董先寶

武穴市第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，湖北武穴 435400

醫(yī)保付費(fèi)是科學(xué)管理醫(yī)保基金、深化醫(yī)療改革的重要一環(huán)，是醫(yī)療服務(wù)行為持續(xù)優(yōu)化、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式深化改革的關(guān)鍵，保障醫(yī)療參保人員應(yīng)有待遇，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，控制醫(yī)療實(shí)施成本，合理配置醫(yī)療資源，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)）及相關(guān)要求，推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病程分值（DIP）付費(fèi)方式改革工作。為達(dá)到增加醫(yī)療服務(wù)透明度，提高醫(yī)保基金使用效率的改革目標(biāo)，各地結(jié)合實(shí)際，陸續(xù)推出具有地方特色的DIP模式，以努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。DIP付費(fèi)改革是較DRG付費(fèi)方式更適應(yīng)當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療環(huán)境且具有中國(guó)特色的醫(yī)保付費(fèi)方式，是我國(guó)深化醫(yī)改向前邁的一大步，在實(shí)際運(yùn)用過程中，醫(yī)保部門、醫(yī)院管理層、醫(yī)務(wù)工作者等各層次人員應(yīng)科學(xué)論證、不斷完善、適應(yīng)改革、創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)。

1 DIP付費(fèi)的政策背景

醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手[1]。2018年12月10日國(guó)家醫(yī)保局辦公室下發(fā)《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2018]23號(hào)），2019年6月5日和10月24日先后下發(fā)《國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2019]36號(hào)），在全國(guó)30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)方式改革試點(diǎn)。時(shí)隔一年多，2020年10月19日和11月4日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室先后下發(fā)《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2020]45號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2020]49號(hào)），決定在71個(gè)城市開展按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)[2]。緊接著2020年11月9日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了DIP技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫(kù)（1.0版）、2020年12月9日DIP專家?guī)烀麊危?021年度）公開發(fā)布。一系列的DIP相關(guān)政策緊密出臺(tái)，相比DRG“三年三步走”的時(shí)間表，DIP來得突然、急迫。一連串政策發(fā)布，讓DRG和DIP成為眾多醫(yī)療管理者的關(guān)注重點(diǎn)。尤其是DIP，一個(gè)實(shí)實(shí)在在的國(guó)產(chǎn)付費(fèi)工具從一個(gè)生僻詞匯變成了行業(yè)熱點(diǎn)。

2 什么是DIP

2.1 DIP的概念

按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP），是一種醫(yī)保的結(jié)算方式，不同的疾病對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用被賦予了分值，根據(jù)病種的不同以及治療方式的不同劃分分值[3]。與DRG本質(zhì)上相同，也是一種分組方法，均是以大數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式。利用病案和費(fèi)用清單數(shù)據(jù)為根本，以主要診斷和相關(guān)手術(shù)操作的若干組合形成各個(gè)病種的DIP作用機(jī)制，通過海量數(shù)據(jù)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)“疾病診斷+醫(yī)療方式”的共性特征。以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，并參考各病種次均住院費(fèi)用的比價(jià)關(guān)系形成病種分值，考慮年齡、并發(fā)癥等因素進(jìn)行校正、集聚為目錄[4]，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精細(xì)化支付，病種數(shù)可達(dá)到10 000項(xiàng)以上。DIP分值付費(fèi)雖然主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，但其具有的適應(yīng)性及擴(kuò)展性可探索應(yīng)用于門診付費(fèi)，甚至使整個(gè)醫(yī)療流程的收費(fèi)方式改革。DRG支付方式是從西方發(fā)達(dá)國(guó)家引入，在我國(guó)經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的試點(diǎn)應(yīng)用，現(xiàn)在總結(jié)來看“基礎(chǔ)要求高、全面實(shí)施難度大”。而DIP點(diǎn)值支付是為適應(yīng)我國(guó)目前醫(yī)療資源特點(diǎn)而推出的具有中國(guó)特色的醫(yī)保支付方式。無論是醫(yī)院還是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，從管理者的角度來看，對(duì)于DIP付費(fèi)的推廣應(yīng)用，當(dāng)前最現(xiàn)實(shí)、緊迫的需求就是“夯實(shí)基礎(chǔ)、精細(xì)管理”。

