王學(xué)功

濰坊市中醫(yī)院，山東濰坊 261041

醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)內(nèi)容，其所保存的檔案信息資料記載了醫(yī)院的運(yùn)行和管理過程、各階段的醫(yī)改進(jìn)程，在醫(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮了巨大作用[1-2]。綜合醫(yī)院收治范圍廣，其所形成的醫(yī)療檔案也更加繁雜。醫(yī)院檔案管理不僅是做好對(duì)檔案信息的收集、整理、保存，還要進(jìn)行開發(fā)利用，為醫(yī)院管理提供系統(tǒng)性的、良好的服務(wù)，為制訂各項(xiàng)醫(yī)療決策及醫(yī)院發(fā)展方向提供依據(jù)和參考[3]。現(xiàn)階段，隨著新醫(yī)改政策的進(jìn)一步深化、大數(shù)據(jù)的沖擊、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施、居民健康意識(shí)的增強(qiáng)，以及醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重視，對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的要求也在不斷提升。怎樣在變革的大環(huán)境下做好綜合性醫(yī)院檔案的開發(fā)利用，以輔助提升醫(yī)院管理運(yùn)營水平，為大眾提供更便利的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院檔案管理的重要課題[4]。該文對(duì)綜合性醫(yī)院檔案管理在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 綜合性醫(yī)院檔案管理的特點(diǎn)

1.1 綜合性

1.1.1 檔案涉及面廣 綜合性醫(yī)院檔案來自于醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)部門的定期上報(bào)資料，其所涉及門類多，包括人事、患者病歷及輔助檢查記錄、醫(yī)院科研、財(cái)會(huì)、設(shè)備、基建、黨政管理等；載體形式多樣，包括文字、錄音、錄像、圖表、影像等。醫(yī)院活動(dòng)記錄內(nèi)容多樣，門類繁雜，決定了綜合性醫(yī)院檔案工作的復(fù)雜性[5]。

1.1.2 檔案產(chǎn)生速度快 患者的病歷是醫(yī)院檔案的重要組成部分，綜合性醫(yī)院科室多、分類細(xì)、門診量大，每日接診幾千人次，住院患者多，床位周轉(zhuǎn)快，每日形成大量病歷[6]。同時(shí)住院患者，各種化驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果、每日用藥、醫(yī)囑、手術(shù)、會(huì)診等也要記錄在案，也產(chǎn)生大量病案[7]。另外，上下級(jí)來文、往來合同、會(huì)議培訓(xùn)等日常事務(wù)，也會(huì)產(chǎn)生各種檔案。

1.2 關(guān)聯(lián)性

患者從就診到確診到制訂治療方案，要經(jīng)過多個(gè)科室、多種檢查。為明確診斷，相關(guān)病歷、檢查結(jié)果需要不同科室、不同人員的分析、討論，上述資料被反復(fù)利用[8]。另外，同一份醫(yī)院檔案資料可能存在多種用途。如對(duì)臨床科室，可用于調(diào)整治療方案依據(jù)，也可進(jìn)行病例討論[9]；還可作為對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的科教檔案；宣傳科可制作成為大眾宣傳的影像資料。

1.3 專業(yè)性

醫(yī)療工作具有較強(qiáng)的專業(yè)性，其產(chǎn)生的檔案資料記錄的是各種檢查、治療方案、操作、病情變化等，也具有較強(qiáng)的專業(yè)性[10]。這種專業(yè)性還表現(xiàn)在不同專業(yè)科室對(duì)病歷書寫的規(guī)定、要求不同。醫(yī)院檔案還記錄了醫(yī)院不同時(shí)期的各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療研究等。非臨床科室如行政職能部門、醫(yī)技科室等每個(gè)部門的每類檔案均有各自的規(guī)定與要求，不能相互替代[11]。

2 綜合性醫(yī)院檔案管理的作用

2.1 為醫(yī)院管理和運(yùn)營提供依據(jù)

