王澤軍，賈杰，林艷麗，俞林華，徐麗娟，王鶴瑋，王建之，汪曉靜，馮志祥，趙衛(wèi)忠

卒中是危害人類健康的重大疾病，隨著我國醫(yī)療體系的不斷完善，愈來愈多的卒中患者需要接受康復(fù)醫(yī)學(xué)治療[1-2]?！吨袊X卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》指出，卒中三級康復(fù)模式可以覆蓋患者全周期康復(fù)，并帶來更好的功能預(yù)后，減少并發(fā)癥[3-4]。目前我國基層醫(yī)療體系中社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)師主導(dǎo)[5]，但全科醫(yī)師的康復(fù)理念及對康復(fù)治療技術(shù)的掌握程度尚不能滿足患者的需求[6]?！翱h域醫(yī)共體模式”下卒中全周期康復(fù)，重點強調(diào)社區(qū)全科醫(yī)師的能力提升和家庭醫(yī)生的康復(fù)銜接，并通過綜合醫(yī)院-社區(qū)康復(fù)-家庭康復(fù)的信息化共享促進基層全周期康復(fù)模式的實施。本文就“縣域醫(yī)共體模式”下卒中全周期康復(fù)的典型病例進行分析。

1 病例介紹

患者男性，58歲，右利手，因“右側(cè)肢體活動不利1月余”于2020年9月22日入院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，伴言語不清、頭暈，無惡心嘔吐、肢體抽搐及意識喪失等其他癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT檢查（2020-08-08）示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，診斷為急性腦出血，給予降顱內(nèi)壓、控制血壓等治療，病情穩(wěn)定后出院?，F(xiàn)患者仍有右側(cè)肢體運動功能障礙、平衡功能障礙及感覺功能障礙，為進一步康復(fù)治療收住入院。

既往史：高血壓病史1年余，口服苯磺酸氨氯地平片，5 mg/d控制血壓，血壓控制尚佳。無糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦血管病危險因素及家族史；有吸煙史40年，每天3支。

入院查體：血壓130/72 mm Hg，神志清楚，精神尚佳，言語欠清，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，未見眼球震顫；雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，伸舌右偏，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢屈肌張力2級，伸肌張力1+級，余肢體肌張力0級，雙下肢腱反射正常，病理征陰性，右側(cè)深淺感覺較左側(cè)減退，共濟運動無明顯異常。

入院診斷：左側(cè)腦出血后運動功能障礙、感覺功能障礙，日常生活能力中度受損，高血壓2級（極高危）。

2 診療經(jīng)過——“縣域醫(yī)共體模式”下的康復(fù)評估與治療

2.1 綜合醫(yī)院康復(fù)評估與治療 患者在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科由康復(fù)醫(yī)師進行全面的功能障礙篩查與評估，包括運動功能、感覺功能、吞咽功能、言語功能、認(rèn)知功能、精神心理和日常生活能力。結(jié)果顯示患者的Fugl-Meyer上肢運動功能評分為36分，腕、手評分為12分，提示上肢運動功能障礙，尤其是手部精細(xì)活動能力較差，分離不充分；下肢運動功能評分30分，提示獨立步行能力較好；改良Ashworth量表評定為0級；左側(cè)肢體深淺感覺輕度減退；Berg平衡量表34分，提示動態(tài)平衡能力較差；洼田飲水試驗1級；改良Barthel指數(shù)70分，提示日常生活能力中度受損，社會參與能力較差；漢密爾頓焦慮量表12分，漢密爾頓抑郁量表20分。

基于以上評估結(jié)果成立康復(fù)小組，包括物理治療師、作業(yè)治療師、康復(fù)醫(yī)師、針灸推拿組長及主管護師等。小組召開評定會，綜合評定患者情況并為其制訂康復(fù)計劃。該患者的主要功能障礙為運動功能障礙，尤其是上肢精細(xì)活動能力較差，并存在一定程度的平衡和感覺障礙，由此導(dǎo)致日常生活能力中度受損。因此，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容圍繞運動功能訓(xùn)練展開，包括基礎(chǔ)的平衡訓(xùn)練、坐站訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以及進階的上肢手功能作業(yè)訓(xùn)練、穿脫衣訓(xùn)練、全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練等。針對手部精細(xì)活動障礙，給予手部感覺強化刺激[7]，配合難度遞增的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。

