鐘桂柳

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院功能科 廣西 柳州 545000）

心電圖方面的書(shū)籍對(duì)左心室肥大概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)方面有許多描述及規(guī)定，黃宛臨床心電學(xué)第6 版指出左心室肥大是心室負(fù)荷增加導(dǎo)致的結(jié)果，包括三個(gè)方面：一、左心室收縮期負(fù)荷增加引起的左心室肌厚度增加；二、左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致容量增大，心室腔擴(kuò)張?jiān)龃?；三、收縮期及舒張期負(fù)荷均增加導(dǎo)致左心室肌厚度增加同時(shí)伴有左心室擴(kuò)張[1]。顯然，收縮期負(fù)荷增加及舒張期負(fù)荷增加導(dǎo)致的左心室肥厚的病理生理過(guò)程并不一樣。左室收縮期負(fù)荷增加引起左心室心肌纖維的增粗、增長(zhǎng)，心肌纖維呈并聯(lián)性增生，心肌纖維變粗，心室壁厚度增加，心室腔不擴(kuò)大甚至縮小，心室腔直徑與室壁厚度的比值小于正常，也稱(chēng)向心性肥厚，是一種為克服壓力負(fù)荷而表現(xiàn)出來(lái)的心肌代償性表現(xiàn)。左室舒張期負(fù)荷增加引起左心室擴(kuò)大時(shí)心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維長(zhǎng)度增加，部分存在纖維增生，心室腔明顯擴(kuò)大，室腔直徑與厚度的比值等于或大于正常，也是離心性肥大，往往是心肌肥大失代償期表現(xiàn)。兩者均可導(dǎo)致左心室質(zhì)量增加，但心電圖表現(xiàn)有何差異及左心室射血分?jǐn)?shù)有何不同？本文對(duì)此進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017 年3 月—2020 年3 月間在我院行心臟超聲檢查者通過(guò)測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑（LVID）、左心室后壁厚度（PWT）、室間隔厚度（IVS）后，按devereux 校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM）及左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），LVMI=LVM/體表面積（BSA），LVM（g）=0.8×｛1.04[（LVID+PWT+IVS）3-LVID3]｝+0.6。BSA（㎡）男性=0.0057×身高（cm）+0.0121×體重（kg）+0.0882。BSA（㎡）女性=0.0073×身高（cm）+0.0127×體重（kg）-0.2106。按男性L(fǎng)VM ≥115 g/m2，女性L(fǎng)VM ≥95 g/㎡作為左心室肥大診斷的指標(biāo)[2]。從這些達(dá)到左心室肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中隨機(jī)選取左心室舒張末內(nèi)徑女性＞50 mm，男性＞55 mm，且室間隔厚度及左室后壁厚度均≤11 mm 的50 名患者納入左心室擴(kuò)張組（觀(guān)察組）；將室間隔厚度和或左心室后壁厚度＞11 mm，且左心室舒張末內(nèi)徑女性≤50 mm，男性≤55 mm 的52 名患者納入無(wú)左心室擴(kuò)張組（對(duì)照組）。以上兩組病人男女性別之比分別為24：26、25：27；年齡分別為35 ～83 歲、39～79歲，均值分別為（59.56±10.48）歲、（59.81±9.40）歲，兩組性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且以上入組患者均排除心肌梗死、早期復(fù)極、預(yù)激綜合征、左束支傳導(dǎo)阻滯、右、束支傳導(dǎo)阻滯等影響室壁QRS電壓或QRS 波時(shí)限的情況。

1.2 方法與指標(biāo)

靜息狀態(tài)下通過(guò) 心臟彩色超聲多普勒超聲檢查獲取兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)（EF）的數(shù)值，比較兩組EF下降（EF＜50%）的差異。并獲取其同期（完成心臟超聲前后24 h內(nèi)）的12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，比較如下特異性指標(biāo)的差異：肢體導(dǎo)聯(lián)高電壓（RI ＞1.5 mv 或RAVL ＞1.2 mv 或RAVF＞2.0 mv 或R I+S Ⅲ≥2.5 mv）、胸導(dǎo)聯(lián)高電壓（RV5/V6 ＞2.5 mv 或RV5+SV1 女性＞3.5 mv 男性＞4.0 mv）、PtfV1 絕對(duì)增加≥0.04 mm·s、心電軸輕度左偏（0 度～-30 度）、R 波遞增不良（V1 至V4 導(dǎo)聯(lián)R/S ＜1）、QRS 波時(shí)限輕度延長(zhǎng)（0.10s ～0.12 s）、U 波倒置、室性心律失常（室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、室撲）、房性心律失常（房性早搏、房顫、房撲、房性心動(dòng)過(guò)速）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

