許澤煌，阮詩瑋

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

1 溫病概述

溫病是溫?zé)嶂巴ㄟ^口鼻而入，導(dǎo)致人體出現(xiàn)熱象偏重、陰液內(nèi)耗癥狀的一類外感疾病，包括很多類型。

根據(jù)中醫(yī)理論，六氣之中，君相之火皆屬火熱為患，風(fēng)、濕、火三氣也莫不夾溫邪而化作溫病。只有寒水之氣與溫?zé)嵯喾?，而致傷寒，但寒邪凝滯，易郁而化熱，如少陰病熱化一般，又如《?nèi)經(jīng)》之言，冬傷于寒，伏潛于內(nèi)，春應(yīng)發(fā)之而成溫。其四時皆有，風(fēng)暑濕溫，分三焦而立，衛(wèi)氣營血四層而犯，六經(jīng)臟腑皆可為傷。

真氣內(nèi)守，病安從來。上述溫病皆由外感，如六氣化成六淫，外因非時之氣，內(nèi)應(yīng)臟腑虧虛、陰精衰少，此為溫病機理之重點。熬夜者熬液，淫亂者熬精，陰精苦不堪言，易生內(nèi)熱。不論病前病后，任其放縱，不忌房忌口，不顧調(diào)攝，反復(fù)煎熬五臟，五臟熱病輒發(fā)，辨治難度加大。

2 溫病治療與陰液盛衰

傷寒療法，主救人陽氣；而溫病治則，主救人陰液。南陽先生亦曾言：“救陰不可執(zhí)于血，應(yīng)以津汗為先。”因精津奉心化赤而成血，心主血，血已傷，化血自然不易，故救陰須以顧護津液、充實汗源為首，此亦猶如治脫之法。有形之血不能速生，無形之氣當(dāng)先急固。但若病淺欲速，可配以針刺諸陽經(jīng)之井滎，而瀉有余之陽熱，補陰液之不足。三日不食猶可存，三日無飲不可活，陰液之貴，不次于陽氣，故溫病論治，守陰為要。

3 溫病與清熱養(yǎng)陰

溫?zé)彡栃埃瑐酥?，大凡溫病者，?yīng)投以清熱養(yǎng)陰之法。熱去則絕傷陰之源，養(yǎng)陰則保正氣之本。清熱者，釜底抽薪，養(yǎng)陰者，懸河注水，二者相輔相成。故需辨得溫病，識得溫證，再投以涼藥；若以辛溫之劑治炎熱之體，豈非以火救火，抱薪救焚。然汗為心液，辛溫發(fā)汗無不傷及心陽，致使神明內(nèi)亂而近癲狂譫語，甚或內(nèi)閉外脫。故溫病之治，泄火，救陰，護胃；而胃為津池，救陰當(dāng)養(yǎng)胃。故溫病之始終，不離陰液[1]。

然溫病雖忌辛溫發(fā)汗，恐助熱傷陰，但并不一概禁用辛溫藥，臨證仍需靈活變通。正如溫季發(fā)病，溫邪無疑，初起有汗，惡風(fēng)寒甚，無明顯里熱傷陰者，桂枝湯亦能主之。再者暑之為病，暑易夾濕，濕為陰邪，非溫散不可除，故辛溫復(fù)辛涼的新加香薷飲應(yīng)運而生。

4 三焦論治

上焦輕靈，清氣所在。溫邪火氣，從東而來。質(zhì)暖性泄，自上而下。首犯太陰肺金，其郁遏肺陰，非辛涼法難以透汗清解保津。

中焦厚濁，谷精所在。后天倉廩，樞要之機。二陽合明，同氣相求，熱勢下傳，溫?zé)醿?nèi)迫陽腑，濁氣上蒸，糟粕內(nèi)結(jié)，非甘寒法難以瀉熱下結(jié)以救陰。

下焦質(zhì)沉，根本所在。真陰之源，五精藏之。熱邪久羈，陽土克伐，傷及肝腎，腎脈不通，口咽干燥，水火不濟，心神受擾；乙癸同源，木氣不安，虛風(fēng)內(nèi)動；竅不受精，耳聾難眠，非咸寒酸斂法無以育陰。

