何鵬臣 蔣涵 李宗平

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢穿刺（CT-guided transthoracic lung biopsy）是一項(xiàng)普遍使用的肺部病變診斷手術(shù)。該操作有肺部感染、血?dú)庑匾约翱┭炔l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)并發(fā)癥可以治愈，極少留下后遺癥。腦氣體栓塞（cerebral air embolism）是極其少見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生往往進(jìn)展迅速，造成患者嚴(yán)重后果，甚至危及生命。腦氣體栓塞并進(jìn)展成大面積腦梗死極為罕見。本文報(bào)告1例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)腦氣體栓塞，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，76歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴咯血2年，加重1周”于2021年8月16日入院。2年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰，痰中偶有帶血，無呼吸困難及憋氣等癥狀，未行相關(guān)診療措施。1周前患者上述癥狀加重，咳嗽咳痰頻率增加，遂來我院就診。既往吸煙20余年，有慢性支氣管炎及肺氣腫病史，余無特殊。個(gè)人史及家族史無特殊。入院查體：體溫36.5℃，脈搏117次/分，呼吸21次/分，血壓135 mmHg/81 mmHg。氧飽和度：95%（鼻導(dǎo)管吸氧），雙肺呼吸音較粗，可聞及散在濕啰音，以右下肺明顯。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.95×109/L，中性粒細(xì)胞占66.74%。降鈣素原（periarticular connective tissues，PCT）0.044 μg/L。凝血功能、肝腎功能正常。痰培養(yǎng)結(jié)果提示：流感嗜血桿菌。入院后行心臟彩超提示：心動(dòng)過速，主動(dòng)脈瓣輕度返流，考慮老年性退行性病變。胸部CT提示：考慮雙肺支氣管擴(kuò)張伴滲出，實(shí)變不張，右上肺結(jié)節(jié)（圖1A）。入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；右上肺結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查。入院后給予患者止咳、止血、抗肺部感染（根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇莫西沙星0.4 g，每日1次）治療。為進(jìn)一步明確右上肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，待患者病情穩(wěn)定后，于8月25日在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，CT平掃定位右肺上葉空洞性病變，明確進(jìn)針方向后，穿刺至活檢部分，CT確認(rèn)后穿刺出條狀軟組織送檢（圖1B）?；颊咴诖┐踢^程中，突發(fā)雙眼向左側(cè)凝視，呼之不應(yīng)，有痰中帶血及少量鮮血從鼻腔流出，無肢體抽搐及震顫。查體：體溫未測，脈搏190～200次/分，呼吸36次/分，血壓127 mmHg/73 mmHg。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射遲鈍，眼球向左側(cè)凝視，頭眼反射存在并引出眼震，雙肺聽診呼吸音粗，聞及哮鳴音，四肢強(qiáng)直，雙側(cè)Babinski征陽性。建立口咽部通氣道，面罩吸氧?；颊哂覀?cè)臥位，給予吸痰、吸氧等搶救措施。經(jīng)積極搶救后監(jiān)測血氧飽和度約為82%～90%，心率65～88次/分，血壓80 mmHg/62 mmHg，同時(shí)給予患者高流量吸氧，復(fù)查頭顱CT、頭頸部CTA及胸部CT示：顱內(nèi)未見大血管閉塞，顱內(nèi)散在少許點(diǎn)狀氣泡影（圖1C、D），右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸壁散在積氣，右側(cè)氣胸，肺壓縮體積約10%（圖1E）?；颊呷曰杳?，考慮診斷：意識障礙待診，急性顱內(nèi)氣體栓塞？支氣管擴(kuò)張伴感染；右上肺結(jié)節(jié)待查，腫瘤？炎癥？轉(zhuǎn)入ICU治療。經(jīng)多學(xué)科討論后，擬定下一步治療方案：在生命體征穩(wěn)定情況下，安排高壓氧氣治療，并每日安排醫(yī)務(wù)人員陪艙；密切監(jiān)測氧合情況，高壓氧治療過程中加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢；帶胸穿包入艙，必要時(shí)行胸腔穿刺術(shù)。8月26日患者生命體征有所改善，查體：體溫 37.4℃，脈搏 105次/分，呼吸 25次/分，血壓143 mmHg/92 mmHg。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音較粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，可聞及哮鳴音，生理反射存在，巴氏征陽性。血常規(guī)示白細(xì)胞7.35×109/L，中性粒細(xì)胞占 92.14%，血小板292×109/L。PCT 1.39 μg/L。復(fù)查頭顱CT提示腦內(nèi)點(diǎn)狀氣泡影消失，右側(cè)大腦半球密度略減低，右側(cè)腦室變窄并腦水腫，考慮急性腦梗死（圖1F）。立即聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科急會診，會診意見指出雖頭顱CT提示顱內(nèi)氣泡影有所下降，但腦皮質(zhì)仍有水腫，需積極脫水降低顱內(nèi)壓，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)行內(nèi)外減壓手術(shù)?？紤]患者預(yù)后較差，患者家屬最終拒絕繼續(xù)進(jìn)一步治療并出院。

圖1 患者影像學(xué)資料 A：患者右側(cè)上肺可見孤立結(jié)節(jié)影，呈空洞樣，邊緣不規(guī)則。B：患者呈仰臥位，可見在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮行右側(cè)肺結(jié)節(jié)活檢穿刺術(shù)，穿刺完畢在心臟大血管并未見到氣體征象。C，D：在右側(cè)額葉、顳葉、頂葉及矢狀竇內(nèi)均可見散在氣體征象，可見氣體廣泛分布于腦動(dòng)靜脈系統(tǒng)（C標(biāo)注箭頭較大氣泡CT值-241 Hu，D標(biāo)注箭頭較大氣泡CT值-121 Hu）。E：穿刺后復(fù)查胸部CT，胸部可見右側(cè)胸壁散在積氣，右側(cè)氣胸，肺壓縮體積約10%。F：轉(zhuǎn)入ICU第2天復(fù)查，可見顱內(nèi)氣體征象減少，右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，考慮梗塞范圍為右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域。