患者共予4周康復(fù)訓(xùn)練治療，每周進行一次康復(fù)評估，經(jīng)過4周康復(fù)訓(xùn)練后，患者的Fugl-Meyer上肢運動功能評分提升至50分，改良Barthel指數(shù)評分提升至90分?；颊叱鲈呵埃煽祻?fù)小組針對其遺留的運動功能障礙制訂后續(xù)康復(fù)方案，為下一個階段的社區(qū)康復(fù)做準(zhǔn)備。

2.2 全科醫(yī)師主導(dǎo)的社區(qū)康復(fù) 患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)機構(gòu)后，由社區(qū)全科醫(yī)師主導(dǎo)后續(xù)的康復(fù)治療。社區(qū)全科醫(yī)師通過“縣域醫(yī)共體”臨床信息化平臺查看患者的病史資料、診療經(jīng)過和前期康復(fù)情況，結(jié)合綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在患者出院時制訂的社區(qū)康復(fù)方案，再次對患者進行全面的社區(qū)康復(fù)評估。該患者此時最顯著的功能障礙包括：①上肢精細(xì)活動障礙；②復(fù)雜環(huán)境中平衡能力較差，回歸居家環(huán)境有較高的摔倒風(fēng)險；③缺少真實場景下的日常生活能力訓(xùn)練。因此，社區(qū)全科醫(yī)師針對性地制訂了上肢精細(xì)化任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、雙重任務(wù)平衡功能訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)針灸和推拿，以及貼近生活場景的日?；顒佑?xùn)練，并由社區(qū)康復(fù)治療師結(jié)合社區(qū)康復(fù)條件開展訓(xùn)練。全科醫(yī)師2周后再次評價患者的功能恢復(fù)情況，并調(diào)整康復(fù)計劃。持續(xù)4周的訓(xùn)練后，患者基本具備了回歸家庭的條件。全科醫(yī)師針對患者功能恢復(fù)情況和居家環(huán)境制訂了相應(yīng)的環(huán)境改造和居家康復(fù)初步方案，由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者和家屬掌握家庭康復(fù)的原則、方法、訓(xùn)練內(nèi)容和注意事項，并轉(zhuǎn)達給家庭簽約醫(yī)生[8]負(fù)責(zé)落實居家康復(fù)方案的實施。

2.3 家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的家庭康復(fù) 家庭簽約醫(yī)生是患者居家環(huán)境評估改造、居家康復(fù)方案落實的執(zhí)行人，是杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院主導(dǎo)的“縣域醫(yī)共體模式”的最基層角色?！翱h域醫(yī)共體模式”下每戶居民均一對一簽約了家庭醫(yī)生。杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院對家庭簽約醫(yī)生也進行了專業(yè)的系統(tǒng)康復(fù)培訓(xùn)，因此家庭簽約醫(yī)生不僅可以為居民提供個性化的預(yù)防、保健、治療、健康教育等服務(wù)，還具備居家環(huán)境改造和監(jiān)督居家康復(fù)訓(xùn)練的能力。

家庭簽約醫(yī)生在評估本例患者的居家環(huán)境時，總結(jié)如下要點：患者住在公寓7層，配有電梯，但大門到電梯的樓道內(nèi)光線較差；衛(wèi)生間地面是瓷磚，沾水后易打滑，增加了跌倒風(fēng)險；坐便器兩側(cè)缺少扶手，衛(wèi)生紙盒安裝在患側(cè)；臥室鋪設(shè)有木地板，陽臺鋪設(shè)了瓷磚，從臥室到陽臺有一個8 cm高的落差。家庭簽約醫(yī)生建議家屬進行如下改造：①將大門到電梯樓道內(nèi)的雜物清理干凈，并將頂燈改造為聲控?zé)?；②在衛(wèi)生間放置防滑墊，在坐便器兩邊安裝扶手，并將衛(wèi)生紙盒安裝到患者健側(cè)；③臥室到陽臺的8 cm落差安裝過渡用的木質(zhì)構(gòu)件；④由于陽臺光線充足、空間寬敞，于此處安裝木質(zhì)鞋架，架上放置居家康復(fù)器械，包括彈力帶、沙袋、啞鈴、訓(xùn)練用積木、木質(zhì)拼圖、工具盒等。家庭簽約醫(yī)生指導(dǎo)患者每天堅持30～60 min的居家作業(yè)訓(xùn)練，并每月赴患者住戶隨訪一次，進行持續(xù)性康復(fù)評估。