2.2 DIP與DRG的區(qū)別

我國(guó)的DRG是國(guó)家衛(wèi)生健康委組織專家依據(jù)大量數(shù)據(jù)，將醫(yī)生的診斷與操作術(shù)語統(tǒng)一規(guī)范，是一種自上而下的改革，屬于預(yù)付；而DIP則基于臨床，是由下向上的改革，屬于后付。

DRG付費(fèi)側(cè)重于以病例組合為單位，體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范“同病同操作”病例診療路徑的導(dǎo)向作用，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力，在保證治療質(zhì)量的前提下，選擇資源消耗低的治療方法，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。DIP利用大數(shù)據(jù)對(duì)不同地區(qū)、不同時(shí)期、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行分析和引導(dǎo)，側(cè)重于以病種組合為單位，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，通過對(duì)不同病種賦予分值的大小差異，體現(xiàn)對(duì)治療方式的導(dǎo)向作用。同時(shí)，尊重醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，通過真實(shí)反映疾病治療的資源消耗，體現(xiàn)對(duì)合理成本的導(dǎo)向作用[5]。

DRG組數(shù)一般控制在1 000組以內(nèi)，對(duì)數(shù)據(jù)和信息化的要求更高；DIP則覆蓋所有住院病例，一般超10 000組，主要依據(jù)既往數(shù)據(jù)的主要診斷與診療方式進(jìn)行匹配，醫(yī)院內(nèi)部的管理難度也相對(duì)較低[6]。

DRG分組依據(jù)主觀篩選歸納，DIP采取精準(zhǔn)匹配，客觀并納。

DRG分組綜合考慮患者的住院時(shí)間、診斷、病情嚴(yán)重程度、合并癥、年齡、性別等因素設(shè)置權(quán)重，根據(jù)臨床需要采取論證修改；DIP付費(fèi)方式通過將海量的病案進(jìn)行組合關(guān)聯(lián)，再考慮患者的并發(fā)癥、年齡等因素，并與全區(qū)域內(nèi)均次住院費(fèi)用進(jìn)行比對(duì)，從而形成DIP分值，分值動(dòng)態(tài)調(diào)整[7]。

兩種方式均結(jié)余留用，但DRG“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，醫(yī)院自行分配結(jié)余資金[8]。而DIP付費(fèi)方式給醫(yī)院的收入將帶來很大影響。從原理來看，醫(yī)保部門提前確定每種疾病的相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院的實(shí)際支出超過支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門不會(huì)再全額支付給醫(yī)院，醫(yī)院只能自己承擔(dān)，這將明顯限制醫(yī)院收入的增長(zhǎng)[9]。

2.3 實(shí)施DIP的基礎(chǔ)

①要采集全樣本數(shù)據(jù)庫(kù)。收集各個(gè)區(qū)域的支付政策和病例信息，經(jīng)過科學(xué)分類后形成數(shù)據(jù)庫(kù)。要開展付費(fèi)方式改革，首先要收集相關(guān)數(shù)據(jù)。目前來看，各地區(qū)DIP的試點(diǎn)推廣，通常使用前3年的病案首頁、費(fèi)用清單數(shù)據(jù)，考慮CPI、PPI等指數(shù)影響，按照距離本年度越近，設(shè)置權(quán)重越大，越接近現(xiàn)在成本水平，逐年增加占比來計(jì)算各種疾病的加權(quán)平均成本。

②設(shè)置國(guó)家DIP病種組合目錄庫(kù)（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)、主索引共四層）。與傳統(tǒng)的目錄分類方式不同，DIP的目錄體系是從三級(jí)目錄向上至主索引的逐層聚類，通過微觀的自然分組建立引導(dǎo)宏觀管理與決策的應(yīng)用體系[10]。DIP的分組所要求的數(shù)據(jù)相對(duì)簡(jiǎn)單，一般來自病例中主要診斷與主要手術(shù)的組合。疾病診斷和手術(shù)操作編碼使用ICD-10編碼的前4位到第6位。

③形成點(diǎn)數(shù)分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。確定疾病分類后，并依據(jù)某種疾病得分，同時(shí)要考慮到統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保基金總額，最后確定每個(gè)點(diǎn)數(shù)的基金支付標(biāo)準(zhǔn)。

