羅 倩，郝平生，胡星辛，王秋月，呂尚斌

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，屬于中醫(yī)學“白疕”范疇，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，并且具有病程長、易于復發(fā)等特點[1]。銀屑病的分型主要包括尋常型、膿皰型、紅皮病型及關節(jié)病型銀屑病與銀屑病共病[2]，大約90%的銀屑病患者屬于尋常型銀屑病，故尋常型銀屑病是銀屑病中最常見的一種[3]，表現(xiàn)為紅斑、鱗屑，部分患者可自覺瘙癢、灼痛。紅斑可影響全身任何部位，并且可以擴展到更大的范圍，最終形成覆蓋整個體表的紅皮病。有研究指出銀屑病將會明顯增加罹患其他嚴重威脅健康的慢性疾病的風險，這些疾病主要包括銀屑病關節(jié)炎、代謝綜合征、心血管疾病、克羅恩病、淋巴瘤等[4]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，部分銀屑病患者有焦慮抑郁傾向，心理困擾和抑郁癥狀與銀屑病患者對臨床醫(yī)生的較低滿意度相關[5]。

目前針對銀屑病，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用皮質類固醇激素聯(lián)合免疫抑制劑的方法治療，但停藥后易復發(fā)且遠期療效差?，F(xiàn)多推薦生物制劑，雖起效快、療效高，但長期經(jīng)濟負擔重，不能解決復發(fā)問題，并出現(xiàn)生物制劑療效降低及不良反應頻發(fā)等現(xiàn)象[6]。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)生物制劑治療銀屑病的安全性尚不能保證[7]，還有待更多研究。

自古以來中醫(yī)對銀屑病的論述頗豐，治法多樣，療效尚可[8]，目前醫(yī)家認為銀屑病的病因病機是由內(nèi)外因共同作用所致，外因以風毒為主，內(nèi)因則主要為血分異常，在治療上大多從血分論治[9]，治療銀屑病的處方多以清熱、涼血、解毒、滋陰、活血化瘀法為主[10]。

臨床發(fā)現(xiàn)銀屑病的發(fā)生亦與脾相關。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛為本，濕蘊為標，久則入于血分而外發(fā)于肌表，致使銀屑病病程長久，易反復發(fā)作。艾儒棣教授[11]從脾胃論治濕熱型銀屑病，在辨證施治過程中以健脾除濕為大法，注重扶正祛邪、標本兼顧，用藥以四君子湯為主，輔以清熱解毒、養(yǎng)陰益肺之法。閔仲生教授[12]認為，脾虛濕蘊型銀屑病是尋常型銀屑病的一種特殊證型，相較于其他證型的銀屑病具有病程久、纏綿不愈、反復發(fā)作等特點。同時有研究[13]表明與銀屑病相關的體質主要包括氣虛質、氣郁質、濕熱質、陰虛質、血瘀質、痰濕質，大部分體質與脾的功能關系密切。以上研究究其根本，均是從脾氣、脾陽論治銀屑病，而脾陰卻少有醫(yī)家提及，現(xiàn)試基于脾陰學說對治療銀屑病的相關問題進行闡述。

1 脾陰的概念

脾陰學說的理論基礎源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·木神篇》云：“脾藏營”，指出脾陰是指蘊藏于脾臟之內(nèi)的陰液，脾陰即是營陰[14]。至于脾陰具有滋潤、濡養(yǎng)、灌溉臟腑、形體、官竅的生理功能在內(nèi)經(jīng)中也有所提及，《素問·邪客》云：“營氣者，秘其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！鼻宕t(yī)家唐容川云：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養(yǎng)臟腑。脾為陰中至陰，蓋五臟俱屬陰經(jīng)，而脾獨名太陰以其能統(tǒng)主五臟，而為陰之守也。”綜合歷代醫(yī)家學說，可以得出脾臟之所以能滋養(yǎng)臟腑，皆賴脾陰之功這一結論[15]。正如《素問·寶命全形論》中云：“人生有形，不離陰陽?！逼㈥幣c脾陽共同構成脾臟。唐容川認為脾體陰而用陽[16]，脾用陽體現(xiàn)在脾具有運化、升清的功能；脾體陰則重點強調脾陰的滋潤、濡養(yǎng)功能。正如《四圣心源·天人解》中云：“脾以陰體而抱陽氣，陽動則升。”脾用陽是建立在脾陰的基礎上[17]。也如吳澄所云：“脾虛有陰陽之分，溫運者屬脾陽，融化者屬脾陰?！逼㈥幍纳砉δ苋绱酥匾势⑻摦斢嘘柼撆c陰虛之別，不可混為一談。

