馬劍芬，宋丹

山西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山西晉中 030619

按照第7次人口普查資料數(shù)據(jù)，2020年我國60歲及以上人口有2.6億人，其中65歲及以上人口1.9億人，占總?cè)丝诘?3.50%，反映出老齡化快速的上升趨勢[1]。隨著老齡化社會的到來，心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥等慢性非傳染性疾病的患病率處于持續(xù)上升階段，成為重大的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療負擔(dān)。推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中冠心病1 139萬，心力衰竭890萬，心房顫動487萬，高血壓2.45億[2]。要減輕日益增加的心血管病經(jīng)濟負擔(dān)，對心血管疾病危險因素的防控，轉(zhuǎn)變患者不健康生活方式，積極地開展疾病預(yù)防和心臟康復(fù)是最有效的緩解心血管疾病病程的方法[3-4]。心臟康復(fù)的五大處方中，以心臟運動康復(fù)為核心的綜合康復(fù)逐漸成為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容[5]。但目前臨床更強調(diào)對心血管病的治療和搶救，對其預(yù)防和康復(fù)的相對重視不夠[6]，因此結(jié)合我國國情在醫(yī)聯(lián)體模式下于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對心血管疾病患者開展心臟運動康復(fù)至關(guān)重要。

1 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合特色醫(yī)聯(lián)體的實踐探索

醫(yī)聯(lián)體是根據(jù)國家醫(yī)改政策和結(jié)合地域特點，在一定地域范圍內(nèi)以三級醫(yī)院為中心聯(lián)合不同醫(yī)院、不同層級的醫(yī)療機構(gòu)，整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源形成地域內(nèi)輻射性的聯(lián)合機構(gòu)。開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改、實施健康中國戰(zhàn)略的重要步驟和制度創(chuàng)新，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是在整合現(xiàn)有醫(yī)療資源基礎(chǔ)上，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效能的重要舉措。

2009年，中共中央和國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了探索整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源的有效形式，注重預(yù)防、治療、康復(fù)相結(jié)合的新理念[7]，2014年山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體正式成立，醫(yī)聯(lián)體成員單位包括繁峙縣中醫(yī)院、太谷縣中醫(yī)院等8所縣級中醫(yī)院，實現(xiàn)了山西省省內(nèi)中醫(yī)藥醫(yī)療資源共享，同時以專科建設(shè)、學(xué)術(shù)交流、技術(shù)幫扶等多種合作方式，全面提升了醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)療技術(shù)水平和中醫(yī)藥特色服務(wù)能力。2015年以山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為核心的中西結(jié)合醫(yī)療聯(lián)合體成立，成員單位包括25家醫(yī)院、6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是山西省最大的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體，山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與成員單位建立合理、暢通的雙向轉(zhuǎn)診制度；定期選派專家到成員單位開展教學(xué)查房、疑難病例討論、會診、手術(shù)、學(xué)術(shù)講座等工作，極大地提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和使用效率。有利于居民健康水平的提升。

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2017]32號)、《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展工作方案的通知》(晉政辦發(fā)[2017]76號)等文件要求，山西省衛(wèi)健委提出構(gòu)建責(zé)任共同分擔(dān)、事業(yè)共同發(fā)展、服務(wù)共同提供、利益共同分享的緊密型城市醫(yī)療聯(lián)合體。通過醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動模式，推進分級診療制度建設(shè)，實現(xiàn)患者“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

新時代背景下中國政府提出“健康中國戰(zhàn)略”，明確“以健康為中心”，提出構(gòu)建“全方位，全周期的健康服務(wù)”。2020年3月24日，山西省委、省政府印發(fā)《關(guān)于建設(shè)中醫(yī)藥強省的實施方案》，提出進一步貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的意見》，方案明確中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)能力加強、中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)拓展、中藥資源保護利用、中藥材生產(chǎn)和質(zhì)量提升、中藥工業(yè)現(xiàn)代化、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和中醫(yī)藥科技創(chuàng)新等七大工程，具體包括加強中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)；發(fā)揮中醫(yī)藥在深化醫(yī)改中的作用；加強中醫(yī)藥信息化建設(shè)，實施“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥健康服務(wù)”；提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平，推動山西省中醫(yī)院、山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院積極引進上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，共建區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心；提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力；提升中醫(yī)藥特色康復(fù)能力，實施中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)能力提升行動等20項工作任務(wù)，到2030年全面建成中醫(yī)藥強省[8]。