5 溫病論治

風(fēng)溫為?。撼醮褐?，陽氣萌動，厥陰風(fēng)木得令，氣候由寒轉(zhuǎn)溫，易成風(fēng)熱病邪，證見咳嗽、自汗、口渴、頭痛、身熱、不甚惡風(fēng)者，病在上焦肺衛(wèi)，風(fēng)淫于內(nèi)，需因勢利導(dǎo)，使邪隨汗而解，故治以辛涼，佐以苦甘，以銀翹散為首方解表散熱，同時需顧護津液。如津傷渴甚，加天花粉清熱生津；邪入營分，營陰受傷，舌尖紅、苔薄黃，轉(zhuǎn)舌紅赤、少苔，又心煩者，以細生地、麥冬清營瀉熱，滋養(yǎng)陰液；小便少者，則甘寒苦寒同用，以防化燥傷陰、戀邪不解，使熱清陰復(fù)而小便利。

暑溫為?。貉紫闹荆杭緶貧庵疝D(zhuǎn)炎熱，此為木生火之象，天熱極，雷雨時作，地灼而濕動，天熱下注，地濕上蒸，人處氣交之中，易感暑發(fā)病，證見口渴甚，大汗出，面紅惡熱，苔黃燥，脈浮洪，病屬邪入肺胃氣分，里熱亢盛，迫津外泄，非具虎嘯風(fēng)生、金飚退熱之白虎不能克也。石膏辛甘而寒合知母苦寒而潤，清熱生津，佐以生甘草清熱解毒；粳米養(yǎng)胃氣，化水谷為精微旁溉五臟，以生津液。若證見身熱、口渴、汗出、舌絳難寐，甚則出血，此為氣分未走，血分受灼，兩受其害，需兼顧并治，主方清營湯，或投以玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方，氣血并治，壯水治火。

秋燥見?。憾芎?，春必溫，夏感暑，秋發(fā)燥。燥金應(yīng)肺，以溫燥為例，證見右脈數(shù)大、頭痛發(fā)熱、鼻唇干燥、咳嗽口渴、舌尖紅苔薄白，辛涼桑杏湯主之，若燥熱灼傷肺胃陰液，身熱不退或干咳少痰者，沙參麥冬湯潤之，沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋養(yǎng)肺胃津液，以療肺胃陰傷，生扁豆甘草平補脾胃，以助后天生化津液，加之桑葉瀉熱，共起潤肺化燥之功[2]。若見呼吸急促，胸部悶痞，兩足痿軟不能行，因肺經(jīng)燥熱，耗傷津氣所致，肺熱葉焦，行水不利，津液無以養(yǎng)四肢筋脈，而有余之氣化為火，壯火食氣，肺通調(diào)一身之氣機，氣不足則四肢無力以行。故筋脈失養(yǎng)而弛縱，發(fā)為痿，俞氏清燥救肺湯為宜，桑葉石膏祛其實，阿膠、麥冬、胡麻仁潤其肺，添以人參、甘草培土生金，化津養(yǎng)肺，杏仁、枇杷葉肅肺重掌氣機，氣順則補。諸藥相合，肺痿可除。若外邪去，胃津傷，可以牛乳溫飲填補津血。

6 溫病的后期論治

太陰溫病后期，邪熱已退，津液受損未復(fù)，證見口渴為甚，投以甘冷雪梨漿方。雪梨切片，入井水溫?zé)?，不時頻服，井水性寒質(zhì)透，燉者可祛寒轉(zhuǎn)涼，祛熱不礙胃，滋陰不生寒；老水母鴨燉湯，血肉有情，滋陰潤燥，少量頻服其湯亦適。若邪熱未凈，津傷亦在，口可吐白色黏稠唾沫，吐出不爽者，甘寒五汁飲可潤之。

陽明溫病后期，下后汗出，津液易傷，若熱結(jié)不甚，虛實夾雜，證見大便不通，當(dāng)以增液湯行之，元參為君，壯水制火，調(diào)真陰以灌全身；麥冬為佐，散腹中結(jié)聚之熱，和胃絡(luò)，潤津液；合生地滋陰而不助濕。重用三藥，增水行舟。若熱結(jié)已解，癥見低熱不退、不欲飲食，制以甘涼益胃湯方，所謂救陰必扶胃汁，人十二脈之氣源于胃，胃守倉廩，胃陰足，食有味，司其職，賑書至，荒災(zāi)濟，十二脈陰液自可恢復(fù)如常。故益胃者，益其化液之用。