2 病機探討

近現(xiàn)代醫(yī)家對銀屑病的病機認識主要從血分出發(fā)，具體又有血熱、血燥、血虛、血瘀之分[18]。然究其根本，血分之異與脾陰有著不可磨滅的聯(lián)系。

2.1 脾陰暗耗，虛火內(nèi)生

銀屑病分為進行期、靜止期、退行期，在銀屑病進行期，脾陰暗耗引起營陰虧虛，脾陰虛則太陰濕土或成燥熱之土，而陽明胃土受其影響，燥熱之性更甚，胃陰受損一方面無力制約胃陽，導致虛火煎灼營血；另一方面虛火熱郁于內(nèi)，累及脾陰，進而加重火勢，燒灼皮膚黏膜，二者相合，虛火內(nèi)生，煎灼營血，怫郁肌腠，則發(fā)為白疕。故臨床上可出現(xiàn)散在的、大小形狀不一的紅斑或斑塊，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，并伴有口干不欲飲、手足心熱、納食無味、大便干結、呃逆、反酸、舌嫩紅少苔、脈細數(shù)等脾胃陰虧虛的癥狀。

2.2 脾失健運，痰熱瘀結

脾胃同居中焦，一升一降，一納一運，為氣機升降的樞紐。脾陰虧虛日久定然會造成脾陽不足，進而形成脾胃陰陽俱損，造成脾用功能減退，引起納運失調，升降失司，導致中焦氣機紊亂。唐容川在《血證論》中云：“脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。”飲食水谷入胃，將其腐熟、運化至五臟六腑，除脾陽的作用外，必須依賴脾陰的資助，所以脾陰、脾陽缺一不可。朱丹溪云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷，不能運化?！逼㈥幣c脾陽二者相輔相成，共同完成脾的生理功能。脾陰是脾臟功能活動的物質基礎，脾氣由脾陽蒸化脾陰而生，脾氣實則是脾陰與脾陽的集合，脾氣健旺是脾陰與脾陽共同作用的結果，二者缺一不可。脾陰虛則運化失司，易導致濕邪內(nèi)生，蘊久成毒，并且脾主四肢肌肉，濕、熱、毒邪合而致病，聚于血分且發(fā)于肌膚。正如《外科證治全書·脾氣論》所言：“肌肉乃脾胃所主……肌肉不能自病，脾胃病之。”

3 基于脾陰理論治療銀屑病

3.1 甘寒相伍，養(yǎng)血潤燥

繆希雍提出“甘能益脾陰，寒能清熱，甘寒相合，能滋陰清熱”的觀點。此法可用于由脾陰虛導致的燥熱之證而濕不盛者。臨床上以散在表面覆蓋多層銀白色鱗屑的紅色斑塊，可伴有口干不欲飲、手足心熱、納食無味、大便干結、呃逆、反酸、舌嫩紅少苔、脈細數(shù)等脾胃陰虧虛的癥狀。脾陰足則后天陰血自得其滋助，火旺之證自愈，故臨證應以甘寒相配、滋脾降火為治療大法，臨床常用藥物有沙參、枸杞子、石斛、生地黃、白芍、麥冬、車前子，常用的方劑是吳鞠通的益胃湯。

3.2 甘淡相配，滋脾化濁

《素問·刺法論》曰：“欲令脾實……宜甘宜淡?！边@是最早提出以甘淡實脾為大法來治療脾陰虛。甘可滋脾陰、益脾氣，淡能滲濕祛濁，可使滋而不膩，不易助濕，所以在治療脾陰虛夾有痰濕時最為適用。對于甘淡滋脾，臨床上常用藥物以西洋參、太子參、黃精、山藥、白扁豆、薏苡仁、茯苓為主，同時可輔以砂仁、藿香、佩蘭、豆蔻、芡實等芳香化濁藥。

