王傳凱，劉蘭蘭，劉向云，項(xiàng)育枝，陳瑤，賈杰

卒中是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致人類功能障礙的主要疾病之一，卒中后手功能障礙是阻礙患者回歸家庭、重返社會(huì)的主要影響因素[1]。卒中后高達(dá)85%的患者會(huì)伴有單側(cè)上肢手運(yùn)動(dòng)功能障礙，但其中只有不足50%患者能在發(fā)病6個(gè)月后恢復(fù)上肢手運(yùn)動(dòng)功能[2-3]，卒中后手功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，同時(shí)為社會(huì)及患者家庭帶來巨大壓力與沉重負(fù)擔(dān)，因此卒中后手功能康復(fù)的開展意義重大。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手功能康復(fù)機(jī)器人逐漸成為輔助康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展、促進(jìn)卒中后手功能神經(jīng)康復(fù)的智能科技手段之一，在臨床中已得到廣泛應(yīng)用[4-5]。在“產(chǎn)-學(xué)-研-醫(yī)”模式下，針對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練的不同需求，各種符合現(xiàn)代康復(fù)理念的手功能康復(fù)機(jī)器人得到研發(fā)[6]，其中包括一種具備鏡像運(yùn)動(dòng)模式的康復(fù)機(jī)器人，但其對(duì)手功能康復(fù)的治療效果仍缺乏臨床證據(jù)支持。因此，本研究探討該康復(fù)機(jī)器人對(duì)卒中亞急性期手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的康復(fù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性選取2020年6-8月于上海第三康復(fù)醫(yī)院連續(xù)收治的卒中亞急性期患者為研究對(duì)象。采用信封法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予康復(fù)機(jī)器人手套治療。本研究經(jīng)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020倫審第01號(hào)），所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病為單側(cè)卒中，影像學(xué)診斷為皮層下?lián)p傷；②病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；③年齡50～80歲，病程為發(fā)病后7 d至6個(gè)月[7]；④發(fā)病后采用保守治療，未接受開顱等外科治療；⑤存在手運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱外傷、TIA、蛛網(wǎng)膜下腔出血，既往有癲癇病史者；②頭顱有金屬或心臟起搏器植入；③認(rèn)知功能障礙，不能配合研究者；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；⑤妊娠期患者；⑥手伸指肌群、屈指肌群改良的Ashworth量表分肌張力＞1+級(jí)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受卒中臨床常規(guī)藥物治療，同時(shí)接受康復(fù)肢體綜合訓(xùn)練，包括良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、物理因子療法以及傳統(tǒng)康復(fù)治療等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予康復(fù)機(jī)器人手套治療（上海司羿智能科技有限公司，HR-08）（圖1）。具體治療方法如下：患者取坐位，保持放松；選取“鏡像治療”模式，健側(cè)手佩戴傳感手套，患側(cè)手佩戴氣體驅(qū)動(dòng)軟體手套，康復(fù)機(jī)器人屏幕會(huì)實(shí)時(shí)反映患者手部的運(yùn)動(dòng)，患者注視屏幕進(jìn)行“握拳-放松”訓(xùn)練，患側(cè)手將與健側(cè)手同步進(jìn)行鏡像運(yùn)動(dòng)，治療參數(shù)為每次30 min，1次/日，5次/周，連續(xù)治療4周，共治療20次（圖2）。

圖1 鏡像康復(fù)機(jī)器人

1.3 評(píng)估方法 所有患者在治療前后各接受一次康復(fù)評(píng)估，評(píng)估者為接受康復(fù)評(píng)估規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)治療師?；颊咴谥委熐霸u(píng)估一次基本信息，評(píng)估內(nèi)容包括性別、年齡、卒中類型、病程與Bruunstrom手部分級(jí)。Bruunstrom手部分級(jí)分為1～6級(jí)，1級(jí)為手完全不能運(yùn)動(dòng)，6級(jí)為正常運(yùn)動(dòng)功能水平，等級(jí)越高說明患者手運(yùn)動(dòng)功能基礎(chǔ)水平越好。

研究治療效果評(píng)估方法具體如下，①Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE）：包括33個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分66分，評(píng)分越高表明患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；②FMA-UE手部評(píng)分：為FMA-UE的一部分，分為7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分14分，評(píng)分越高表明患者上肢與手運(yùn)動(dòng)功能越佳；③箱盒測(cè)試（box and block test，BBT）：一種手靈巧度評(píng)估方法，在60 s內(nèi)將2.5 cm3的積木從帶隔板的箱子一側(cè)移到另一側(cè)，移動(dòng)數(shù)量越多表示手的靈巧度越佳；④上肢動(dòng)作研究測(cè)試（action research arm test，ARAT）：由19個(gè)功能項(xiàng)目組成，分為抓握、捏、握力和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試，總分57分，評(píng)分越高表明手運(yùn)動(dòng)功能越佳；⑤改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）：評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力，總分100分，評(píng)分越高表明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)；⑥手握力與捏力：握力反映患側(cè)手握拳的肌力水平，捏力反映拇指與食指?jìng)?cè)捏的肌力水平，值越高表明患者相關(guān)肌肉的肌力越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，組內(nèi)比較使用治療前后評(píng)分均數(shù)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用治療前后評(píng)分差值，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（P25～P75）表示，組間與組內(nèi)數(shù)據(jù)分析均采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 患者使用鏡像康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行手功能訓(xùn)練

2 結(jié)果

本研究最終納入40 例患者，兩組各20例。兩組性別、年齡、卒中類型、病程與Bruunstrom手部分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