④要建立一套科學(xué)的監(jiān)督考核評(píng)價(jià)體系，實(shí)施過程監(jiān)督和結(jié)果評(píng)估，并根據(jù)實(shí)際情況不斷改善實(shí)施過程和結(jié)果評(píng)價(jià)。

3 實(shí)施DIP付費(fèi)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響

3.1 住院收入受到直接影響

醫(yī)保DIP付費(fèi)方式的推廣改革從項(xiàng)目后付費(fèi)到預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)型，對(duì)醫(yī)院慣性運(yùn)行的業(yè)務(wù)管理帶來重大的沖擊，這種沖擊是顛覆的[11]。我國(guó)目前的“按項(xiàng)目后付費(fèi)”方式本質(zhì)是醫(yī)院不用承擔(dān)來自醫(yī)療成本的任何風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院只負(fù)責(zé)救治患者，成本風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)?；鸪袚?dān)。此種付費(fèi)方式導(dǎo)致很大部分醫(yī)院采取不斷擴(kuò)張的發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院管理者為確保醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，財(cái)務(wù)管理工作的重點(diǎn)主要是不斷爭(zhēng)取擴(kuò)大醫(yī)院面積，增加更多的病床以此獲取更多的收入。如果按照DIP付費(fèi)，醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)需要醫(yī)保基金和醫(yī)院共同承擔(dān)，那么醫(yī)院的收入會(huì)受到很大影響。各地區(qū)醫(yī)保部門將先經(jīng)過測(cè)算確定每種疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，如果某醫(yī)院某病種的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保管理部門將不再全額支付給醫(yī)院，超支費(fèi)用醫(yī)院只能自己承擔(dān)。相比改革前，某醫(yī)院某病種就“利潤(rùn)”減少甚至“虧損”了，這將明顯抑制醫(yī)院收入的增長(zhǎng)。對(duì)于這些病種的DIP付費(fèi)，醫(yī)院知道會(huì)“虧損”，醫(yī)院只有加強(qiáng)醫(yī)療成本控制才能得到這部分“收益”。由此看來，DIP付費(fèi)是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方式，政府、醫(yī)院、患者等三方利益得到兼顧，又使醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用得到合理均衡。

3.2 醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇

區(qū)域內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌總額預(yù)算形成機(jī)制下，依據(jù)年度醫(yī)?；鹬Ц犊偨痤~、醫(yī)?；鹬Ц侗壤皡^(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值來計(jì)算分值總量。然后醫(yī)保部門根據(jù)分值點(diǎn)值的基礎(chǔ)上形成支付標(biāo)準(zhǔn)，最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)支付每一病例，不再按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用來支付。

DIP支付規(guī)則下，相同區(qū)域內(nèi)，不同等級(jí)醫(yī)院之間，實(shí)行區(qū)域內(nèi)相同的DIP支付規(guī)則，使所有醫(yī)院起點(diǎn)相同。這樣一來，區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；饘?shí)行總額預(yù)算控制，同等級(jí)的醫(yī)院如果醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平存在著較大的差距，將會(huì)面臨醫(yī)?？傤~預(yù)結(jié)算壓力。

推廣DIP點(diǎn)值支付，未來對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理總體來說，主要不是考慮如何付費(fèi)，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間將展開更激烈的競(jìng)爭(zhēng)。該付費(fèi)方式的設(shè)計(jì)思路初衷是合理使用醫(yī)?；?，但到醫(yī)院內(nèi)部就成了人與人的競(jìng)爭(zhēng)以及管控與約束。醫(yī)保部門按DIP付費(fèi)方式依據(jù)病種分類撥付大量的醫(yī)?；?，在一個(gè)地區(qū)基金總額控制固定的情形下，如果某家醫(yī)院做得很好，就意味著其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保補(bǔ)償基金將會(huì)減少。這部分醫(yī)院就要按醫(yī)保反饋分析原因，加強(qiáng)精細(xì)管理、規(guī)范與控制不合理的醫(yī)療行為，向其他做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)汲取經(jīng)驗(yàn)，爭(zhēng)取更多的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。如此反復(fù)良性循環(huán)，將促使區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開有序競(jìng)爭(zhēng)。

