張佳 耿建紅 祝新莉 李健 劉振興 張術(shù)詞 王炎強(qiáng)

肌陣攣（myoclonus）是指由肌肉收縮或抑制引起的突然、短暫、休克樣、不自主運(yùn)動(dòng)[1-2]。肌肉收縮致正性肌陣攣，肌肉抑制可致負(fù)性肌陣攣，其中皮層性肌陣攣是最常見的形式，我國目前對此類疾病報(bào)告較少?，F(xiàn)對我院收治1例皮層肌陣攣持續(xù)狀態(tài)患者的臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)過，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者，男，67歲，因“四肢抽搐2個(gè)月，再發(fā)1 d”于2021年1月18日入院。2個(gè)月前患者無明顯原因及誘因出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐、雙眼上視、牙關(guān)緊閉。共發(fā)作2次，每次持續(xù)4～5 min癥狀緩解。2 d后出現(xiàn)間斷煩躁不安，言語含糊、飲水嗆咳，大小便失禁，于2020年11月28日就診于我院。診斷為“癲癇（局灶性起源）知覺障礙、運(yùn)動(dòng)性肌陣攣發(fā)作、局灶性進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直-肌陣攣、肌陣攣持續(xù)狀態(tài)”。予左乙拉西坦（0.5 g，每天2次）、苯巴比妥鈉（0.1 g肌注，每8 h 1次）、丙戊酸鈉泵入（應(yīng)用7 d后改為丙戊酸鈉片0.5 g，每天2次）抗癲癇治療。患者急性起病，頻繁肌陣攣發(fā)作，不除外病毒感染所致，遂予阿昔洛韋抗病毒經(jīng)驗(yàn)性治療，因患者出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)暫停用。治療過程中患者仍有肌陣攣發(fā)作，遂加用卡馬西平、氯硝西泮治療，抗癲癇治療后再次出現(xiàn)皮疹，考慮因應(yīng)用卡馬西平不良反應(yīng)所致，改用拉考沙胺治療，因日間感困倦、乏力即停用氯硝西泮。20 d后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用左乙拉西坦0.75 g每天2次、丙戊酸鈉0.5 g每天2次、拉考沙胺100 mg每天2次（見圖3）。1 d前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體頻繁抖動(dòng)，不能自行行走，無意識喪失及大小便失禁。于2021年1月18日再次入院。

1.2 體格檢查體溫36.3℃，血壓123 mmHg/77 mmHg，神志清，左側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體痛溫覺減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

1.3 輔助檢查入院后完善相關(guān)輔助檢查,行頭顱MRI+MRA+SWI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)+腦干薄層MRI掃描均未見明顯結(jié)構(gòu)性異常。血常規(guī)、凝血、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、甲狀腺功能四項(xiàng)無異常。腰椎穿刺術(shù)示顱內(nèi)壓175 mmH2O，無色透明，腦脊液相關(guān)檢測均正常。外周血及腦脊液自身免疫性腦炎抗體譜六項(xiàng)均陰性。2020年11月28日行視頻腦電-肌電同步分析示患者清醒期頻繁左上肢抖動(dòng)一下或數(shù)下，同期腦電圖（electroencephalography,EEG）部分表現(xiàn)為右側(cè)中央、頂區(qū)低波幅棘波、棘慢波陣發(fā)，伴肌電暴發(fā)60 ms（圖1）。2021年1月18日復(fù)查EEG監(jiān)測到清醒期頻繁肌陣攣發(fā)作，右側(cè)中央、頂、中線區(qū)棘波、棘慢波、多棘慢波發(fā)放。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）示右側(cè)顳葉及右側(cè)枕葉局部灌注不良，符合癲癇發(fā)作間期改變。體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）示右側(cè)皮層段巨大電位（圖2）。出院前復(fù)查EEG示背景明顯改善，右側(cè)中央頂區(qū)少量棘波、棘慢波。

圖1 EEG（2020年11月28日）右側(cè)中央、頂區(qū)低波幅棘波、棘慢波陣發(fā)，伴肌電暴發(fā)60 ms。

圖2 體感誘發(fā)電位 右側(cè)皮層段巨大電位。

1.4 診斷、治療經(jīng)過與隨訪根據(jù)患者不伴意識喪失的左側(cè)肢體頻繁抖動(dòng)癥狀，結(jié)合EEG示肌電-腦電時(shí)間相關(guān)性、SEP示右側(cè)皮層巨大電位，診斷為癲癇、皮層性起源、知覺保留、運(yùn)動(dòng)性、肌陣攣發(fā)作。入院后患者心電圖示心動(dòng)過緩，心率慢，停用拉考沙胺，換用吡侖帕奈，繼續(xù)服用左乙拉西坦、丙戊酸鈉抗癲癇治療。考慮癲癇病因是免疫性可能性大，同時(shí)給予人免疫球蛋白27.5 g每天1次連續(xù)應(yīng)用5 d調(diào)節(jié)免疫治療，效果顯著。住院9 d，患者左側(cè)肢體肌陣攣發(fā)作較前明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用左乙拉西坦0.75 g每天2次、丙戊酸鈉0.5 g每天2次、吡侖帕奈2 mg每晚1次（出院后逐漸加量至6 mg每晚1次）（圖3）。隨訪至今，患者僅有左上肢平舉時(shí)細(xì)微抖動(dòng)。