治療前和治療后兩組間各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后組內(nèi)比較結(jié)果顯示，對(duì)照組僅MBI評(píng)分高于治療前（P=0.049），F(xiàn)MA-UE、FMA-UE手部評(píng)分、BBT指標(biāo)、ARAT評(píng)分、握力及捏力與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組FMA-UE評(píng)分（P=0.024）與FMA-UE手部評(píng)分（P=0.046）均高于治療前，而MBI評(píng)分、BBT指標(biāo)、ARAT評(píng)分、握力及捏力與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

對(duì)兩組治療前后進(jìn)步程度（各指標(biāo)結(jié)果差值）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組FMA-UE與FMA-UE手部評(píng)分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)差值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后各指標(biāo)評(píng)估結(jié)果比較

3 討論

卒中后上肢手運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)能進(jìn)一步有效提高患者的日常生活活動(dòng)能力。鏡像療法與大量重復(fù)性練習(xí)均被認(rèn)為是提高卒中后上肢手運(yùn)動(dòng)功能的有效治療方法[8]，相比人工訓(xùn)練，康復(fù)機(jī)器人能提供可持續(xù)性、高標(biāo)準(zhǔn)化的大量重復(fù)運(yùn)動(dòng)，目前已經(jīng)輔助于臨床治療[9]。研究表明，雙側(cè)較單側(cè)上肢訓(xùn)練的康復(fù)效果更好[10]，該現(xiàn)象在雙側(cè)康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練中也得到類似治療效果[11-12]。榮積峰等[13]使用康復(fù)機(jī)器人結(jié)合鏡像療法進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，該治療措施可以改善卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，鏡像康復(fù)機(jī)器人作為康復(fù)機(jī)器人與鏡像療法“醫(yī)工交叉”產(chǎn)生的一種新型訓(xùn)練模式，具有良好的輔助康復(fù)治療效果[14-16]，但此類臨床研究報(bào)道在國(guó)內(nèi)外仍較為罕見。

手部鏡像康復(fù)機(jī)器人作為鏡像療法與康復(fù)機(jī)器人的融合，偏癱側(cè)手部運(yùn)動(dòng)由健側(cè)手帶動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)模式完全鏡像模仿健側(cè)手，患者可以通過健側(cè)手佩戴的傳感器手套自由控制患側(cè)手的開合程度，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的精確匹配，這可能會(huì)誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)發(fā)生功能重組，促進(jìn)功能恢復(fù)[17-18]。屏幕中手部影像與實(shí)際運(yùn)動(dòng)的匹配也可能使患者鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活[19]，在中樞系統(tǒng)興奮性升高時(shí)訓(xùn)練，也符合“中樞-外周-中樞”手功能閉環(huán)康復(fù)理念[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療前后組間各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種治療方案均有一定的康復(fù)促進(jìn)效果，但由于研究樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，可能是導(dǎo)致本研究治療前和治療后組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。卒中后患者大腦皮層早期有較強(qiáng)的神經(jīng)可塑性，故該階段進(jìn)行康復(fù)治療可獲得明顯康復(fù)效果[21]。此外，治療前后組內(nèi)比較結(jié)果顯示，對(duì)照組僅MBI評(píng)分高于治療前，可能因?yàn)榕R床卒中亞急性期患者的康復(fù)治療更多關(guān)注于下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，使患者的步行與轉(zhuǎn)移等下肢功能提高導(dǎo)致。觀察組FMA-UE、FMA-UE手部評(píng)分高于治療前，且FMA-UE與FMA-UE手部評(píng)分進(jìn)步程度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明卒中患者在亞急性期進(jìn)行早期手部功能訓(xùn)練能夠有效恢復(fù)上肢及手運(yùn)動(dòng)功能，鏡像運(yùn)動(dòng)模式康復(fù)機(jī)器人對(duì)卒中亞急性期手運(yùn)動(dòng)功能有促進(jìn)作用[22]。

表3 兩組治療前后進(jìn)步程度（各指標(biāo)結(jié)果差值）比較

本研究結(jié)果還顯示，兩組BBT指標(biāo)與ARAT評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)原因可能為鏡像康復(fù)機(jī)器人主要訓(xùn)練患者“握拳-放松”的手粗大運(yùn)動(dòng)功能，而BBT與ARAT主要評(píng)估患者的手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能與靈活度，同時(shí)患側(cè)多為左側(cè)非利手，故評(píng)估BBT與ARAT時(shí)難度較高，難以體現(xiàn)差異性[23]。此外，兩組握力與捏力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卒中后由于疾病損傷與長(zhǎng)期臥床等原因，患者偏側(cè)癱瘓的同時(shí)會(huì)伴隨肢體肌力、肌肉耐力降低[24]，本研究患者的肌肉耐力較差，患者手運(yùn)動(dòng)功能處于較低的功能水平，這可能是握力和捏力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

綜上所述，鏡像運(yùn)動(dòng)模式康復(fù)機(jī)器人可以促進(jìn)卒中亞急性期患者手運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。同時(shí)該機(jī)器人具有體積小，便于攜帶，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可以作為卒中亞急性期手功能康復(fù)的輔助治療方法。本研究也存在一定的局限性：未對(duì)治療效果進(jìn)行隨訪觀察，患者發(fā)病時(shí)間較短、發(fā)病類型未作區(qū)分、運(yùn)動(dòng)功能受損程度較重，觀察組訓(xùn)練方法較單一，研究納入的樣本量較小等，因此，還需進(jìn)一步深入探討鏡像運(yùn)動(dòng)模式康復(fù)機(jī)器人的治療效果。

【點(diǎn)睛】本研究旨在探討鏡像運(yùn)動(dòng)康復(fù)機(jī)器人對(duì)卒中后手運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)效果，并發(fā)現(xiàn)該康復(fù)機(jī)器人對(duì)手功能康復(fù)有促進(jìn)作用。