柴玉潔，李忠玉

（1 金昌市第一人民醫(yī)院放射科 甘肅 金昌 737102）

（2 金昌市第一人民醫(yī)院骨科 甘肅 金昌 737102）

脊柱結(jié)核為骨關(guān)節(jié)結(jié)核中常見病之一，約占50%，近年來，隨著結(jié)核桿菌耐藥性的增加，結(jié)核發(fā)病率又呈明顯上升趨勢(shì)，是較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，對(duì)患者生活質(zhì)量影響嚴(yán)重，因此脊柱結(jié)核的早期診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床具有重要意義。MRI 具有多方位多參數(shù)成像的特點(diǎn)，對(duì)脊柱結(jié)核不同時(shí)期顯示更具特征性?，F(xiàn)將27 例經(jīng)臨床隨訪及手術(shù)證實(shí)的脊柱結(jié)核的MRI 表現(xiàn)進(jìn)行探討并與其他炎癥性病變鑒別，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2018 年1 月—2019 年12 月期間在我院就診并進(jìn)行M R I 檢查的脊柱炎癥性病變的患者46 例，其中結(jié)核27 例，化膿性脊柱炎4 例，布氏桿菌脊柱炎6 例，I 型終板炎9 例。分析總結(jié)27 例脊柱結(jié)核的MRI 表現(xiàn)，并與病例資料中其他炎癥性病變比較鑒別。27 例脊柱結(jié)核中男性16 例，女性11 例，平均年齡40 歲。臨床癥狀均有腰背部疼痛，活動(dòng)受限，其中2 例有明顯低熱盜汗，5 例有龜背畸形，8 例有明確肺結(jié)核病史及接觸史。

1.2 影像方法

寧波鑫高益0.4T 永磁性MR 掃描儀，采用體線圈，層厚5 mm，層間距1 mm，序列采用SE T1WI410/20 ms，F(xiàn)SE T2WI3600/121 ms，STIR 3500/60/121 ms，F(xiàn)OV360，常規(guī)矢狀位及軸位，必要時(shí)加以冠狀位T1WI，其中有10例病人平掃后行GD-DTPA 增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

頸椎1 例，胸椎6 例，胸腰椎4 例，腰椎10 例，腰骶椎4 例，骶椎2 例。2 個(gè)椎體受累17 例，多個(gè)椎體受累者10 例，附件受累3 例。

2.2 脊柱及椎體形態(tài)改變

病變共累及64 個(gè)椎體，其中有20 個(gè)椎體變形包括變扁、楔形變和不規(guī)則形，融合5 例。其余受累椎體形體尚完整，脊柱明顯后突者5 例。

2.3 椎體信號(hào)改變

椎體信號(hào)改變主要有5 種類型。①病變椎體無形體學(xué)異常，表現(xiàn)為均勻片狀T1WI 低、T2WI 高/稍高信號(hào)影。②病變呈典型三層信號(hào)結(jié)構(gòu)，中心為長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 的干酪樣壞死灶，中層壞繞稍短T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)影，外圍為環(huán)狀長(zhǎng)T1 稍短T2 信號(hào)影。③病灶呈長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，灶周均勻片狀T1WI T2WI 低或T1WI 高T2WI 中等信號(hào)結(jié)構(gòu)。{④灶周均勻片狀T1WI 低T2WI 高信號(hào)影。⑤病變椎體單純性破壞灶，周圍為正常骨髓信號(hào)。這些表現(xiàn)反應(yīng)了不同階段的病理改變。

圖1 A-1C 患兒男，3 歲，胸8 至胸12 椎體呈彌漫性長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)改變，胸11、12 椎體壓潰變形并椎體后方寒性膿腫形成壓迫硬膜囊。胸8 至胸12 椎體前方可見縱形帶狀膿腫影。圖2A ～2C 患者，女，27 歲，腰2 椎體內(nèi)結(jié)核病灶呈典型三層信號(hào)樣結(jié)構(gòu)。中央長(zhǎng)T1 混雜T2 信號(hào)影表示已經(jīng)發(fā)生干酪樣變性，周邊環(huán)繞的稍短T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影表示結(jié)核性肉芽組織形成，外圍的片狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影代表周圍髓質(zhì)骨的水腫。

2.4 椎間盤改變

椎間盤間隙未改變著2 例，間隙狹窄20 例，椎間隙消失5 例，受累椎間盤呈不均勻長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)改變。10 例病人增強(qiáng)掃描后呈裂隙狀或不規(guī)則強(qiáng)化。

2.5 椎旁軟組織影

有20 例可見椎旁軟組織影，包括膿腫或肉芽組織，膿腫位于椎體前方者占10 例，位于1 側(cè)占5 例，位于后方5 例，膿腫長(zhǎng)度大于2 個(gè)椎體高度6 例，其中1 例骶前軟組織影延伸至盆腔。膿腫一般呈弧形帶狀或“流注”狀，T1WI 上呈等稍低信號(hào)，T2WI 上呈中等稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后膿腫壁強(qiáng)化，厚薄均勻，邊緣完整。