通過分析醫(yī)院會(huì)計(jì)檔案，可整理出一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)院收入，統(tǒng)計(jì)出同期人員工資、購買儀器設(shè)備、醫(yī)療藥品、基礎(chǔ)建設(shè)等方面的支出，為醫(yī)院更好地控制醫(yī)院運(yùn)營成本提供參考，以保證醫(yī)院正常運(yùn)營[12]。通過統(tǒng)計(jì)一定時(shí)期內(nèi)的門診量、住院人數(shù)、病床使用等情況，并與同期數(shù)據(jù)比較，可以了解醫(yī)院的發(fā)展情況，為醫(yī)院制定發(fā)展規(guī)劃、調(diào)整相關(guān)政策提供依據(jù)。通過綜合評(píng)估醫(yī)院的各種制度是否完善、醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、治愈率、病死率、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[13]。

2.2 記錄醫(yī)院發(fā)展歷程

醫(yī)院檔案記錄了建院以來歷年的工作制度、計(jì)劃、總結(jié)、發(fā)生的重大事件等，記錄了歷屆領(lǐng)導(dǎo)的變更及為提升醫(yī)院診療水平制定的各項(xiàng)決策、制度、規(guī)劃及對(duì)醫(yī)院帶來的變化和影響[14]。記錄了醫(yī)院歷年所獲得的榮譽(yù)、科研成果、職工文化生活、大型會(huì)議及活動(dòng)，展現(xiàn)了不同時(shí)期的醫(yī)院形象，體現(xiàn)了不同時(shí)期的醫(yī)院文化，反映了醫(yī)院的變革歷程。

2.3 提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平

患者病歷檔案記錄了患者疾病的發(fā)生發(fā)展、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、診斷、治療、隨訪、預(yù)后等醫(yī)療活動(dòng)的全過程，對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說，其不僅是患者的健康檔案，更是學(xué)習(xí)、借鑒、提高醫(yī)療技術(shù)水平的重要材料[15]。對(duì)某一相似疾病的病歷進(jìn)行總結(jié)分析，歸納出該病的臨床表現(xiàn)、檢查、治療等的共性和規(guī)律，可以提高對(duì)該病的診斷、治療、預(yù)防水平。對(duì)某一手術(shù)的過程進(jìn)行分析，總結(jié)手術(shù)的難點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)，有利于提高手術(shù)的技術(shù)水平。病歷反映了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，對(duì)醫(yī)院來說，研究分析病歷檔案，可以提升整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平[16]。

2.4 促進(jìn)臨床教學(xué)

臨床教學(xué)檔案不僅記載了教學(xué)活動(dòng)中產(chǎn)生的大量臨床案例，記載了教學(xué)產(chǎn)生的科研成果、成功案例、豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也記載了教學(xué)活動(dòng)中產(chǎn)生的失誤，分析這些失誤，可以使帶教老師、臨床醫(yī)生引以為戒，也為醫(yī)院管理層敲響了警鐘，從而制訂對(duì)策解決問題、避免類似錯(cuò)誤的再次發(fā)生[17]。

2.5 為解決醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)

病歷檔案是對(duì)患者發(fā)病、就診、治療、康復(fù)整個(gè)醫(yī)療過程的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀的記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，可以作為處理爭議的原始證據(jù)，是重要的法律依據(jù)。同時(shí)也可作為勞動(dòng)力鑒定、司法鑒定依據(jù)。

3 綜合性醫(yī)院檔案管理在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 檔案管理意識(shí)薄弱

綜合性醫(yī)院的工作重心多放在醫(yī)療工作及直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的部門，而對(duì)檔案管理工作的重視程度明顯不足[17]。首先管理層檔案管理意識(shí)薄弱，表現(xiàn)在用于檔案管理的相關(guān)預(yù)算資金少、信息化設(shè)備不足、工作環(huán)境較簡陋等。其次是醫(yī)院各科室職工檔案管理意識(shí)不足[18]。每個(gè)科室在工作中都會(huì)形成各自的檔案資料，各科室不盡相同，部分科室只是將檔案整理成冊(cè)，單獨(dú)存放，不移交檔案室，對(duì)檔案的價(jià)值認(rèn)識(shí)不清。有部分職工甚至不清楚哪些內(nèi)容屬于檔案。檔案管理意識(shí)不足，對(duì)未來檔案被利用的可能性估計(jì)不足，勢(shì)必導(dǎo)致檔案利用不足。

