李 夢，楊正望

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

經(jīng)期腹瀉也稱經(jīng)行泄瀉，是指每值經(jīng)行前后或經(jīng)期，大便溏薄，甚或水瀉，日解數(shù)次，經(jīng)凈自止者，本病的發(fā)生主要責(zé)之于脾腎虛弱。脾主運(yùn)化，腎主溫煦，為胃之關(guān)，主司二便。經(jīng)行時(shí)脾腎更虛，遂致泄瀉。東漢張仲景之《傷寒論》為后世確立了中醫(yī)辨證論治體系及臨床理法方藥的基本規(guī)范，歷代醫(yī)家稱其為“醫(yī)門之圭臬，醫(yī)家之圣書”。著名的五大瀉心湯類方藥均是出自于傷寒論，主治痞證，主要病機(jī)是脾胃失和，陰陽氣機(jī)失調(diào)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。傷寒論首創(chuàng)辛開苦降、寒溫并用的治法，和解樞機(jī)，兼補(bǔ)兼瀉?！秳⒍芍?傷寒論>講稿》中寫到生姜瀉心湯就是辛開苦降甘調(diào)的代表方劑，是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上將原有的四兩干姜減為一兩，加生姜四兩，強(qiáng)調(diào)了辛開的作用，健胃散水，主治脾胃皆虛，升降不利，心下痞塞[4]。故在治療經(jīng)期腹瀉病時(shí)，辨證運(yùn)用生姜瀉心湯加減健脾和胃，運(yùn)化水濕，溫中補(bǔ)陽。

楊正望教授從事婦科臨床30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，經(jīng)方運(yùn)用巧妙得當(dāng)。楊教授運(yùn)用生姜瀉心湯治療婦科常見經(jīng)期、經(jīng)期前后之泄瀉、水氣痞等疾病，切中病機(jī)，領(lǐng)略方義，見效甚佳，特將運(yùn)用此方臨床經(jīng)驗(yàn)以舉隅，與同道分享共勉之。

1 生姜瀉心湯證病因病機(jī)

《傷寒論·辨太陽病脈癥并治法下》言：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！敝倬跋壬鲈闹鉃榧膊±^發(fā)于傷寒以后。黃元御云：“以汗后中氣虛寒，水谷不消，胃逆脾陷，土木皆郁。脾陷而賊于乙木，則腹中雷鳴而下利”[3]，可知此證是傷寒表邪得解，但太陽之邪與脾胃之氣交爭后，正氣雖鼓邪外出，或素體脾胃氣虛，陽氣不足，余邪入里，困阻中焦，與宿食相結(jié)，則見心下痞硬；脾陽虧虛，里氣失和，氣機(jī)升降失司，食谷難消則干噫食臭，也就是臨床常見的消化不良噯氣等癥狀；脾主水液運(yùn)化，脾胃升降不利，運(yùn)化失常，水飲停于脅下，可聞腹中雷鳴之音；同時(shí)因脾胃運(yùn)化水谷，脾胃氣機(jī)不利，則水谷運(yùn)化無權(quán)，脾之清陽下陷，可見下利、腹瀉。本方病機(jī)在素體脾陽氣虛，余邪入里化熱，與宿食相結(jié)，困阻中焦，升降不利，水氣內(nèi)停，水熱互結(jié)，寒熱錯(cuò)雜致心下痞塞、干噫食臭、雷鳴下利，仲景予以生姜瀉心湯主之。

2 經(jīng)期腹瀉辨證分析

經(jīng)期腹瀉又稱經(jīng)行泄瀉，癥狀多為經(jīng)前2～3天或正值經(jīng)行發(fā)生泄瀉，經(jīng)凈漸止，并伴隨月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作。其有脾虛腎虛之分，辨證時(shí)應(yīng)著重觀察大便的性狀及泄瀉時(shí)間，并參見月經(jīng)的量、色、質(zhì)。若大便溏薄，脘腹脹滿，多為脾虛之候；若大便清稀如水，每天在天亮前而泄，畏寒肢冷者，多為腎氣虛寒。本病的治療原則以健脾和胃、溫補(bǔ)腎陽為主，調(diào)經(jīng)為輔；脾兼濕除，腎氣得固，則泄瀉自止。楊正望教授認(rèn)為此病多歸于脾腎兩虛兼雜其他臟腑合病，發(fā)病正值經(jīng)期之特殊，可主以健脾散濕行水，溫陽補(bǔ)腎止瀉，扶固正氣，邪氣不可入，同時(shí)輔以調(diào)經(jīng)止痛。故雖以脾腎為主，臨床上常兼雜其他臟腑合病，需客觀全面分析，運(yùn)用整體觀念辨證施治之遣方用藥。