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院與山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院合作共建的中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院山西醫(yī)院正式獲批第二批國家區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心，共建國家區(qū)域醫(yī)療中心作為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重大行動，中心以心血管學(xué)科建設(shè)為重點，國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心常務(wù)副主任、西苑醫(yī)院心血管中心主任史大卓教授帶領(lǐng)西苑醫(yī)院專家團隊，開展專家門診、教學(xué)查房，義診，學(xué)術(shù)講座、中西醫(yī)特色醫(yī)療技術(shù)推廣等工作，提升心腦血管疾病的防治能力和疑難重癥診療能力，全面推動國家醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)發(fā)展，使其具備集“預(yù)防—醫(yī)療—康復(fù)”三位一體的功能，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的區(qū)域合作，減少了患者跨區(qū)域異地就醫(yī)，滿足三晉人民群眾日益增長對優(yōu)質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療資源的健康需求，助力區(qū)域經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展[9]。

2 八段錦是具有中醫(yī)特色的心臟運動康復(fù)

中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南（2018版）明確指出心臟康復(fù)與二級預(yù)防密不可分[10]，是通過在心血管病患者的急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個生命過程中提供綜合的康復(fù)醫(yī)療，改善患者的臨床癥狀、心肺功能；提高其運動耐量、生活質(zhì)量，有效地防治心血管事件的發(fā)生；減少住院率，節(jié)約醫(yī)療開支。心臟康復(fù)處方包括藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）和患者教育(危險因素管理和戒煙)，其中心臟康復(fù)運動是心臟康復(fù)的核心療法。研究表明運動有助于心血管疾病的康復(fù)，但心臟康復(fù)運動不等同于簡單的運動鍛煉，心臟運動康復(fù)有嚴格的適應(yīng)證與禁忌證，需要嚴格規(guī)范執(zhí)行。

心臟康復(fù)分期分為Ⅰ期（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）、Ⅲ期（社區(qū)或家庭康復(fù)期）。Ⅱ期心臟康復(fù)增加了每周3～5次的中等強度運動，Ⅲ期心臟康復(fù)也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期，此期的康復(fù)關(guān)鍵是維持已形成的健康生活習(xí)慣和運動方式。我國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者結(jié)合中國具體的國情，提出把八段錦這種具有中醫(yī)特色的中低強度有氧健身運動應(yīng)用于心臟康復(fù)。

2.1 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展八段錦訓(xùn)練的優(yōu)勢

八段錦是中國傳統(tǒng)特色運動，分為坐式八段錦及立式八段錦,訓(xùn)練方法為雙手托天理三焦，左右開弓似射雕；調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧；搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰；攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消，其8個動作緩慢、協(xié)調(diào)，融合了中醫(yī)的五行學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說[11]，具有鍛煉平衡能力、調(diào)心調(diào)息、改善氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò)、防病治病的作用。八段錦運動安全性較好，動作簡單易學(xué)，在中國有較好的群眾基礎(chǔ)，由于心血管疾病患者病程長，依托社區(qū)衛(wèi)生站為基礎(chǔ)開展八段錦運動康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者的自我康復(fù)管理，推動了Ⅲ期心臟康復(fù)在社區(qū)和家庭的有效開展。

社區(qū)衛(wèi)生站全體心臟康復(fù)人員接受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)心臟康復(fù)核心能力的培訓(xùn)，能夠?qū)π呐K康復(fù)患者進行全面評估，對其運動風(fēng)險和高危心電圖進行識別，掌握基礎(chǔ)生命支持救治技術(shù)，醫(yī)生掌握高級生命支持救治技術(shù)，保證了心臟康復(fù)運動在社區(qū)衛(wèi)生站的有效開展，很大程度提高社區(qū)衛(wèi)生站的服務(wù)能力，社區(qū)心血管疾病患者能得到專業(yè)的心臟康復(fù)指導(dǎo)，選擇“就近就醫(yī)”“居家康復(fù)”，減少了就醫(yī)成本，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展八段錦訓(xùn)練進行心臟康復(fù)是適合我國本土化的心臟康復(fù)方案。