3.2 醫(yī)院檔案管理制度不完善

多數(shù)綜合性醫(yī)院雖然制定了檔案管理工作制度，但多是傳統(tǒng)延續(xù)下來的工作人員職責(zé)、檔案存放管理、借閱、保密制度等，但隨著信息化的發(fā)展、電子病歷的普及，未增加或變更相關(guān)管理制度，管理制度相對(duì)滯后[19]。同時(shí)由于醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的檔案管理制度，缺乏監(jiān)督、考核、追責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，部分科室移交檔案室的資料不全，部分科室甚至由于移交不及時(shí)導(dǎo)致檔案丟失。檔案室的資料不完整，無法實(shí)現(xiàn)檔案的資源共享，使檔案管理發(fā)揮不了其應(yīng)有的作用。

3.3 檔案資料的開發(fā)利用不足

多數(shù)綜合性醫(yī)院欠缺資源整合意識(shí)，對(duì)檔案資源開發(fā)意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)各臨床科室每日上報(bào)的數(shù)據(jù)如門診量、藥品使用情況、支出收入等只是進(jìn)行簡單統(tǒng)計(jì)、比較，未進(jìn)行深層次的分析。對(duì)檔案資料的利用不足還表現(xiàn)在各科室各自為政，如藥劑科定期統(tǒng)計(jì)各類藥物的不良反應(yīng)，但由于信息不對(duì)稱，臨床科室缺乏重視，未將該結(jié)果應(yīng)用到指導(dǎo)患者的用藥。不管是臨床科室還是職能科室，均未對(duì)檔案的開發(fā)利用價(jià)值給予重視。

3.4 檔案管理工作人員專業(yè)素養(yǎng)缺乏

綜合性醫(yī)院從事檔案管理工作的人員新老更替較慢，年齡偏大，對(duì)新知識(shí)的自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，加之醫(yī)院不重視對(duì)該部分人員的培訓(xùn)，導(dǎo)致其知識(shí)層陳舊，缺乏新的管理理念，尤其是在信息化檔案管理中，不了解各種信息技術(shù)，不熟悉各軟件系統(tǒng)的操作，無法適應(yīng)現(xiàn)代化檔案管理發(fā)展需求[20]。同時(shí)他們只應(yīng)付日常的檔案收集、整理工作，沒有精力和能力對(duì)檔案資源進(jìn)行開發(fā)利用。而醫(yī)院也不重視檔案管理專業(yè)人才的引進(jìn)。另外較高學(xué)歷的檔案管理專業(yè)人員也多不愿從事醫(yī)院的檔案管理工作，導(dǎo)致高層次檔案管理工作人員人才缺乏，進(jìn)而使各類檔案資源的真正價(jià)值不能很好地體現(xiàn)。

4 綜合性醫(yī)院檔案管理在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用策略

4.1 提高醫(yī)院全員檔案意識(shí)