少陰溫病，邪熱經(jīng)汗下分別伐后，證見口咽干燥無津，神?；杌栌?，舌面赤苔焦黃，加減復(fù)脈湯主之。少陰經(jīng)循喉嚨挾舌本，邪熱壅滯致腎脈不通，腎中之陰難以上循，金津玉液無處化生，則見干燥；陰精受損，命火乏源，則見倦欲寐。故以甘潤存津之加減復(fù)脈湯以使精血互化，肝腎相生。若證見大便稀溏，一日數(shù)次，此非里急后重、肛門灼痛之濕熱，亦非真陽虛衰之泄瀉，而屬攻下不當(dāng)，腸道失約，此時加減復(fù)脈湯恐致腸滑病劇，需一甲煎獨擋一面，投二兩牡蠣咸寒酸斂，貯存陰液，固攝大便，兼清余熱。倘藥后不再便溏，繼予一甲復(fù)脈湯鞏固。若舌干無津，牙齒焦黑，手指瞤動，脈象沉數(shù)，此為風(fēng)生內(nèi)涌之兆，需防其痙厥，宜二甲復(fù)脈湯，滋陰之余，由質(zhì)重之鱉甲牡蠣入肝搜邪，鎮(zhèn)風(fēng)潛陽，如此陽得陰濟，肝風(fēng)自熄。若二甲復(fù)脈湯證下又見心中空虛，怔忡不安甚或疼痛，脈轉(zhuǎn)細小短促。此為陰傷太甚，肝風(fēng)耗盡腎水之余，腎水不足以上濟心火，致心氣躁動過亢。治宜守內(nèi)經(jīng)言：“心痛之疾在陰維”，于二甲上加具潛鎮(zhèn)腎氣、滋補任脈、通調(diào)陰維的龜板，方可安神明之官。

7 溫病的愈后調(diào)理

凡醫(yī)者用藥需中病即止，三分治，七分養(yǎng)，故病后調(diào)理尤為可貴。然有不善或怠于指導(dǎo)者，只需囑咐傷患靜養(yǎng)，待陰陽自復(fù)即可。欲探求調(diào)攝之法者，今引古人金匱之言，淺析如下。

溫病愈后以養(yǎng)陰為主，飲食需知：避辛辣刺激之品(辛味易亂肺布津輸液之功，使津液從涕汗而出，更耗其液)，避堅硬難化、濃稠味濁之品(礙胃氣來復(fù))，避油炸火熱之品(油炸可去食物陰柔之味，徒增燥性，致谷道干結(jié))，當(dāng)以甘平清淡之五谷，配以涼潤清爽之蔬果以養(yǎng)其身，藥膳可用枸杞、石斛或熟地、黃精少許與水鴨或瘦肉(豬肉屬水，為佳，忌溫?zé)嶂u、牛、羊肉)同燉。避暴飲暴食以賜后天喘息之機。倘胃陰虧虛而致不欲飲食，囑患者應(yīng)忌開胃消食之品，因其性辛燥亦致干咳而成肺癆，可食雪梨、馬蹄、甘蔗、牛乳以滋養(yǎng)胃汁，以復(fù)其陰，胃之陰陽和，自可進食。然溫病不比傷寒可借粥行力，往往需少食少餐，堅壁清野，以防無形火邪依附有形之物而死灰復(fù)燃。

百病源于陰陽失衡，然此失衡莫不與作息相關(guān)，故病愈后，當(dāng)養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣，順應(yīng)自然規(guī)律。古人日出而作，日落而息，然今時不若往古，建議子時前入眠，此時膽肝行令，血將貯于肝，陰即入于陽，易于入睡及陰陽調(diào)復(fù)，過時則易耗傷陰血。春宵佳夜值千金，男女同房本為延續(xù)子嗣，且末多欲快其心而失其度，致陰精過瀉，熱根內(nèi)生，故溫病愈后當(dāng)禁房事一月，嗣后仍當(dāng)節(jié)制而行。

8 順應(yīng)自然，未病先防

上古之人飲粥食糜，食樹根，啖野菜，饑不擇食，遵日而作，守月而息。今人有把酒尋歡，膏粱厚味，辛辣熾膊，日夜笙歌，勞作失度者，蘊積熱源，陰精暗耗，更以濫用扶陽，抱薪救焚，火中加炭，豈不病溫。故而，當(dāng)飲食有節(jié)，起居有常，不枉作勞，恬淡虛無，精神內(nèi)守，虛邪賊風(fēng)，避之有時，病安從來。

故每知一病，當(dāng)先明此病防范調(diào)養(yǎng)之理，而非只知治法，如此這般才合乎全身之義。正如《內(nèi)經(jīng)》所責(zé)之“渴而穿井”“斗而鑄兵”，不亦晚乎。