侯文哲 詹飛霞 蔣青青 徐周偉 曹立 欒興華

尿黑酸尿癥（alkaptonuria,AKU）又稱為黑尿癥或褐黃病，是一種罕見的酪氨酸代謝障礙性疾病，呈常染色體隱性遺傳，由編碼尿黑酸1,2-二氧化酶的HGD基因（homogentisate 1,2 dioxygenase，HGD）突變所致?；颊咭蛳忍烊狈δ蚝谒嵫趸?，導(dǎo)致體內(nèi)苯丙氨酸和酪氨酸代謝產(chǎn)生的尿黑酸（homogentisic acid，HGA）無法降解，經(jīng)尿液排出，或慢性進(jìn)行性沉積于機(jī)體多處結(jié)締組織，形成色素沉著。該病早期主要表現(xiàn)為尿色加深、黑尿，皮膚色素沉著，晚期因體內(nèi)無法排除的尿黑酸侵蝕全身軟骨和軟組織引起繼發(fā)性褐黃病性骨關(guān)節(jié)病[1]。本文報(bào)告1例合并周圍神經(jīng)損傷的尿黑酸尿癥病例，以增加對該病的認(rèn)識，防止漏診、誤診。

1 臨床資料

患者，男性，55歲，已婚。因“四肢無力1年，加重2個(gè)月”入院。1年前出現(xiàn)四肢乏力，雙上肢持物不穩(wěn)，雙下肢借助拐杖緩慢步行數(shù)百米，無明顯肌肉萎縮、壓痛、麻木，無肢體震顫、僵硬等。2個(gè)月前感四肢無力較前明顯加重，雙上肢抬舉稍費(fèi)力，不能下地行走，依賴輪椅出行，伴四肢輕度麻木。為進(jìn)一步診治入住我科。發(fā)病以來飲食，睡眠及二便無特殊，體重?zé)o明顯變化。

既往史：10歲發(fā)現(xiàn)小便靜置后呈棕黑色，尿色深。2012年行腰椎內(nèi)固定術(shù)，2017年行胸椎內(nèi)固定術(shù)，2018至2019年行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。有輸血史，無明顯輸血反應(yīng)。否認(rèn)有糖尿病病史。否認(rèn)家族史，否認(rèn)父母為近親婚配。

入院查體：體溫36.5℃，脈搏60次/min，呼吸15次/min，血壓158 mmHg/75 mmHg，雙側(cè)鞏膜見片狀黑色素沉著，雙耳廓見點(diǎn)狀黑色素沉著（圖1）。神清，語利，查體配合，顱神經(jīng)無異常。四肢肌張力正常。左上肢近端肌力4級，右上肢近端4級，雙上肢遠(yuǎn)端5級；雙下肢近端4級，遠(yuǎn)端4-級。四肢手套襪套樣針刺覺減退，音叉振動覺對稱正常。腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

圖1 患者的臨床表現(xiàn)與基因檢測 A.(a)鞏膜片狀黑色素沉著；(b)耳廓色素沉著；(c)頸椎MRI示C3～C4椎間盤脫出，脊髓受壓變性；C4～C5、C5～C6、C6～C7椎間盤突出伴狹窄；（d）尿液靜置48 h顏色逐漸加深，呈棕黑色（右1，正常對照）。B.家系圖及HGD基因Sanger測序圖。

輔助檢查：紅細(xì)胞3.9×1012/L（正常值4.0×1012～5.5×1012/L）、血紅蛋白118g/L（正常值120～160g/L）；尿素14.0mmol/L（正常值3.2～7.1mmol/L）、肌酐116.9μmol/L（正常值53～106μmol/L）、尿酸458 μmol/L（正常值149～416 μmol/L）、胱抑素C 1.49 mg/L（正常值0.51～1.09 mg/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能、風(fēng)濕免疫、感染等指標(biāo)未見異常。頸椎MRI示C3～C4椎間盤脫出，C4～C5、C5～C6、C6～C7椎間盤突出伴狹窄，C3～C4水平脊髓受壓變性（圖1）。髖關(guān)節(jié)手術(shù)病理報(bào)告示滑膜、股骨頭關(guān)節(jié)軟骨見黑色素沉著，股骨頭髓腔內(nèi)無菌性壞死，纖維組織增生。肌電圖示廣泛神經(jīng)源性損害（頸、胸、腰骶、顱神經(jīng)段），雙側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)波幅減低、傳導(dǎo)速度減慢，左側(cè)腓淺、右側(cè)尺神經(jīng)感覺神經(jīng)波幅減低。

基因檢測：患者長期尿色加深，皮膚色素沉著，結(jié)合既往多次骨關(guān)節(jié)手術(shù)病史，考慮與尿黑酸尿癥相關(guān)，首先進(jìn)行HGD基因一代測序。抽取患者外周血常規(guī)提取DNA,采用Primer 3.0軟件設(shè)計(jì)并合成引物，PCR分別擴(kuò)增該基因的14個(gè)外顯子及內(nèi)含子與外顯子交界區(qū)序列，隨后對PCR產(chǎn)物進(jìn)行Sanger測序。發(fā)現(xiàn)患者HGD基因第7號外顯子與第8號內(nèi)含子交界區(qū)存在剪切位點(diǎn)純合突變：IVS7+1G＞C（c.469+1G＞C）（圖1B）。既往文獻(xiàn)報(bào)告該位點(diǎn)以復(fù)合雜合突變形式導(dǎo)致AKU[2]，軟件預(yù)測為致病性。根據(jù)“美國大學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)（American College of Medical Genetics，ACMG）”指南，該變異位點(diǎn)評估為“致?。╬athogenic）”[3]。