3 生姜瀉心湯方義

《醫(yī)宗金鑒》：“生姜半夏散脅下之水氣，人參、大棗補(bǔ)中州之土虛，干姜、甘草以溫里寒，黃芩、黃連以瀉痞熱。備乎虛水寒熱之治胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎?”[2]《傷寒論》中生姜瀉心湯原方為生姜四兩，炙甘草三兩，人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，半夏半升，黃連一兩，大棗十二枚。辛開苦降甘調(diào)之法，其方在半夏瀉心湯中加入生姜四兩，減干姜為一兩，《本草備要》載生姜“散寒發(fā)表，止嘔開痰……消水氣……去穢惡”。辛以散之：生姜性溫味辛，辛溫能散寒發(fā)表行氣，祛除太陽余邪，生姜為嘔家之圣藥，可溫中止嘔，生姜入中焦可去胃中之水邪，半夏和胃降逆，配生姜加強(qiáng)消散水氣之功，佐以干姜溫化脾陽運(yùn)化水濕；苦以降之：芩、連性味苦寒，清泄寒熱開痞塞之結(jié)滯，雷鳴下利，氣津皆耗損虧虛；甘以和之：配伍人參、炙甘草、大棗以益氣健脾生津。全方諸藥合用，健脾胃之氣，調(diào)升降之利，和人體水液之運(yùn)化，共奏健脾和胃散水、清熱降氣消痞之功。[1]

4 病案舉隅

劉某，42歲，女性，2019年5月8日初診，主訴：經(jīng)前4～5天及經(jīng)期經(jīng)后易腹瀉數(shù)月余，現(xiàn)病史：LMP：2019.05.03-2019.05.07，平素月經(jīng)周期較規(guī)則，5/28～30天，量正常，色紅，夾少許血塊。近期有受涼史，受涼后易干嘔，胃部脹滿不適，自覺有黏液往上涌，咽中黏膩不適，納食一般，經(jīng)期4～5天及經(jīng)期經(jīng)后易腹瀉，3次/日，大便質(zhì)稀，伴腹中雷鳴，腹部檢查：腸鳴音亢進(jìn)，腹平軟，按之無壓痛、反跳痛。舌偏暗，苔白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：慢性腸胃炎，中醫(yī)診斷：經(jīng)期腹瀉脾陽氣虛，水濕內(nèi)停證，楊教授予以生姜瀉心湯合黃芪建中湯加減：生姜5片、炙甘草6 g、黨參10 g、干姜5 g、黃芩10 g、半夏15 g、黃連3 g、大棗4枚、黃芪15 g、芍藥10 g、桂枝10 g，加飴糖調(diào)和，7劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服，配合中成藥健脾生血片口服健脾益氣，生血助運(yùn)之功，加強(qiáng)人體正氣，同時(shí)囑患者勿食辛冷之品，以免耗損脾陽加重病情。

2019年5月15日二診，主訴：病史同前，腹瀉好轉(zhuǎn)，現(xiàn)病史：腹瀉較前稍好轉(zhuǎn)，2次/日，大便質(zhì)稀，不成形，腹中雷鳴聲減少，近日自覺咽喉不適，口干，干嘔頻繁，7～8次/日，腹部檢查：腸鳴音尚可，腹平軟，按之無壓痛、反跳痛。舌暗紅，苔白，脈細(xì)稍弦。診斷同前，再次予以生姜瀉心湯合黃芪建中湯加減：生姜5片、炙甘草6 g、黨參10 g、干姜5 g、黃芩10 g、半夏15 g、黃連3 g、大棗4枚、黃芪15 g、芍藥10 g、桂枝10 g、陳皮10 g、豆蔻仁10 g，加飴糖調(diào)和，7劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。后患者未再復(fù)診，電話隨訪得知患者病情已治愈，經(jīng)期及經(jīng)期前后未再出現(xiàn)腹瀉、腹中雷鳴、干嘔等不適癥狀。