2.2 八段錦用于心臟康復(fù)的機制

八段錦康復(fù)運動以“動，靜”結(jié)合的形式進行鍛煉，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，以八段錦運動為核心的心臟康復(fù)可以糾正心血管疾病的主要危險因素（高血壓、血脂、糖尿病、睡眠障礙、焦慮或抑郁），對心血管疾病危險因素的防治是心臟運動康復(fù)中的核心環(huán)節(jié)。研究表明長期進行八段錦運動能夠有效降低老年1級高血壓患者的血壓，其降壓機制與血漿內(nèi)皮素-1濃度降低（ET-1）和血清一氧化氮濃度增加（NO）引起的血管內(nèi)皮功能改善有密切的關(guān)系[12]。八段錦加西醫(yī)常規(guī)治療對2型糖尿病的療效更佳，可明顯降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇水平。心理問題在心血管疾病患者中普遍存在，焦慮癥、抑郁癥是心血管疾病病理生理進展中的一個獨立危險因素[13]，并成為再發(fā)心血管事件的誘發(fā)因素，因此，對不良情緒的管理也是心臟康復(fù)的一部分。八段錦運動時凝神靜氣，融合呼吸吐納，在放松全身肌肉的同時，舒緩患者的不良情緒，改善其焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。

八段錦動作輕柔和緩，運動強度為中低強度，適合心功能不全患者鍛煉并長期堅持。對于慢性心力衰竭的患者而言，八段錦康復(fù)運動可以提高患者的運動耐力及6 min步行實驗距離，改善患者的左室射血分數(shù)、減輕心臟負荷，通過心臟功能和肺功能的提高從而改善生存質(zhì)量。研究表明聯(lián)合改良版八段錦康復(fù)在改善慢性心力衰竭患者運動耐力、心功能、肺功能的基礎(chǔ)上，進一步改善患者的主要癥狀和生活質(zhì)量，安全性良好[14-15]。習(xí)練八段錦可改善血管彈性，減少安靜狀態(tài)下的心肌耗氧量，降低血液黏度，保證血流的正常流動，起到調(diào)理臟腑，調(diào)節(jié)整體功能的作用[16]。

八段錦是一項有利于人體身心健康的有氧運動，尤其對心血管疾病患者而言，獲益良多，不僅能有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，并且通過對心血管疾病危險因素的干預(yù)，改善和延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，降低心血管事件的再發(fā)率，為患者制訂以八段錦為主的中醫(yī)特色康復(fù)運動處方，督促其長期規(guī)范的訓(xùn)練，對心血管疾病患者的遠期預(yù)后也有積極作用。

3 社區(qū)—家庭為主的心臟康復(fù)管控模式

3.1 以醫(yī)聯(lián)體三甲醫(yī)院心血管?？拼蠓驗橹鞯男呐K康復(fù)團隊

包括社區(qū)全科大夫、康復(fù)治療師、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為患者建立健康檔案、通過健康教育、心理干預(yù)、定期隨訪等方式，促進患者形成終身的健康行為方式為主要目的。在指導(dǎo)患者心臟運動康復(fù)中強調(diào)以家庭為主體，全面評估患者及其家庭成員，提倡家庭成員共同參與心臟運動康復(fù)，為患者制定行為改變策略以及個性化康復(fù)計劃，包括戒煙、合理膳食、體質(zhì)量管理、康復(fù)運動、心血管風(fēng)險因素控制、心理干預(yù)、藥物指導(dǎo)、積極的心理疏導(dǎo)和睡眠指導(dǎo)等。研究表明以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式與以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式相比，在改善心肌供血、健康生活質(zhì)量方面同樣有效[17]。

3.2 慢病管理、有效康復(fù)和疾病預(yù)防融為一體

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科大夫、護士為主體定期進行社區(qū)隨訪，給患者和其家庭提供專業(yè)的健康咨詢、健康教育和指導(dǎo)，在醫(yī)聯(lián)體專家的指導(dǎo)下于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站構(gòu)建慢病管理體系，將疾病預(yù)防、慢病管理和有效康復(fù)融為一體。醫(yī)聯(lián)體心血管專家?guī)椭鐓^(qū)衛(wèi)生站開展心臟康復(fù)新技術(shù)和中醫(yī)特色診療，通過為醫(yī)護人員提供心衰患者的規(guī)范化管理、高血壓健康管理規(guī)范、心臟運動康復(fù)等相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)療教育系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站臨床診療水平，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科大夫和護士的業(yè)務(wù)能力、專業(yè)素質(zhì)，患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得心臟康復(fù)的內(nèi)容更全面和專業(yè)。