3.3 考驗(yàn)病案首頁質(zhì)量和信息化水平

近些年來，病案首頁隨著DRG、DIP、公立醫(yī)院績(jī)效考核等工作的推進(jìn)，其重要性日益明顯，因此，支付方式改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、臨床醫(yī)療行為、病案管理可能帶來質(zhì)的變化[12]。當(dāng)前推廣按DIP付費(fèi)階段醫(yī)院需要做好病案首頁應(yīng)有的支付方式改革的數(shù)據(jù)支撐作用。現(xiàn)實(shí)階段，醫(yī)院疾病手術(shù)編碼能力普遍較差，信息化水平非常不足。若醫(yī)保付費(fèi)方式改革后醫(yī)院提供給醫(yī)保的相關(guān)首頁信息不準(zhǔn)確、錯(cuò)編漏編、高碼低編、低碼高編等，將導(dǎo)致醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)得不到應(yīng)有補(bǔ)償，或醫(yī)?；鹧a(bǔ)償過多，甚至涉及騙保的法律風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 要求醫(yī)療成本精細(xì)核算和運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)代化

從“項(xiàng)目付費(fèi)”到“病種付費(fèi)”，在固定區(qū)域內(nèi)，醫(yī)保定價(jià)是相對(duì)固定的，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)?；鹳?gòu)買方，在了解各病種價(jià)格后，更需要摸清自己提供服務(wù)的成本是多少，有沒有虧損，有沒有盈利，具體金額又是多少等問題。如果醫(yī)院對(duì)自己的運(yùn)營(yíng)成本都“霧里看花”，治病救人難以精準(zhǔn)施策。

隨著醫(yī)保費(fèi)用支付方式的改變，醫(yī)院就必須要開展DIP成本核算。患者出院結(jié)算方式與以往相同，變的是醫(yī)院與醫(yī)保的結(jié)算。較支付額高的部分就形成了醫(yī)院的“虧損”，由醫(yī)院自行承擔(dān)。較支付額低的差價(jià)就形成了醫(yī)院的“利潤(rùn)”。如果醫(yī)院對(duì)自己的運(yùn)營(yíng)成本核算不清、成本構(gòu)成信息不完整、不精細(xì)，DIP付費(fèi)實(shí)施后，必然會(huì)增加醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

4 DIP付費(fèi)方式下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理新思路

4.1 將抓好病案首頁質(zhì)量工作放在戰(zhàn)略地位

①醫(yī)師病案首頁填寫正確是前提。加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、繼續(xù)再教育，保證醫(yī)師規(guī)范、準(zhǔn)確、完整填寫病案首頁。

②病案編碼員的嚴(yán)格把關(guān)是質(zhì)量保證。大多醫(yī)院缺乏編碼員或編碼能力欠缺，嚴(yán)重影響病案質(zhì)量和DIP付費(fèi)工作的開展。醫(yī)院必須從領(lǐng)導(dǎo)層面重視編碼人員建設(shè)，配備足夠的編碼員，加強(qiáng)編碼技術(shù)能力培訓(xùn)的同時(shí)，也要加強(qiáng)編碼員DIP付費(fèi)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)。

③住院費(fèi)用準(zhǔn)確歸類是保障。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、信息部門應(yīng)根據(jù)《病案首頁費(fèi)用分類與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)分類對(duì)照表》，一一對(duì)應(yīng)，做好病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。

④完善的信息系統(tǒng)是助力。設(shè)置病案首頁數(shù)據(jù)核對(duì)模塊，對(duì)出院信息、費(fèi)用信息、診斷信息、分值信息等多方面進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，保證醫(yī)院與醫(yī)保部門信息絕對(duì)一致性。

⑤病案首頁質(zhì)量督導(dǎo)是關(guān)鍵。制定科學(xué)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方式、評(píng)估體系，定期開展病案首頁專項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)督工作，及時(shí)反饋病案首頁錯(cuò)誤情況，及時(shí)分析錯(cuò)誤原因，及時(shí)提出相應(yīng)改進(jìn)措施。有督導(dǎo)就要有制度，各科室選用具有高度責(zé)任心人員為病案首頁質(zhì)量責(zé)任人，落實(shí)醫(yī)院督導(dǎo)意見、負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)行，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，確保首頁質(zhì)控工作順利落實(shí)。

