湯振華

（新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 山東 泰安 271200）

冠狀動(dòng)脈CTA（Computer Tomography Angiography）已成為安全、快速、經(jīng)濟(jì)，能給臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病提供直觀、可靠的診斷信息的首選檢查方法[1]。CTA檢查過(guò)程中輻射損害及對(duì)比劑的不良反應(yīng)是其主要缺點(diǎn)，應(yīng)盡量在低管電壓與低對(duì)比劑用量的前提下，保證圖像質(zhì)量。本研究對(duì)比分析前瞻性心電門(mén)控大螺距聯(lián)合低管電壓、低劑量對(duì)比劑、低流速注射冠狀動(dòng)脈CTA 與DSA,探討三低方案冠狀動(dòng)脈CTA 診斷冠狀動(dòng)脈疾病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2019 年8 月在我院進(jìn)行三低方案冠狀動(dòng)脈CTA 檢查后2 周內(nèi)又做了DSA 檢查的冠心病患者50 例，男31 例，女19 例，年齡45 ～76 歲,平均（58.6±9.7）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI 19.0～24.9 kg/m2，穩(wěn)定的竇性心律，HR ＜65 次/min，心功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏，有肝、腎功能不全，呼吸功能不全，甲亢等不能接受碘對(duì)比劑增強(qiáng)掃描患者。

1.2 冠狀動(dòng)脈CTA 檢查

采用西門(mén)子第二代雙源CT 進(jìn)行掃描，掃描范圍從氣管分叉下1 ～1.5 cm 至心底水平。掃描前準(zhǔn)備：竇性心律控制在65 次/min，心率波動(dòng)小于5 次/min；舌下含服硝酸甘油0.5 mg；訓(xùn)練屏氣，以減少屏氣不佳產(chǎn)生的偽影。增強(qiáng)掃描采用美國(guó) STELLENT 雙筒高壓注射器。經(jīng)肘前靜脈注射，對(duì)比劑用量0.7 mL/kg，流速3.5 mL/s；注射完畢后均即刻以相同流速注入50 mL 0.9% NaCl 溶液。采用對(duì)比劑跟蹤法，感興趣區(qū)選擇在主動(dòng)脈弓根部，同時(shí)監(jiān)測(cè)CT 值，CT 閾值達(dá)到100 HU 時(shí)，延遲10 s 后自動(dòng)行觸發(fā)掃描，前瞻性心電門(mén)控3.4 大螺距掃描，管電壓80 kV、管電流370 mAs，觸發(fā)掃描在60% R-R 間期，準(zhǔn)直128×0.6 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 150 mm×150 mm ～200 mm×200 mm。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

由2 名5 年以上從事心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦的16分段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈分段[2]，評(píng)價(jià)所分16 個(gè)節(jié)段,閉塞血管以遠(yuǎn)端和冠狀動(dòng)脈直徑＜2.0 mm 不記入分析，以DSA 檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較分析CTA 對(duì)冠心病節(jié)段及非冠心病節(jié)段的檢出情況及評(píng)價(jià)。

1.4 DSA 檢查

所有患者均在CTA 檢查后2 周內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈DSA檢查,應(yīng)用飛利浦CV-20 數(shù)字血管造影機(jī)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，注射對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mgI/ml)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，CTA 與DSA 診斷冠心病比較的一致性分析采用Kappa 檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間差異，若組間差異P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈CTA 及DSA 節(jié)段數(shù)顯示比較

50 例患者中CTA 組冠狀動(dòng)脈節(jié)段數(shù)理論值為800個(gè)，實(shí)際顯示754 節(jié)段，占94.25%，其中可以滿(mǎn)足下一步診斷要求的共716 個(gè)節(jié)段，占94.98%。716 個(gè)節(jié)段中CTA 診斷冠心病的節(jié)段共184 個(gè)，非冠心病節(jié)段532 個(gè)；DSA 診斷冠心病的節(jié)段共182 個(gè)，非冠心病節(jié)段534 個(gè)，CTA 與DSA 比較，診斷冠心病的敏感性90.11%，特異性96.25%，準(zhǔn)確性94.69%，Kappa 值0.861,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.13%,陰性預(yù)測(cè)值96.62%，Kappa 檢驗(yàn)具有高度一致性，見(jiàn)表1。

表1 CTA 與DSA 診斷冠心病對(duì)照（n=50，個(gè)）

2.2 冠狀動(dòng)脈CTA 及DSA 兩種檢查方式冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率對(duì)比

