[1]，是人類致殘和致死的主要原因，我國總體卒中終身發(fā)病風(fēng)險為39.9%[2]。卒中發(fā)生后，超過80%的患者會發(fā)生急性功能障礙，超過50%的患者會長期留有功能障礙[3]，給家庭及社會造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中后恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療是改善預(yù)后的重要手段[4]。第一屆國際卒中恢復(fù)與康復(fù)圓桌會議（stroke recovery and rehabilitation roundtable，SRRR）把卒中分為超急性期（＜24 h）、急性期（1～7 d）、亞急性期（7 d～6 m）及慢性期（＞6 m）[5]，不同時期的康復(fù)有各自的特點和重點。基于此，卒中疾病全周期康復(fù)將按照SRRR分期標(biāo)準(zhǔn)來詳細(xì)闡述。

2 卒中不同時期康復(fù)

2.1 超急性期康復(fù)（＜24 h） 卒中分為缺血性和出血性兩種，中國人群中缺血性卒中發(fā)生率為43.7%～78.9%[6]。目前治療急性缺血性卒中最有效的方法是溶栓治療[7]，溶栓能降低缺血性卒中患者的致死率和致殘率。有研究表明，溶栓后盡早開始康復(fù)治療能夠使患者有更好的預(yù)后[8]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，超急性期患者更關(guān)注的是基礎(chǔ)生命體征的穩(wěn)定以及防止病情的進(jìn)展。目前，國際上對于超急性期康復(fù)是否對患者有益還尚無定論。因此，對超急性期是否開展康復(fù)鍛煉、開展何種形式的康復(fù)均有待進(jìn)一步的驗證。

2.2 急性期康復(fù)（1～7 d） 在卒中急性期，神經(jīng)系統(tǒng)開始發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的變化。年齡、病變大小、病變位置、合并癥和并發(fā)癥等因素都會影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)速度，因而增加了急性期康復(fù)研究的難度?？祻?fù)介入的時機(jī)一般為患者血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展時。目前急性期康復(fù)的研究具有數(shù)量少、樣本量小且結(jié)論不一的特點[9]。在開展康復(fù)治療時應(yīng)根據(jù)患者的功能情況，進(jìn)行良肢位的擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、橋式運動等，以及向患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)疾病、康復(fù)和護(hù)理知識的宣教。

2.3 亞急性期康復(fù)（7 d～6 m） 亞急性期是卒中患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵，此階段的訓(xùn)練需做到有的放矢、循序漸進(jìn)?，F(xiàn)代卒中康復(fù)臨床和科研的快速發(fā)展對亞急性期功能障礙的治療提出了新的要求，包括“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)、上下肢一體化、左右制衡、手腦感知、心肺適能訓(xùn)練和認(rèn)知康復(fù)一體化的前沿理念（圖1），為卒中亞急性期的康復(fù)模式提供了新的思路和方向。

2.3.1 改善患者功能障礙 卒中患者亞急性期的康復(fù)通常在綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科或者康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行?；颊咴谶M(jìn)入病區(qū)后首先需要進(jìn)行整體功能評估，包括運動、感覺、認(rèn)知、言語、吞咽、心肺、二便、疼痛、精神心理等多方位的功能篩查，而后由多學(xué)科團(tuán)隊組成康復(fù)小組，針對前期功能障礙的初篩結(jié)果進(jìn)行定向功能障礙的全面細(xì)致評估。

2016年，我們課題組提出了第一個原創(chuàng)手功能康復(fù)理念，“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)[10]。該理論以神經(jīng)可塑性為基礎(chǔ)，將作業(yè)療法、吞咽訓(xùn)練、電刺激訓(xùn)練等外周干預(yù)方法與“直接”刺激腦區(qū)經(jīng)顱磁刺激、腦-計算機(jī)接口和鏡像療法等中樞干預(yù)方法相結(jié)合，達(dá)到促進(jìn)卒中患者的中樞重塑和神經(jīng)再支配這一最終目的。在觀察到卒中患者接受上肢姿勢的干預(yù)和控制后，下肢的平衡和步態(tài)能夠得到改善的臨床現(xiàn)象后，我們又提出了“上下肢一體化”理論，其理論內(nèi)涵為良肢位和整體觀念，通過干預(yù)上肢提高下肢的功能[11]。除了上下肢存在關(guān)聯(lián)，左右側(cè)也有著各種制衡關(guān)系，主要表現(xiàn)在目的性運動、非目的性運動、感覺、認(rèn)知等高級腦功能方面，而卒中后健側(cè)大腦對于患側(cè)大腦常表現(xiàn)為過度抑制與代償，雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)功能下降，導(dǎo)致“左右制衡”失調(diào)，因此在康復(fù)中還應(yīng)將健患側(cè)視為完整的功能活動整體[12]。此外，感覺功能與運動功能相互聯(lián)系，感覺障礙會影響運動的表現(xiàn)，增加感覺刺激輸入能提高運動功能，我們提出的“手腦感知”理論旨在通過給予患者手部多種感覺刺激，經(jīng)過中樞對感覺信息的編碼和加工，產(chǎn)生知覺和感覺運動神經(jīng)通路的重組，改善患者的感覺和運動功能[13]。