總之，病案首頁填寫的高標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量要求，就是醫(yī)生要“寫得對(duì)”，編碼人員要“編得細(xì)”，費(fèi)用要“歸口準(zhǔn)”，數(shù)據(jù)要“傳得全”。

4.2 推進(jìn)臨床管理向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展

項(xiàng)目付費(fèi)下的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償方式是預(yù)付，醫(yī)院不承擔(dān)基金超支風(fēng)險(xiǎn)，全部由政府買單。而DIP付費(fèi)方式有清晰的付款標(biāo)準(zhǔn)，臨床科室可采取“大專科、小綜合”發(fā)展模式，即重點(diǎn)突出學(xué)科建設(shè)?？剖夜芾碚弑仨氀芯俊百|(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的治療計(jì)劃，贏得發(fā)展主動(dòng)權(quán)才能爭(zhēng)取到高額醫(yī)保補(bǔ)償基金，降低科室財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展離不開醫(yī)院每環(huán)節(jié)目標(biāo)的精細(xì)化、科學(xué)規(guī)范化，所以應(yīng)對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的考核、評(píng)估以及持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院?jiǎn)T工的行為可以得到有效的激勵(lì)，從而實(shí)現(xiàn)員工個(gè)人發(fā)展與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一致性[13]。逐漸使病種診治不斷向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化推進(jìn)，尋求最優(yōu)方案，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下獲取合理結(jié)余。

4.3 大力支持醫(yī)院高水平信息化建設(shè)

很多醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)無法滿足DIP付費(fèi)方式的數(shù)據(jù)要求，需要對(duì)原有的HIS、HRP等信息系統(tǒng)模塊進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)。DIP付費(fèi)必須以高質(zhì)量的數(shù)據(jù)為支撐，醫(yī)院在進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理過程中，必須時(shí)刻知道哪類病種可能虧損，哪些能盈利，這些數(shù)據(jù)都需要從信息系統(tǒng)中分析獲取。但是，信息系統(tǒng)可以學(xué)習(xí)他家經(jīng)驗(yàn)、方法，但絕不能照搬，需要“量身定制”符合醫(yī)院自身實(shí)際情況的個(gè)性化信息系統(tǒng)。此過程不可能一蹴而就，前期調(diào)研至關(guān)重要，將直接影響數(shù)據(jù)的是否可靠。在DIP付費(fèi)實(shí)施后，信息系統(tǒng)在運(yùn)行過程中肯定會(huì)出現(xiàn)很多未知問題，需要不斷磨合、不斷修改，必須由專人與相關(guān)專家討論、改進(jìn)、解決，這樣才能不斷提升醫(yī)院的信息化水平，為DIP付費(fèi)的全面推行“保駕護(hù)航”提供有力的數(shù)據(jù)保障。