2.4 康復(fù)結(jié)局 在“縣域醫(yī)共體模式”下，患者Fugl-Meyer上肢運動功能評分和改良Barthel指數(shù)評分在最初4周綜合醫(yī)院康復(fù)治療過程中明顯改善，隨后在4周的社區(qū)康復(fù)治療過程中獲得進一步改善。在居家康復(fù)1個月后，患者不僅維持了前期的康復(fù)效果，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運動功能評分進一步提升至接近滿分（66分），改良Barthel指數(shù)評分恢復(fù)至滿分。此外，患者抑郁和焦慮癥狀伴隨著功能改善和回歸家庭持續(xù)緩解，精神心理狀態(tài)也得到明顯改善（表1）。

3 討論

“縣域醫(yī)共體模式”包括綜合醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)和居家康復(fù)三個層級，涵蓋卒中疾病的急性期、亞急性期、恢復(fù)期和后遺癥期，患者的運動功能和日常生活能力也從中重度受損逐漸恢復(fù)至正常。該病例獲得了較為理想的功能預(yù)后，這與全科醫(yī)師主導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)和家庭簽約醫(yī)生主導(dǎo)的家庭康復(fù)密不可分，而“云康復(fù)學(xué)院”信息化康復(fù)培訓(xùn)平臺則是“縣域醫(yī)共體模式”的關(guān)鍵驅(qū)動力。本案例中，卒中患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)機構(gòu)時，社區(qū)醫(yī)師對功能預(yù)后進行系統(tǒng)評估后尚存的主要問題為上肢精細(xì)功能障礙及復(fù)雜場景下的平衡功能和日常生活能力欠缺。根據(jù)評估結(jié)果，社區(qū)醫(yī)師制訂了相應(yīng)的康復(fù)治療計劃，保證了康復(fù)治療的延續(xù)性。而隨后的家庭簽約醫(yī)生則將康復(fù)服務(wù)送至患者家庭中，通過家庭環(huán)境改造和居家康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督，保證了患者真正回歸家庭和社會。這是傳統(tǒng)三級康復(fù)模式所欠缺的，也是本“縣域醫(yī)共體模式”提供的寶貴經(jīng)驗。

基層康復(fù)醫(yī)療是我國醫(yī)療服務(wù)體系中的薄弱環(huán)節(jié)，基層康復(fù)醫(yī)學(xué)的建設(shè)和發(fā)展要納入醫(yī)療改革的方案中，重點要建設(shè)和發(fā)展社區(qū)康復(fù)，關(guān)鍵在于構(gòu)建并完善分級醫(yī)療體系以及雙向轉(zhuǎn)診體系[9]。全科醫(yī)師是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)鍵角色，其職責(zé)包括通過門診或者家訪處理居民的常見病、多發(fā)病及一般急癥，在社區(qū)建立居民的健康檔案，為廣大居民提供健康咨詢、健康教育，并合理分診患者等[10]。隨著中國人口逐漸老齡化，慢性疾病和重大疾病后遺癥的病患人群快速增長，全科醫(yī)師的角色愈來愈突顯出重要地位[11]。然而，由于社區(qū)全科醫(yī)師的教育和培訓(xùn)體系仍存在不足，現(xiàn)階段多數(shù)社區(qū)全科醫(yī)師并未接受過正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)培訓(xùn)，無法勝任康復(fù)醫(yī)師的崗位要求[12]。“縣域醫(yī)共體模式”為社區(qū)全科醫(yī)師的康復(fù)規(guī)范化培訓(xùn)提供了一個范式。在“縣域醫(yī)共體模式”下杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院對全科醫(yī)師進行康復(fù)能力的線上線下培訓(xùn)，借助“云康復(fù)學(xué)院”信息化線上康復(fù)培訓(xùn)平臺，由醫(yī)共體總院區(qū)域康復(fù)診療中心的康復(fù)專業(yè)團隊，結(jié)合縣域社區(qū)全科醫(yī)師的工作特點系統(tǒng)設(shè)計康復(fù)理論培訓(xùn)內(nèi)容，內(nèi)容涵蓋康復(fù)概論、康復(fù)評定、康復(fù)治療、康復(fù)護理技術(shù)和常見疾病的臨床康復(fù)五方面內(nèi)容。由此可見，提高社區(qū)全科醫(yī)師的康復(fù)診療與服務(wù)能力，是擴大社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)服務(wù)范圍的重要舉措[13]。

隨著“縣域醫(yī)共體模式”的不斷完善及發(fā)展，期待在全國更多地區(qū)推廣該模式，以促進科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范、可持續(xù)性的基層康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，為建立專業(yè)素質(zhì)高、服務(wù)能力強及社區(qū)居民滿意度高的基層康復(fù)服務(wù)提供新的思路。

表1 患者康復(fù)評價指標(biāo)的變化情況（單位：分）