張英杰 孫曉曼 張立平

產(chǎn)吲哚金黃桿菌（chryseobacterium indologenes）是一種人類條件致病菌，由于其毒性低，文獻(xiàn)中很少被報(bào)道為致病菌，但隨著廣譜抗生素廣泛使用，院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率增加[1]，又因其呈現(xiàn)多重耐藥性，導(dǎo)致死亡率升高。本文回顧性分析5例神經(jīng)外科ICU產(chǎn)吲哚金黃桿菌菌血癥成人患者臨床特點(diǎn)，治療方案，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)多重耐藥產(chǎn)生的可能機(jī)制，以期為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2021年6月至7月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科ICU住院確診為院內(nèi)感染的產(chǎn)吲哚金黃桿菌菌血癥患者，共5例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》[2]。

1.2 資料收集收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、合并感染、血培養(yǎng)藥敏、抗生素使用、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、臨床結(jié)局等資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本組男2例，女3例，平均（48.2±16.2）歲，基礎(chǔ)疾病包括腦出血2例（1例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓；1例全腦血管造影術(shù)后無異常，保守治療），腦外傷3例（1例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓；1例行顱內(nèi)壓探頭植入；1例保守治療）。2例腦出血均合并高血壓，顱內(nèi)保守治療外傷患者行脾切除，術(shù)區(qū)引流管留置3 d后拔除。2例行開顱手術(shù)治療患者，術(shù)區(qū)引流管均留置2 d拔除。1例腦出血術(shù)后患者合并感染轉(zhuǎn)入，另4例急診入科。入ICU后均行有創(chuàng)操作，氣管插管、氣管切開、有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（表1）。治療期間，2例肺部感染使用廣譜抗生素，1例泌尿系真菌感染使用抗真菌藥物，感染癥狀均改善，但隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，5例患者均出現(xiàn)不同程度的臨床感染癥狀，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38.6～40.0℃）。完善相關(guān)檢查，送檢血標(biāo)本，提示感染指標(biāo)升高，復(fù)查CT、胸片，未見肺部感染征象加重。采集痰、尿、血液、可疑導(dǎo)管的導(dǎo)管血及導(dǎo)管尖端、腦脊液標(biāo)本送檢，標(biāo)本送檢前ICU平均住院日（8.4±1.4）d。見表1。

表1 5例患者臨床特點(diǎn)

2.2 產(chǎn)吲哚金黃桿菌標(biāo)本分布5例產(chǎn)吲哚金黃桿菌培養(yǎng)陽性結(jié)果標(biāo)本均分離自血液，血培養(yǎng)陽性平均時(shí)間0.9 d（藥敏結(jié)果單回報(bào)）。3例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管管口、2例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端分離出產(chǎn)吲哚金黃桿菌。

2.3 合并感染1例合并泌尿系感染，致病菌為念珠菌。2例合并肺部感染，致病菌包括2例鮑曼不動(dòng)桿菌，1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、1例甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，1例嗜麥芽假單胞菌（表1）。

2.4 治療及預(yù)后結(jié)合藥敏結(jié)果，選擇左氧氟沙星聯(lián)合米諾環(huán)素治療產(chǎn)吲哚金黃桿菌，加用其他藥物治療相應(yīng)致病菌，4例臨床感染癥狀及實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，抗感染治療有效，行康復(fù)治療；1例腦外傷家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

2.5 產(chǎn)吲哚金黃桿菌耐藥性5例患者藥敏結(jié)果均顯示產(chǎn)吲哚金黃桿菌呈多重耐藥性，7類11種抗生素中，左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑表現(xiàn)出較好體外敏感性（5例患者對(duì)該3種藥物均敏感），頭孢菌素類、氨基糖甙、酶抑制劑、碳青霉烯類均耐藥。環(huán)丙沙星具有一定的敏感性（表2）。

表2 5例患者血培養(yǎng)藥敏結(jié)果

3 討論

產(chǎn)吲哚金黃桿菌為金黃桿菌屬，是一種需氧、非發(fā)酵、過氧化氫酶陽性的革蘭陰性桿菌[3-4]，其引起院內(nèi)感染與留置器械使用有關(guān)，如呼吸機(jī)、氣管插管、濕化罐等[5]。高危人群為免疫抑制狀態(tài)、長(zhǎng)期抗生素暴露、接受侵入性操作的患者，該菌引起不同部位感染，如醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）、泌尿系統(tǒng)、外科術(shù)后傷口和導(dǎo)管相關(guān)性感染[6-8]，其中肺部感染最常見。

本研究患者臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道[8]一致，包括入住ICU史、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、廣譜抗生素、抗真菌藥物使用史，所有患者行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，3例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管管口、2例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端分離出產(chǎn)吲哚金黃桿菌，提示有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的留置可成為產(chǎn)吲哚金黃桿菌致病的高危因素。短期內(nèi)出現(xiàn)多例同種細(xì)菌感染病例可能原因：一方面，部分操作者在有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管處抽取動(dòng)脈血?dú)饧把獦?biāo)本送檢過程中，未能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作；另一方面，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)（＞7 d），且患者均為顱腦損傷，存在機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致感染概率增加。提示不當(dāng)?shù)那秩胄圆僮?，長(zhǎng)時(shí)間留置有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，均能增加產(chǎn)吲哚金黃桿菌感染發(fā)生率。

本科分離出的產(chǎn)吲哚金黃桿菌為多重耐藥，機(jī)制推測(cè)是由于該種細(xì)菌產(chǎn)生A類β-內(nèi)酰胺酶blaCIA和B類碳青霉烯酶blaIND[9]，這兩種金黃桿菌特有的β-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致其對(duì)臨床上常用于治療革蘭陰性菌感染的抗生素（青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類）產(chǎn)生耐藥。文中產(chǎn)吲哚金黃桿菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑敏感，對(duì)頭孢菌素類（頭孢吡肟、頭孢他啶）、碳青霉烯（亞胺培南、美羅培南）、氨基糖苷類（阿米卡星）、β內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）耐藥，考慮復(fù)方磺胺甲唑毒副作用大，喹諾酮類藥物組織分布濃度高，選擇左氧氟沙星（0.75 g靜脈給藥，1次/日）聯(lián)合米諾環(huán)素（口服給藥，首劑0.2 g，維持劑量0.1 g，2次/日）治療產(chǎn)吲哚金黃桿菌。所有患者抗生素持續(xù)使用至血培養(yǎng)陰性，治療療程與文獻(xiàn)推薦的菌血癥治療時(shí)間7～14 d相一致[10-11]。對(duì)合并其他部位感染患者，選擇敏感抗生素治療。所有患者確診后，評(píng)估病情及時(shí)移除有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，4例抗感染效果良好。

綜上所述，除常見感染高危因素外，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的留置也可成為產(chǎn)吲哚金黃桿菌菌血癥致病因素，強(qiáng)調(diào)侵入性治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，一旦確診感染，及時(shí)移除可疑相關(guān)導(dǎo)管。由于該細(xì)菌呈現(xiàn)多重耐藥性，對(duì)抗生素的選擇，應(yīng)結(jié)合具體藥敏結(jié)果，合理足療程給藥。本研究的病例數(shù)有限，期待更多的臨床數(shù)據(jù)對(duì)本研究進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。