CTA 診斷冠心病的節(jié)段共184 個(gè)，其中輕度狹窄47個(gè)，中度狹窄46 個(gè)，重度狹窄84 個(gè)，閉塞7 個(gè)，DSA診斷冠心病的節(jié)段共182 個(gè)，輕度狹窄56 個(gè)，中度狹窄43，重度狹窄76 個(gè)，閉塞7 個(gè)。CTA 檢查在各血管支狹窄程度中度及重度檢出率上均較DSA 檢查高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈CTA 及DSA 兩種檢查方式冠狀動(dòng)脈病變血管節(jié)段狹窄程度檢出對(duì)比（個(gè)）

3 討論

西門(mén)子第二代雙源CTA，其獨(dú)有的前瞻門(mén)控大螺距螺旋掃描技術(shù)完成整個(gè)心臟掃描僅需0.25 s，可顯著降低輻射劑量，實(shí)現(xiàn)＜1.0 mSv 冠狀動(dòng)脈成像。本研究采用前瞻性心電門(mén)控3.4 大螺距掃描，管電壓80 kV、管電流370 mAs，對(duì)比劑用量為0.7 mL/kg、流速為3.5 mL/s，結(jié)果顯示，低管電壓、低流速、低劑量對(duì)比劑前瞻性心電門(mén)控大螺距掃描CTA 能夠滿(mǎn)足診斷要求，有效輻射劑量?jī)H為（0.38±0.03）mSv[3]。冠狀動(dòng)脈CTA 優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，經(jīng)過(guò)各種后處理方法冠狀動(dòng)脈血管走行、形態(tài)顯示詳細(xì)，可觀測(cè)冠狀脈血管的異常起源、變異及狹窄程度，密度分辨率高，能夠分辨斑塊性質(zhì)及其穩(wěn)定性，對(duì)冠狀動(dòng)脈管壁斑塊的成分及鈣化程度做出評(píng)估，為冠狀動(dòng)脈造影檢查提供重要參考依據(jù)。

碘對(duì)比劑通過(guò)腎臟代謝，容易誘發(fā)腎臟疾病，特別是既往有腎臟疾病患者。因此，在進(jìn)行CTA 檢查過(guò)程中要在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)減少對(duì)比劑用量。低管電壓不僅可以使輻射劑量顯著降低，而且可使光電效應(yīng)增強(qiáng)，再聯(lián)合迭代重建技術(shù)，使腔內(nèi)碘對(duì)比劑的CT 值增強(qiáng)，從而增加強(qiáng)化后動(dòng)脈血管與周?chē)M織的對(duì)比度[4]。研究表明當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管強(qiáng)化CT 值能夠達(dá)300 ～350 HU 就可滿(mǎn)足診斷要求[5]。冠狀動(dòng)脈CTA 成像效果除受總碘量的影響外，還受到注射流速的影響。降低管電壓，使強(qiáng)化血管CT 值增大的辦法可以降低高濃度對(duì)比劑的注射流速，也可在相同條件下使用低濃度對(duì)比劑。研究認(rèn)為，用低濃度的對(duì)比劑進(jìn)行成像，再結(jié)合相應(yīng)的注射流速，能夠使冠狀動(dòng)脈內(nèi)CT 值更均勻，成像效果更好[6]。本研究CTA 組冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)的CT 值均在300 HU 以上，能夠達(dá)到診斷要求。

冠狀動(dòng)脈DSA 能夠確切地判斷冠狀動(dòng)脈管腔發(fā)生狹窄的位置與嚴(yán)重程度，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但冠狀動(dòng)脈DSA 屬于費(fèi)用較高的有創(chuàng)性檢查。三低方案冠狀動(dòng)脈CTA 對(duì)于冠心病的診斷，通過(guò)與DSA 對(duì)照，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性都比較高，分別為90.10%，96.25%，94.18%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.13%，96.62%，Kappa檢驗(yàn)具有高度一致性。三低方案冠狀動(dòng)脈CTA 及DSA 兩種檢查方式冠狀動(dòng)脈狹窄程度檢出率對(duì)比發(fā)現(xiàn)CTA 檢查在各血管支狹窄程度中度及重度檢出率上均較DSA 檢查高，但是兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，冠心病患者（HR ＜65 次/min，BMI 19.0 ～24.9 kg/m2）在前瞻性門(mén)控大螺距聯(lián)合低管電壓、低劑量對(duì)比劑、低流速條件下行冠狀動(dòng)脈CTA 可獲得滿(mǎn)足診斷需求的圖像，與DSA 比較具有較高的一致性，值得臨床推廣應(yīng)用。