3 討論

3.1 MRI 診斷脊柱結(jié)核的優(yōu)勢(shì)

（1）MRI 能在病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)病灶并確定病變的確切范圍，而常規(guī)X 線片及CT 掃描均不能發(fā)現(xiàn)早期病變，導(dǎo)致患者延誤治療。文獻(xiàn)報(bào)道MRI 可比常規(guī)檢查方法提前4 ～6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。脊柱結(jié)核早期椎體終板受累，椎體低信號(hào)帶破壞中斷，嚴(yán)重者終板破壞消失，這是早期脊柱結(jié)核的MRI 主要征象，X 線片及CT 均不能顯示這一征象。脊柱結(jié)核早期骨髓炎性水腫，MRI 由于對(duì)椎體骨髓中水含量的變化非常敏感，可以清楚顯示病變，這時(shí)需要與其他原因所致髓質(zhì)骨炎性水腫區(qū)別。脊柱結(jié)核椎間盤受累是一個(gè)典型表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤變化一般出現(xiàn)于結(jié)核感染后5 個(gè)月，所以結(jié)核依靠X 線片及CT 不能得到早期診斷。（2）椎體內(nèi)信號(hào)的不同表現(xiàn)可以反映病變的發(fā)展過程。早期病變僅表現(xiàn)為均勻片狀長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)影。結(jié)核性肉芽組織及干酪樣變性形成時(shí)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，或T2WI 上信號(hào)混雜。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展干酪樣變性溶解形成椎體內(nèi)小膿腫時(shí)表現(xiàn)為均勻的長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)灶，修復(fù)期形成的纖維結(jié)締組織表現(xiàn)為稍短T1 中等T2 信號(hào)或長(zhǎng)T1 稍短T2 信號(hào)影。因此根據(jù)MRI 表現(xiàn)可以指導(dǎo)臨床制定治療方案，確切觀察患者治療效果。（3）M R I 具有多方位成像能力和極高的軟組織分辨率，與X 線平片和C T 比較可以清楚顯示椎旁膿腫的大小和范圍，還可以清楚地顯示脊髓受壓情況及壓迫原因，因此對(duì)臨床治療計(jì)劃的制定及治療效果的預(yù)測(cè)具有重要參考價(jià)值。

3.2 脊柱結(jié)核與其他炎癥性病變的鑒別

本組病例中4 例化膿性脊柱炎、6 例布氏桿菌脊柱炎、9 例I 型終板炎均與結(jié)核有類似表現(xiàn)，所以鑒別相對(duì)困難。

（1）脊柱結(jié)核與化膿性脊柱炎從臨床癥狀及追隨觀察中不難鑒別，但部分輕型或不典型化膿性脊柱炎或椎間盤感染的病人可無明顯的高熱、局部紅腫及白細(xì)胞升高的表現(xiàn)，M R I 表現(xiàn)與結(jié)核類似。化膿性脊柱炎累及椎體少，且椎體后部受累比較少見，椎旁軟組織腫塊以病變?yōu)橹行某拾咂瑺顝?qiáng)化，椎體呈均勻強(qiáng)化或中央均勻周邊環(huán)形強(qiáng)化，與結(jié)核的強(qiáng)化方式不同。椎體壓縮在化膿性感染中比較少見，但脊柱結(jié)核中比較普遍。化膿性感染中早期即可見椎間盤炎表現(xiàn)，椎間隙常無明顯狹窄。結(jié)核椎間盤受累椎間隙狹窄常見，但椎間盤受累較晚。

（2）布氏桿菌脊柱炎。病例中6 例布氏桿菌脊柱炎M R I 誤診為脊柱結(jié)核，誤診原因?yàn)椴皇煜ご瞬〉牧餍胁W(xué)特點(diǎn)級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)。布氏桿菌感染可以侵及脊柱的任何部位，但以腰椎居多，一般于發(fā)病2 ～3 月后形成局限性骨質(zhì)破壞，M R I 表現(xiàn)骨質(zhì)信號(hào)異常呈長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)改變，同時(shí)伴有椎間隙的狹窄，椎體周圍膿腫形成，所以MRI 表現(xiàn)與結(jié)核相似，鑒別相對(duì)困難。以下幾點(diǎn)有助于二者鑒別。①一般前者椎體破壞灶周圍伴有明顯的骨質(zhì)增生硬化，結(jié)核破壞區(qū)周圍骨硬化比較少見且易形成椎旁膿腫。②布氏桿菌脊柱炎容易累及椎小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面不規(guī)則破壞，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性狹窄，結(jié)核一般不累及椎小關(guān)節(jié)。③布氏桿菌脊柱炎椎體壓潰變形少見，結(jié)核多見。④布氏桿菌脊柱炎椎間盤受累比結(jié)核早。⑤前者會(huì)出現(xiàn)韌帶鈣化且以下腰椎多見，表現(xiàn)為自下而上逐漸發(fā)展的前后縱韌帶呈索條狀鈣化影，結(jié)核不會(huì)出現(xiàn)。

（3）I 型椎體終板炎不典型者與早期脊柱結(jié)核難鑒別。本組病例中的9 例I 型椎體終板炎表現(xiàn)為兩相鄰椎體片狀長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)影并椎間盤受累。文獻(xiàn)報(bào)道前者椎體終板退變與椎間盤退變密切相關(guān)，退變的椎間盤髓核含水量減少，T2W I 上信號(hào)減低，髓核中央正常纖維組織呈線樣明顯低信號(hào)，兩者信號(hào)的差別仍然存在，髓核解剖層次清晰，可見“裂隙征”。結(jié)核感染時(shí)，椎體低信號(hào)帶破壞中斷，終板受累，且不局限于一個(gè)位點(diǎn)，要重者破壞呈蟲蝕狀，隨著終板的嚴(yán)重破壞，病變侵犯椎間盤，髓核組織壞死游離，M R上則表現(xiàn)為髓核正常解剖層次消失，中央“裂隙征”消失。髓核裂隙征對(duì)其鑒別有重要價(jià)值。