4.4 推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精細(xì)化管理

適應(yīng)DIP付費(fèi)方式改革的醫(yī)院管理核心是醫(yī)療成本控制。成本管理不當(dāng)將影響醫(yī)療資源的有效利用，而優(yōu)質(zhì)的成本管理則可促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化[14]。實(shí)行DIP付費(fèi)，醫(yī)院的醫(yī)?；鹗杖氩辉偈巧喜环忭?，醫(yī)?；鹨嗖辉佟耙妴渭锤丁?，醫(yī)院如何獲得合理的、較好的“利潤(rùn)”，成本管理將是醫(yī)院各級(jí)管理者面臨的最大命題。醫(yī)院要在確保醫(yī)療質(zhì)量不打折扣的前提下，努力降低各病種費(fèi)用才能提高收入。如果成本控制不好，就可能會(huì)出現(xiàn)虧損，但醫(yī)?；鹨膊粫?huì)額外補(bǔ)償，醫(yī)院可能會(huì)面臨生存的威脅。醫(yī)院要想發(fā)展，就要控制成本。DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)保撥付完全變化，病種收入上限固定，醫(yī)院只能轉(zhuǎn)換思路，從擴(kuò)張規(guī)模、多收患者、多做項(xiàng)目轉(zhuǎn)向成本控制精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理。醫(yī)院成本控制特別是綜合醫(yī)院的精細(xì)成本控制是非常復(fù)雜的工程，醫(yī)院需要改造或升級(jí)現(xiàn)有的管理體系。是否成功最關(guān)鍵有兩點(diǎn)：①醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本控制委員會(huì)，由該委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)全院的各部門成本控制工作，而不是財(cái)務(wù)科、質(zhì)控辦等某個(gè)職能科室的工作。②發(fā)揮以人為本的醫(yī)療服務(wù)精神，從科學(xué)管理角度，促進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)升級(jí)，讓每一位醫(yī)務(wù)人員切身感受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)價(jià)值和責(zé)任使命，從而支持醫(yī)療服務(wù)改革，積極參與到績(jī)效考核中[15]。如何調(diào)動(dòng)員工的積極性，主要是要有完善可行的激勵(lì)機(jī)制，控制成本直接和績(jī)效掛鉤。對(duì)科室定期考評(píng)，獎(jiǎng)節(jié)約、罰浪費(fèi)，醫(yī)院各級(jí)管理者應(yīng)不斷提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，解放思想、與時(shí)俱進(jìn)，優(yōu)化就醫(yī)流程，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力；對(duì)有效的個(gè)人降低成本創(chuàng)新思路大力宣傳鼓勵(lì)，給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精細(xì)化管理有利于實(shí)現(xiàn)同行之間的橫向?qū)Ρ龋龠M(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)建立成本核算信息化、完善成本核算制度，用科學(xué)的成本計(jì)算方法，對(duì)各病種的成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異進(jìn)行分析，并根據(jù)結(jié)果加強(qiáng)對(duì)各病種成本的管控。重點(diǎn)分析虧損病種，找出虧損原因，制定應(yīng)對(duì)方法并持續(xù)改進(jìn)。

4.5 設(shè)計(jì)一套醫(yī)院DIP管理體系

醫(yī)院必須要有一支具備DIP管理能力的專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)。在醫(yī)院管理中，要體現(xiàn)出運(yùn)營(yíng)成本管理的應(yīng)有效能和積極影響，進(jìn)行科學(xué)績(jī)效管理，加強(qiáng)部門協(xié)作，提升核算能力，并針對(duì)性培養(yǎng)運(yùn)營(yíng)管理人才[16]。對(duì)臨床科室按照技術(shù)指標(biāo)、效率指標(biāo)分類差異針對(duì)性管理；通過轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式，將影響DIP付費(fèi)關(guān)鍵指標(biāo)納入到績(jī)效考核評(píng)價(jià)中，建立新醫(yī)改環(huán)境下的激勵(lì)工資分配制度；重點(diǎn)是各醫(yī)療環(huán)節(jié)都要重視對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，充分利用信息系統(tǒng)智能監(jiān)管與人工監(jiān)督相結(jié)合，提高監(jiān)管效果。

專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)必須依托科學(xué)的管理體系開展工作，醫(yī)院通過頂層設(shè)計(jì)建立一套科學(xué)的DIP管理體系，醫(yī)院各職能部門要進(jìn)行管理思路升級(jí)，推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營(yíng)管理，最終目的是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、診療能力提升，“兩個(gè)效益”齊頭并進(jìn)。

5 總結(jié)

實(shí)施病種分值付費(fèi)，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療、醫(yī)保機(jī)構(gòu)，患者以及衛(wèi)生行政部門等方利益的平衡，讓醫(yī)療服務(wù)工作更具公平性。主要目的是利用有限醫(yī)?；稹⑾拗七^度醫(yī)療、控制醫(yī)療費(fèi)用，降低患者負(fù)擔(dān)，以此促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理。付費(fèi)模式的改革，對(duì)醫(yī)院管理模式和整個(gè)醫(yī)療生態(tài)都會(huì)造成一定的影響，對(duì)醫(yī)院而言是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，醫(yī)院只能積極應(yīng)對(duì)適應(yīng)改革。根據(jù)本院自身情況不斷探索科學(xué)有效的運(yùn)營(yíng)模式，促進(jìn)醫(yī)療過程更加科學(xué)、合理、高效，實(shí)現(xiàn)群眾滿意、效益理想，使醫(yī)院事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。