圖3 時(shí)間橫坐標(biāo)治療圖

2 討論

肌陣攣是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的突然、短暫、閃電般的不自主運(yùn)動(dòng)。大腦皮層起源的肌陣攣?zhàn)畛Ｒ?。目前肌陣攣的分類及診斷主要是從臨床表現(xiàn)、病因及解剖起源三個(gè)方面入手。肌陣攣依分布情況可分為局灶性、節(jié)段性、多灶性或全身性[3]。根據(jù)解剖起源將肌陣攣分為：皮層性肌陣攣（cortical myoclonus，CM），皮層下肌陣攣（subcortical myoclonus），脊髓性肌陣攣（spinal myoclonus），周圍神經(jīng)性肌陣攣（peripheral myoclonus）。

皮層性肌陣攣?zhàn)畛Ｒ姷牟∫虬ㄋ幬锔弊饔脤?dǎo)致的肝腎功能損害和代謝紊亂，獲得性原因包括感染、免疫導(dǎo)致的中樞神經(jīng)紊亂[3-5]。本例患者既往無發(fā)熱病史，感染相關(guān)指標(biāo)、生化指標(biāo)無明顯異常，外送自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測陰性，臨床試驗(yàn)治療應(yīng)用免疫球蛋白后效果顯著。未找到直接證明病因?yàn)槊庖呦嚓P(guān)的證據(jù)，不排除與免疫性抗體相關(guān)檢測項(xiàng)目相對較少有關(guān)。

肌陣攣的分類依賴于神經(jīng)電生理測試，特征通常是激動(dòng)肌和拮抗肌的同步爆發(fā)。通常使用腦電圖（EEG）、表面肌電圖（electromyogram，EMG）、反向平均EEG-EMG多圖描記法、誘發(fā)電位（最常見的體感誘發(fā)電位SEP可用于檢測指向皮質(zhì)高興奮性的巨大電位）和對刺激的EMG反應(yīng)、相干分析和經(jīng)顱磁刺激等神經(jīng)電生理測試來確定肌陣攣的解剖起源[6-9]。CM典型的電生理學(xué)表現(xiàn)為發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜100 ms，并伴有肌陣攣的局灶性或多局灶性分布，多見于手部和面部（有較大皮質(zhì)表現(xiàn)的區(qū)域）。它通常是不規(guī)則的，但也可以是有節(jié)奏的，對動(dòng)作和刺激敏感，觸覺刺激更容易誘發(fā)。皮層肌陣攣的皮層電位與肌陣攣電位始終具有時(shí)間相關(guān)性，最大值通常位于對側(cè)中央或中央頂葉電極的感覺運(yùn)動(dòng)皮層上，通常伴有巨大的體感誘發(fā)電位[8,10]。本例患者癥狀局限于左側(cè)肢體、顱腦MRI影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常、神經(jīng)電生理檢查示暴發(fā)時(shí)間在60～80 ms、腦電圖-肌電圖有時(shí)間相關(guān)性、伴有巨大的體感誘發(fā)電位，符合CM的電生理特征。

目前通常圍繞肌陣攣起源的解剖定位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下、脊髓或周圍）來制定治療方案，根據(jù)解剖分類正確選擇抗癲癇藥物是成功治療的關(guān)鍵所在。大多數(shù)抗癲癇藥物通過抑制產(chǎn)生肌陣攣回路中過度神經(jīng)元放電的能力，有效抑制肌陣攣而對CM有效，一線抗癲癇藥物包括丙戊酸、左乙拉西坦（及相關(guān)化合物）及氯硝西泮，其中左乙拉西坦對于皮質(zhì)下肌陣攣患者最有效。本病例中，首次接診予左乙拉西坦、丙戊酸鈉等一線藥物抗癲癇治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。2個(gè)月后左側(cè)肢體抖動(dòng)頻率、幅度較前加重，單用抗癲癇藥物療效差，加用免疫球蛋白治療后效果顯著，僅雙上肢平舉可見左手細(xì)微抖動(dòng)。皮層性肌陣攣的治療往往是極具挑戰(zhàn)且復(fù)雜的，當(dāng)前受抗癲癇藥物副作用的影響，治療效果欠佳，需聯(lián)合用藥，目前迫切需要更多的治療研究和臨床對照研究。