此次研究的結(jié)果顯示：兩組肢體導(dǎo)聯(lián)高電壓（觀(guān)察組5 例，對(duì)照8 例）、心電軸輕度左偏（觀(guān)察組17 例，對(duì)照20 例）、R 波遞增不良（觀(guān)察組8 例，對(duì)照組10 例）、QRS 波時(shí)限輕度增寬（觀(guān)察組7 例，對(duì)照組6 例）、U 波倒置（觀(guān)察組5 例，觀(guān)察組6 例）房性心律失常（觀(guān)察組7 例，對(duì)照組12 例）、PtfV1 絕對(duì)值增加（觀(guān)察組7 例，對(duì)照組10 例），兩組在這些方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組胸導(dǎo)聯(lián)高電壓、室性心律失常、EF 值下降比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心電圖及EF 比較[n（%）]

3 討論

從心臟橫面上看，左心室位于心臟左后方，且橫面上向量環(huán)最清楚，最大向量指向左后方。當(dāng)左心室向心性肥厚時(shí)，心肌細(xì)胞增粗增長(zhǎng)，內(nèi)部電阻力減少，除極能力增強(qiáng)，電勢(shì)增加；左心室心肌肥厚，形成電偶數(shù)目增加，除極面積變大，根據(jù)左心室橫面向量環(huán)特點(diǎn)，反映在胸導(dǎo)聯(lián)V5/V6 胸導(dǎo)聯(lián)Q R S 的R 波電壓明顯增大，反之，V1 胸導(dǎo)聯(lián)QRS 的S 波電壓亦明顯增大，故心電圖表現(xiàn)出胸導(dǎo)聯(lián)高電壓（R V5/V6 ＞2.5 m v 或RV5+SV1 女性＞3.5 mv 男性＞4.0 mv）。以左心室擴(kuò)張為主的左心室肥大心肌壁不厚甚至變薄，而且從病理生理角度看還往往心肌部分合并有纖維化，除極的正常細(xì)胞減少，所以除極面積增加不明顯，雖然因左心室擴(kuò)張而離胸壁之間的距離有所縮短，可部分增加Q R S 波的電壓振幅[1、3]，但遠(yuǎn)不及向心性肥厚時(shí)Q R S波振幅增加明顯。而且根據(jù)以上研究，以左心室擴(kuò)張為主的左心室肥大者左心功能E F 值較向心性肥厚者明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示前者出現(xiàn)心力衰竭程度明顯增高，而當(dāng)心衰時(shí)會(huì)加重體液潴留，傳導(dǎo)阻力增加，Q R S 波振幅電壓逐漸下降，所以其胸導(dǎo)聯(lián)高電壓不像向心性肥厚者那么明顯。

在器質(zhì)性心臟病患者中，出現(xiàn)心臟功能失代償時(shí)，特別表現(xiàn)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，室性早搏往往增多。王彪等的研究也表明左心室擴(kuò)大同時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)中度下降的患者更加容易出現(xiàn)室性心律失常[4]。同時(shí)ShenWF 等[5]的研究也表明左室舒張末內(nèi)徑增大是室性心律失常的預(yù)測(cè)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)以左心室擴(kuò)大為主的左心室肥大者出現(xiàn)室性心律失常概率明顯高于無(wú)左心室擴(kuò)大組，P＜0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而室性心律失常會(huì)不同程度加重心臟負(fù)擔(dān)，加重心力衰竭，出現(xiàn)惡性循環(huán)，故心力衰竭時(shí)出現(xiàn)的室性心律失常必須積極設(shè)法控制。

綜上所述，向心性肥厚患者心肌肥厚往往是心功能代償性表現(xiàn)，此期左心功能基本尚能維持正常生理需要，胸導(dǎo)聯(lián)電壓增高較明顯，左心室射血分?jǐn)?shù)往往維持正常，但此類(lèi)患者應(yīng)盡早明確病因，控制危險(xiǎn)因素，積極治療，避免病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)失代償。以左心室腔擴(kuò)大為主的左心室肥大者胸導(dǎo)聯(lián)高電壓增高表現(xiàn)不如向心性肥厚明顯，但左心室射血分?jǐn)?shù)常受影響，而且容易出現(xiàn)室性心律失常，加重心衰表現(xiàn)，還有可能誘發(fā)惡性心律失常甚至猝死，預(yù)后較差。

由此可見(jiàn)，左心室肥大患者隨著病情的不斷發(fā)展，心電圖也會(huì)不斷發(fā)生變化，向心性肥厚時(shí)心電圖可表現(xiàn)出左心室胸導(dǎo)聯(lián)高電壓表現(xiàn)，此時(shí)也不常發(fā)生室性心律失常，但隨著病情的發(fā)展，有些可能發(fā)展表現(xiàn)出離心性肥大，患者左心室胸導(dǎo)聯(lián)高電壓也可能由增高到不高，亦可能出現(xiàn)室性心律失常表現(xiàn)，故從心電圖的一個(gè)動(dòng)態(tài)改變過(guò)程，通過(guò)結(jié)合患者臨床癥狀，心電圖可一定程度的幫助判斷病情進(jìn)展及輕重，協(xié)助推測(cè)心臟功能。