3.3 醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)開展全生命周期健康服務(wù)

醫(yī)聯(lián)體心臟康復(fù)團隊?wèi)?yīng)用互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)、大數(shù)據(jù)等對患者進行遠程疾病預(yù)防和康復(fù)指導(dǎo)[18]，以社區(qū)衛(wèi)生中心開展心臟康復(fù)為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院，對患心血管疾病的患者建立電子健康檔案，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和家庭的網(wǎng)絡(luò)化管理，采取有針對性的綜合干預(yù)措施，如健康教育、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等。由于目前手機的普及率高，通過移動手機采集患者身體指標和康復(fù)行為數(shù)據(jù)，對患者提供更為專業(yè)的心臟功能和運動風(fēng)險評估，為患者開具有效的心臟康復(fù)運動處方。同時利用移動技術(shù)，通過手機微信視頻等方式開展可視化的健康知識宣教和藥物指導(dǎo)。使心血管病患者能在同一康復(fù)治療標準下運用精準管理醫(yī)療服務(wù)模式進行康復(fù)治療。

3.4 提供社區(qū)支持與健康心理促進

研究表明，我國老年人有焦慮癥狀的概率為22.11%；有抑郁癥狀的概率為22.60%，2014年我國五城市綜合醫(yī)院心內(nèi)科門診數(shù)據(jù)表明，抑郁癥和焦慮癥現(xiàn)患病率為4.05%，抑郁癥或焦慮癥現(xiàn)患病率為14.27%[19]。加強對老齡人口的精神關(guān)愛和理解是國家《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》的重要內(nèi)容之一[20]。

依托醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與三甲醫(yī)院多學(xué)科進行合作，安排心理醫(yī)生定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對醫(yī)護人員工作進行指導(dǎo)與培訓(xùn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護人員充分了解自身社區(qū)患者心理情況，定期對其開展心理輔導(dǎo)和心理咨詢工作，如舉辦社區(qū)心理健康教育會，邀請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)心理專家開展講座等活動，均可以幫助患者更清楚地了解心理健康知識，為有心理疏導(dǎo)和安撫需求的患者提供心理輔導(dǎo)、情緒疏解等方面的心理咨詢服務(wù)。必要時可以對有嚴重抑郁、焦慮等癥狀的患者采取一對一溝通交流。如果遇到情況嚴重者可以登記在隨訪管理名單中，后期由專業(yè)心理醫(yī)生做進一步確認與情緒的評估，幫助患者減輕自身的心理疾病，指導(dǎo)患者使用有效的情緒調(diào)節(jié)策略進行心理干預(yù)及降低其抑郁的發(fā)生具有重要意義。良好的心理狀態(tài)會促進患者積極參加社區(qū)衛(wèi)生站組織的心臟運動康復(fù)，形成良性循環(huán)，康復(fù)的心血管疾病患者可以減輕其心理壓力和家庭經(jīng)濟負擔(dān)，隨著患者社會功能的提高和生活質(zhì)量水平的提升對患者康復(fù)起積極的促進作用，最終患者從規(guī)范的心臟康復(fù)中獲得更大益處。相關(guān)研究表明健康的心理對于老年慢性心力衰竭患者的病情恢復(fù)有積極的作用，也為患者提供一個更好的生活質(zhì)量[21]。

隨著我國人口老齡化社會加劇及心血管疾病發(fā)病年齡年輕化，改善該類患者的預(yù)后將是目前我國社會和醫(yī)療行業(yè)共同面對的公共衛(wèi)生難題。以慢病管理、有效康復(fù)和疾病預(yù)防為基礎(chǔ)進行全周期健康管理對改善心血管疾病患者預(yù)后具有重要意義?；谖覈膰?，在社區(qū)衛(wèi)生站開展以八段錦為主的有效心臟運動康復(fù)，重視患者心理重建，還需要專家學(xué)者在規(guī)范化的八段錦運動處方制定方面進行更加深入的研究和實踐，探索形成具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式。