2.3.2 注重患者心肺適能 2020年第1期Stroke雜志報道了卒中患者心肺適能（cardiorespiratory fitness，CRF）的文獻(xiàn)分析研究，重點強(qiáng)調(diào)了心肺適能訓(xùn)練對于卒中康復(fù)的重要作用。卒中患者的心肺適能在發(fā)病早期僅處于健康人群的5%～25%，而在恢復(fù)期則逐漸提升至53%，然而這一數(shù)值仍然不能維持患者的日常生活活動[14]。美國心臟學(xué)會2016年推薦心肺適能作為臨床第5大生命體征，而越來越多的研究提示心肺適能可能是制約卒中康復(fù)預(yù)后的瓶頸。首先，低心肺適能可能通過心肺、血液、肌肉、腦等復(fù)雜中樞外周網(wǎng)絡(luò)通路限制卒中患者的神經(jīng)功能重塑[15]。再者，卒中康復(fù)的基礎(chǔ)是神經(jīng)可塑性，而神經(jīng)重塑離不開高強(qiáng)度、重復(fù)性、任務(wù)導(dǎo)向的功能訓(xùn)練，低心肺適能使得患者難以耐受足夠強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練。亞急性期既是功能障礙的重塑黃金期，也是患者心肺適能提升的關(guān)鍵階段，將心肺適能訓(xùn)練融入常規(guī)康復(fù)路徑可以帶來相輔相成、事半功倍之效，也是未來臨床和科研探索的重要方向。

圖1 卒中康復(fù)的前沿理念

2.3.3 關(guān)注患者認(rèn)知水平 傳統(tǒng)的康復(fù)治療模式往往將患者的功能分割開來進(jìn)行針對性訓(xùn)練。例如，物理治療師注重整體運動表現(xiàn)的再教育，作業(yè)治療師則主導(dǎo)患者的作業(yè)活動分析和認(rèn)知訓(xùn)練，而言語治療師負(fù)責(zé)患者的言語和吞咽治療。這一訓(xùn)練模式固然井然有序，但割裂的功能訓(xùn)練計劃卻忽視了患者多種功能之間的交互作用，其中認(rèn)知功能與其他功能的整體康復(fù)則更為關(guān)鍵。認(rèn)知康復(fù)一體化就是在該背景下被重點提出的新理念。卒中患者的預(yù)后與患者的認(rèn)知功能水平的恢復(fù)密切相關(guān)，有縱向研究提示患者早期的認(rèn)知功能水平可以預(yù)測患者的多方位功能預(yù)后[16]。這是因為認(rèn)知功能不僅是患者理解康復(fù)目標(biāo)的前提，也是患者高效執(zhí)行康復(fù)計劃的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。除此之外，認(rèn)知功能對患者其他功能的交互作用還體現(xiàn)在“雙任務(wù)”甚至是“多任務(wù)”的場景中。例如，研究提示卒中患者的摔倒風(fēng)險與患者執(zhí)行步行狀態(tài)下的雙任務(wù)能力正相關(guān)[17]。生活的場景是復(fù)雜而多變的，卒中患者為了更好地回歸家庭社會就需要解決復(fù)雜場景中的功能再學(xué)習(xí)，這就離不開認(rèn)知的介導(dǎo)與調(diào)控作用。探索認(rèn)知康復(fù)與卒中患者整體功能訓(xùn)練的交互影響是一項非常有價值的康復(fù)臨床課題。

2.4 慢性期康復(fù)（＞6 m） 慢性期卒中患者功能恢復(fù)減慢，多數(shù)患者在二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點或家中繼續(xù)康復(fù)治療。除了功能訓(xùn)練外，治療性的作業(yè)活動、輔助技術(shù)、輔助器具、增進(jìn)個人能力和技巧可幫助提高患者的生活獨立性，從而改善生活質(zhì)量[18]。慢性期康復(fù)還應(yīng)注重對患者及其家屬的教育，包括改變飲食和生活方式，管理血壓、血糖和血脂，保持適量的運動以提高心肺適能等。在居家環(huán)境中，適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造，如扶手、門檻、通道和物件的擺放、獲得及使用等，也有利于減少患者的生活依賴性，增加日?；顒拥陌踩裕▓D2）。

3 結(jié)語

卒中的疾病全周期可分為超急性期、急性期、亞急性期和慢性期，各時期的康復(fù)方法和側(cè)重點不同。目前，適宜的超急性期和急性期康復(fù)介入時機(jī)和干預(yù)手段還缺乏大樣本、高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。亞急性期和慢性期的康復(fù)需轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)割裂的功能訓(xùn)練思想，結(jié)合前沿康復(fù)新理念，將各功能障礙、外周和中樞等相聯(lián)系，探索出更高效的康復(fù)方法及其神經(jīng)機(jī)制。

圖2 卒中疾病全周期康復(fù)