2 討論

本例是在進(jìn)行肺穿刺活檢時(shí)發(fā)生，進(jìn)展迅速，發(fā)病急驟，雖經(jīng)積極干預(yù)，預(yù)后較差。結(jié)合國外報(bào)道，在進(jìn)行肺活檢穿刺時(shí)發(fā)生全身系統(tǒng)性空氣栓塞并發(fā)癥發(fā)生率為0.001%～0.003%[1-2]，以腦氣體栓塞為主要表現(xiàn)則更為少見。有學(xué)者[3]總結(jié)了肺穿刺活檢時(shí)造成空氣栓塞的因素有：①外界空氣和肺靜脈的直接溝通；②氣管靜脈瘺或者其他與肺靜脈的溝通；③在肺動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)的空氣通過毛細(xì)血管系統(tǒng)流入肺靜脈系統(tǒng)。故我們分析認(rèn)為本例患者在行肺穿刺活檢術(shù)過程中，肺靜脈的壓力較低，在穿刺過程中偶然造成肺靜脈損傷后，導(dǎo)致空氣通過針的尖端進(jìn)入到肺靜脈中，引起全身系統(tǒng)性的空氣栓塞及腦氣體栓塞。肺靜脈壓力和病變與左心房的位置有關(guān)，如果肺部病變低于左心房，當(dāng)穿刺時(shí)，若傷及肺靜脈，很容易導(dǎo)致該穿刺部位的出血而少引起氣體栓塞；若肺部病變高于左心房的水平，若同時(shí)傷及肺靜脈，氣體會進(jìn)入到肺靜脈中并引起全身性氣體栓塞[4]。所以穿刺時(shí)的體位非常重要，故我們提倡在行肺穿刺活檢術(shù)時(shí)，仰臥位或側(cè)臥位好于俯臥位?；仡櫛纠颊撸韧反嬖陂L期吸煙并伴隨慢性支氣管炎，患者伴隨的基礎(chǔ)疾病及病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也會增加形成氣體栓塞的概率，空洞或囊性病變會增加術(shù)后導(dǎo)致氣體栓塞的概率[5]。所以對于此類患者應(yīng)該引起重視，手術(shù)前做好相應(yīng)溝通。同時(shí)我們傾向于在使用穿刺針時(shí)，一旦穿刺到病檢部位，操作完畢后，應(yīng)迅速還原穿刺針芯，減少肺部暴露在外界的時(shí)間。同時(shí)在穿刺過程中，應(yīng)避免咳嗽咳痰，尤其是當(dāng)取活檢拔出穿刺針針芯時(shí)。我們認(rèn)為在穿刺過程中，突然發(fā)生的增加胸腔壓力的動(dòng)作也會增加外界空氣通過穿刺針管道進(jìn)入肺靜脈的概率。

進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢出現(xiàn)全身性系統(tǒng)性栓塞并表現(xiàn)出臨床癥狀十分少見。腦氣體栓塞一旦發(fā)生，患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，需引起警覺[6]。本例患者以腦氣體栓塞為主，并表現(xiàn)為突發(fā)昏迷，四肢強(qiáng)直，雙眼凝視，病理征陽性等癥狀體征，此時(shí)應(yīng)迅速判斷病情，根據(jù)典型癥狀及體征，迅速判斷腦血管意外可能性。迅速復(fù)查CT影像學(xué)顯示在右側(cè)額顳頂葉均可見大面積的低密度灶，并考慮右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血范圍大面積梗塞。在頭顱CT影像學(xué)顯示在矢狀竇內(nèi)見到氣體征象，說明形成氣栓的范圍較廣，并廣泛分布于顱內(nèi)動(dòng)靜脈系統(tǒng)。這類患者很容易通過術(shù)后復(fù)查CT明確診斷，但部分無癥狀患者也很容易漏診，仍然需引起重視[7]。若一旦發(fā)生腦氣體栓塞，應(yīng)盡早行全身肝素化治療、高壓氧或100%氧療，可能會改善預(yù)后[8-9]。但本例患者總體預(yù)后不佳，雖第一時(shí)間確診并擬定診療方案，經(jīng)積極高壓氧及氧療等搶救措施，但患者神經(jīng)癥狀進(jìn)一步加重，病情持續(xù)惡化。故此類患者應(yīng)高度重視，提高警惕。我們認(rèn)為經(jīng)積極搶救等處置后，患者癥狀及體征未明顯改善，復(fù)查頭顱CT過程中若腦水腫加重，甚至發(fā)生腦疝時(shí)，應(yīng)毫不猶豫行去骨瓣減壓術(shù)等內(nèi)外減壓術(shù)，以挽救患者生命。

綜上所述，在穿刺過程之中，需始終保持病變位于左側(cè)心房水平以下，取仰臥位或側(cè)臥位，俯臥位會增加發(fā)生空氣栓塞概率。設(shè)計(jì)穿刺靶點(diǎn)時(shí)，避免穿刺活檢空洞或囊性病變。在穿刺過程中，要始終保持患者避免咳嗽咳痰。在穿刺到病變之前，要始終保持穿刺針芯位于穿刺針之間，保持穿刺針的密閉性，防止外界氣體進(jìn)入。術(shù)后不管是否發(fā)生并發(fā)癥，常規(guī)復(fù)查胸部CT。若發(fā)生腦氣體栓塞，早期行全身肝素化、高壓氧或100%氧療，改善患者預(yù)后。