4 病案舉隅

患者梁某，男，55歲，工人。2019年9月7日初診，主訴：四肢散在鱗屑性紅斑伴瘙癢7年，加重3月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢鱗屑性紅疹，伴有輕度瘙癢，患者未予以重視，勞累、感冒后鱗屑性紅斑逐漸加重，并擴散到四肢?；颊哂跀?shù)家醫(yī)院就診，療效一般，時有反復加重。3月前患者因行“胃鏡下胃息肉切除術”皮損突然加重，現(xiàn)癥見：患者軀干及四肢分布散在性鱗屑性紅斑、丘疹，上有較厚鱗屑及少量滲液，四肢皮損較重，伴劇烈瘙癢，伴有脘腹?jié)M悶不適，偶隱痛，飯后加重，平素自覺疲乏無力，手足心熱，口干不欲飲，不思飲食，大便次數(shù)增多，每日2～3次，質稀量少，小便偏黃，眠差易醒，舌嫩紅，中有裂紋，苔黃膩，脈細數(shù)稍滑。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病，慢性萎縮性胃炎，胃息肉切除術后。中醫(yī)診斷：白疕(脾陰虧虛、熱毒蘊膚)；胃痞(脾虛邪滯)。治法：健運脾胃、除濕清熱，方選升補中和湯合加味涼血消風散加減，處方：生曬參10 g、藿香10 g(后下)、茯苓15 g、白扁豆10 g、厚樸15 g、甘草6 g、山藥30 g、白術15 g、薏苡仁20 g、百合20 g、牡丹皮15 g、白花蛇舌草15 g、白鮮皮10 g、徐長卿10 g、黃芩10 g、車前草15 g、土茯苓20 g、地膚子15 g，10劑，水煎服，1日半1劑。并予以藥浴方煎湯外洗，具體處方：玄參30 g、生地黃30 g、制黃精30 g、苦參10 g、地膚子30 g、蛇床子20 g、炒火麻仁30 g、青蒿20 g，6劑，水煎外用，每次1劑，1周3次。并于日常生活中忌海鮮、牛羊肉，以及辛辣、生冷、油膩食物攝入。

二診：2019年9月22日，服藥后，無新發(fā)皮疹，紅斑顏色逐漸變淡，鱗屑變薄，瘙癢減輕，未再出現(xiàn)上腹隱痛，脘腹脹悶減輕，飲食、睡眠好轉，仍覺手足心熱，口干，大便稀溏，每日1～2次，偶有頭暈，舌嫩紅，中有裂紋，苔薄白膩。予前方去土茯苓繼服10劑，外治法及飲食同前。

三診：2019年10月8日。四肢皮損大部分消失，四肢可見明顯色素沉著，無明顯瘙癢感，飲食、睡眠正常，精神好轉，偶有飯后脘腹脹悶，仍覺手足心熱，口干，大便先干后溏，舌嫩紅，中有裂紋，苔薄白。以健脾助運、滋陰解毒為法，予以理脾陰正方加減(《不居集》)，處方：生曬參10 g、白芍20 g、茯苓15 g、山藥20 g、玉竹15 g、甘草6 g、北沙參15 g、白術15 g、百合20 g、麥冬15 g、白花蛇舌草15 g、蒲公英20 g、黃芩10 g、車前草15 g。10劑，水煎服，1日半1劑。其后患者堅持每月就診2次，守方加減治療3月，鞏固療效，外治及飲食同前。

按：本例尋常型銀屑病患者病機總屬脾虛邪滯，初診辨證為氣陰不足、健運失司，兼虛火煎灼營血，治療應兼顧脾虛、邪滯、血熱，用藥應偏于芳香甘寒。臨床健脾助運，滋陰降火，佐以理氣化濕。然患者初診時脾陰已傷，無法耐受柴胡、升麻之升散，故方中以生曬參為君藥，培補中宮，振奮脾氣；臣藥以山藥、白扁豆，不僅助生曬參健脾益氣，更能滋脾助運；以白術、百合健脾益氣，《本經(jīng)》謂百合“補中益氣”，此藥涼潤更能中和芪、術甘溫之性；佐藥以藿香、厚樸芳香化濕，行氣除滿；佐以車前草，使?jié)裥翱蓮男”愣?，土茯苓、黃芩清熱除濕、涼血解毒。地膚子配伍徐長卿以清熱燥濕、祛風止癢；白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒，利濕祛濁；甘草為使調和諸藥；二診時，患者中焦運化功能恢復，濕邪自去，故二診時守方繼服進行治療。三診時患者濕邪已去，脾臟氣陰兩虛之本顯露，故以燥潤合宜、兩不相礙為原則，選用理脾陰正方加減進行治療，并在此基礎上加減治療3月后停藥，患者臨床癥狀明顯緩解，取得了較好療效。

5 結語

銀屑病屬本虛標實之疾，以陰虛為本、熱盛為標，而究其根本總屬脾陰虛而后邪滯?；谄㈥帉W說探討銀屑病發(fā)病的病機及治療原則，認為脾陰虧損，健運失司，虛火煎灼營血，邪氣聚于血分且發(fā)于肌膚是銀屑病不容忽視的病機，臨床從脾陰的角度治療銀屑病效佳。筆者認為滋脾助運、化濁祛濕、清熱透邪法能早期快速控制病情的發(fā)展，減小受累面積，防止銀屑病復發(fā)，為該病的臨床干預提供了新思路。