按：《傷寒論》云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！被颊呓?jīng)期腹瀉數(shù)月，伴有雷鳴下利，干嘔腹脹，自訴有受涼史，外邪侵襲，后正氣驅(qū)邪外出，素體脾胃虧虛，余邪未凈，脾陽受太陽之邪侵犯，脾陽不足，中焦困阻，宿食內(nèi)積，與余邪交織則心下痞塞，氣機(jī)遲滯，發(fā)為干嘔、腹脹；水液停聚，津液失常，自覺有黏液往上涌，咽中黏膩不適；又因經(jīng)期及經(jīng)期前后婦女易受外邪干擾，血室開，氣血匯聚于胞宮，機(jī)體正氣欠強(qiáng)，脾陽可運(yùn)化水谷精微，胃能腐熟水谷，脾胃氣虛，脾陽不足，則水谷運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停于腸，則見雷鳴下利。楊教授辨證施治，結(jié)合舌脈癥，診斷患者為經(jīng)期腹瀉，證型為脾陽氣虛、水濕內(nèi)停證，其證即符合仲景所書之生姜瀉心湯證。又患者脾陽不足，中焦虛寒，予以生姜瀉心湯合黃芪建中湯加減，治以溫化脾陽、健胃散水、行氣消痞。方中生姜性溫辛溫可消水飲，溫能散水氣，與干姜合用溫陽健脾益胃，干姜與生姜一散一斂，一守一走，溫補(bǔ)中州，反佐芩連苦寒，佐以半夏和胃降氣消痞，精準(zhǔn)治療因脾陽氣虛，制水無能，土虛木乘，肝脾無法調(diào)和而致之心下痞塞。又因患者太陽之余邪入里化熱，傷及津液，黃芩、黃連清中焦郁熱，寒邪傷及脾陽，予以合用黃芪建中湯溫化脾陽、和胃消痞。桂枝在外調(diào)和營衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)和脾胃之陰陽、氣血；黃芪、甘草、黨參、大棗補(bǔ)脾益氣，溫陽建中，中陽得運(yùn)，則寒邪自散；芍藥酸甘斂陰，合飴糖補(bǔ)脾緩急?；颊叨\時(shí)，雷鳴下利癥狀均明顯改善，口干，干嘔，生姜瀉心湯證仍在，予以前方加陳皮、豆蔻仁理氣寬中，燥濕和胃，后患者諸證皆消，未再復(fù)發(fā)，可見脾陽得復(fù)，脾氣得固，腎為先天之本，脾乃后天之本，運(yùn)化升降有權(quán)，正氣得存，疾病不可存也。此證寒熱錯(cuò)雜，生姜瀉心湯巧用辛開苦降甘調(diào)之法，黃芪建中湯合以溫脾建中，諸證悉除。

5 結(jié)語

生姜瀉心湯現(xiàn)代常用于消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等，如中氣虛弱停水，消化遲鈍而出現(xiàn)的胃脘痞悶、干噫食臭下利便溏等癥；各種原因所致脾胃濕熱致使脾胃升降失常、氣機(jī)痞塞[5]，生姜瀉心湯證原文之義乃傷寒汗出外已解，因素體脾陽氣虛，余邪來犯，傷寒解汗時(shí)，汗不得徹，其水氣入里不得越，積停于心下成痞，胃脘不適；脾陽濕困，腐熟五谷無力，邪熱在里，患者干噫食臭，口干口苦；脅下屬肝膽，脾為土，肝為木，土虛木乘，運(yùn)化水液無權(quán)，水氣停于脅下入胃腸，故腹中雷鳴而下利。歸納其病機(jī)乃脾陽氣虛素體，余邪入里化熱，與宿食相結(jié)，困阻中焦，升降不利，水氣內(nèi)停，水熱互結(jié)，寒熱錯(cuò)雜，治以健脾胃之氣，溫中州之陽，調(diào)升降之利，和人體水液之運(yùn)化，清熱降氣消痞。楊教授治婦科經(jīng)期腹瀉病中，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，用方切中病機(jī)，證到方到。楊教授提出，盡量使用經(jīng)方原方原劑量，其原方流傳不衰，是經(jīng)方之效引之，經(jīng)方的魅力使我們驚嘆，在臨床上，還是可以根據(jù)患者臨床兼證隨證加減，佐以他藥助之，以提高療效。將生姜瀉心湯的運(yùn)用范圍拓展，為臨床其他方藥的運(yùn)用提供了新思路。