2 討論

本文報(bào)告了1例合并周圍神經(jīng)損傷的AKU患者，表現(xiàn)為黑尿、鞏膜和耳軟骨色素沉著、褐黃病性骨關(guān)節(jié)病，基因檢測發(fā)現(xiàn)HGD基因IVS7+1G＞C（c.469+1G＞C）純合突變。此外，同時(shí)合并周圍神經(jīng)損害，擴(kuò)展了該病的臨床表型譜。

AKU是一種極罕見的遺傳代謝性疾病，可多系統(tǒng)受累[4]。AKU早期主要為黑尿或尿色加深，色素沉著等，以鞏膜和外耳軟骨最常見[5]。褐黃病性骨關(guān)節(jié)病是由沉積的尿黑酸侵蝕全身軟骨和軟組織所致，多在30歲左右出現(xiàn)[6-7]，其早期表現(xiàn)為脊柱、臀部和膝蓋處關(guān)節(jié)疼痛，晚期可出現(xiàn)脊柱、大關(guān)節(jié)處骨折或肌腱斷裂，需行關(guān)節(jié)置換術(shù)或固定術(shù)[8]。該病的致病機(jī)制除尿黑酸沉積引起過度的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞毒性之外，也和其他蛋白共同參與有關(guān)[9]。尿黑酸可誘導(dǎo)淀粉樣蛋白和促炎因子的產(chǎn)生和釋放，并伴隨氧化應(yīng)激、淀粉樣變性及色素產(chǎn)生[10]，淀粉樣蛋白沉積的部位同時(shí)可見褐黃病色素、組織鈣化、脂質(zhì)氧化、炎性浸潤以及氧化損傷和細(xì)胞死亡等[10-11]。此外，AKU患者血清淀粉樣蛋白顯著升高，且在軟骨、滑膜、心臟瓣膜、唾液腺等部位出現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積[12]。因而目前認(rèn)為AKU是一種新的繼發(fā)性淀粉樣變性疾病[13]。AKU患者的周圍神經(jīng)損傷及直立位低血壓表現(xiàn)，可能是由淀粉樣物質(zhì)在周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)沉積所致[14]。本例AKU患者后續(xù)可行腓腸神經(jīng)活檢，進(jìn)一步觀察淀粉樣物質(zhì)、髓鞘和軸索的超微結(jié)構(gòu)。

HGD基因位于3q13.33，由14個(gè)外顯子組成，編碼的尿黑酸1,2-氧化酶（HGD）主要在肝臟和腎臟表達(dá)[15]。生理情況下，HGD能將苯丙氨酸和酪氨酸分解代謝過程中的尿黑酸轉(zhuǎn)換為乙酰乙酸，再分解為二氧化碳和水。HGD基因突變導(dǎo)致AKU患者該酶活性減低，尿黑酸代謝障礙而蓄積在體內(nèi)導(dǎo)致一系列臨床癥狀[16]。自HABBAL等[17]報(bào)告第1例AKU后，現(xiàn)已報(bào)告200多種突變，熱點(diǎn)突變多位于第3、6、7、8、13外顯子[18]。國內(nèi)共報(bào)告30余例，尚無確切熱點(diǎn)突變[19-21]。HGD突變后導(dǎo)致蛋白亞基穩(wěn)定性破壞或活性區(qū)域殘基改變，致使酶活性顯著降低[18]。而剪切位點(diǎn)突變可能導(dǎo)致外顯子跳躍或從頭剪接位點(diǎn)激活[11]，該患HGD剪切位點(diǎn)突變可能導(dǎo)致異常結(jié)構(gòu)蛋白翻譯，引起酶活性下降。需進(jìn)一步完善蛋白功能研究，明確該突變的致病機(jī)制。

目前AKU尚無有效的治療方法，以對癥支持治療為主，通過調(diào)節(jié)飲食限制苯丙氨酸和酪氨酸的攝入，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展[22]。建議大齡兒童和成人每日口服維生素C 1 g，減少尿黑酸在軟組織處沉積。藥物尼替西農(nóng)（Nitisinone）能夠顯著降低AKU患者血漿和尿液中尿黑酸含量[23-25]，每天口服10 mg耐受性良好，可有效減少尿中尿黑酸的排泄，減輕褐黃素沉積，延緩疾病進(jìn)展[24]。副作用包括角膜病變，血細(xì)胞減少和卟啉病，因而該藥物仍處于臨床研究階段[26-27]。對于大關(guān)節(jié)受累的患者，早期建議休息、止痛和理療，晚期進(jìn)行關(guān)節(jié)尿黑酸清除術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)[28]。本病預(yù)后尚可，通常不影響壽命，但可因大關(guān)節(jié)和脊柱受累而致殘，死因多為心衰、尿毒癥，患者應(yīng)定期復(fù)查心、腎功能[24]。臨床高度懷疑該病時(shí)，應(yīng)及早行基因檢測有助于早期診斷、治療及遺傳咨詢。未來應(yīng)致力于該病詳盡的致病機(jī)制研究，以及尿黑酸與淀粉樣蛋白等相互作用機(jī)理，以改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。