首先，要爭取院領(lǐng)導(dǎo)的重視。只有醫(yī)院管理者重視檔案管理工作，才能對(duì)該工作進(jìn)行支持，從而推動(dòng)相關(guān)工作的落實(shí)。檔案管理部門應(yīng)通過對(duì)管理層的宣傳，使其認(rèn)識(shí)到檔案管理工作對(duì)醫(yī)院運(yùn)營及發(fā)展的重要性，從而增加對(duì)檔案工作的重視。其次是提高全員職工對(duì)檔案管理的正確認(rèn)識(shí)。檔案管理部門應(yīng)通過培訓(xùn)、案例講述等形式使各科室負(fù)責(zé)檔案管理的兼職人員了解醫(yī)院檔案資料的價(jià)值，增加對(duì)檔案管理的重視，從而自覺查找檔案管理工作中的不足，做好相關(guān)科室的資料收集、存儲(chǔ)、移交、利用工作。通過宣傳、舉辦優(yōu)秀病歷評(píng)選活動(dòng)，提高臨床科室人員的檔案意識(shí)，使其規(guī)范、準(zhǔn)確地完成病歷書寫。另外，可將醫(yī)療檔案產(chǎn)生的成果對(duì)全員職工進(jìn)行展示，使其認(rèn)識(shí)到檔案工作產(chǎn)生的良好社會(huì)效益，認(rèn)識(shí)到檔案工作對(duì)科室發(fā)展、對(duì)自身醫(yī)療水平的提高、對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用，從而增強(qiáng)檔案意識(shí)。

4.2 完善醫(yī)院檔案管理制度

醫(yī)院的信息化建設(shè)也對(duì)檔案管理提出了新的要求。對(duì)已有的檔案管理制度重新梳理，根據(jù)新《檔案法》的要求對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行調(diào)整，增加對(duì)電子檔案的安全管理、對(duì)醫(yī)院檔案開發(fā)利用等方面的內(nèi)容。同時(shí)制定切實(shí)有效的考核制度以監(jiān)督檔案管理各項(xiàng)流程及相關(guān)工作的落實(shí)，從而使檔案工作更加規(guī)范；同時(shí)通過考核指標(biāo)對(duì)各科室檔案工作的完成情況進(jìn)行量化，這些指標(biāo)可以包括各科室檔案基本制度的建立，檔案收集整理、移交的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，檔案利用等，定期對(duì)各科室進(jìn)行考核，并與薪酬掛鉤，以提高檔案管理人員的工作積極性，提高檔案工作質(zhì)量。

4.3 提高檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)

檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)直接關(guān)系到檔案管理質(zhì)量。醫(yī)院管理層應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，引進(jìn)高層次的檔案管理專業(yè)人員，并傳幫接帶，以提高整個(gè)檔案工作隊(duì)伍的技術(shù)水平。同時(shí)重視檔案管理人員的繼續(xù)教育，通過到上級(jí)檔案行政管理部門進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)交流、請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的檔案管理專家來院講課等形式，為其提供學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使其不斷更新檔案相關(guān)工作內(nèi)容知識(shí)儲(chǔ)備，提高工作能力。同時(shí)醫(yī)院通過健全激勵(lì)機(jī)制、績效、提供良好的工作環(huán)境等形式提高檔案管理人員的工作積極性及工作效率。

4.4 推進(jìn)醫(yī)院檔案管理的信息化建設(shè)

目前，電子檔案已成為醫(yī)院檔案中的主要檔案形式，檔案管理的信息化建設(shè)是必然趨勢(shì)。醫(yī)院要加大投入，為檔案工作增加人力物力，配備電腦、掃描儀等現(xiàn)代化設(shè)備。既要保證電子病歷錄入的正確性、完整性、及時(shí)性，也要對(duì)既往的紙質(zhì)病歷進(jìn)行翻拍，實(shí)現(xiàn)病歷共享。并做好對(duì)檔案管理相關(guān)軟硬件設(shè)施的維護(hù)、更新。選擇與醫(yī)院實(shí)際情況相符的檔案管理軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院自動(dòng)化辦公系統(tǒng)銜接，以實(shí)現(xiàn)信息查詢、傳遞、收集、共享、利用等功能，提高檔案利用率。

5 結(jié)語

檔案管理工作對(duì)綜合性醫(yī)院的運(yùn)營、管理、宣傳、發(fā)展中均有重要的作用。而信息化技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)院檔案的資源共享、開發(fā)利用提供了更多便利，從而使醫(yī)院檔案發(fā)揮更多的作用和價(jià)值。盡管目前綜合性醫(yī)院檔案管理中還存在諸多問題，但隨著醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職工對(duì)檔案工作的重視、相關(guān)制度的完善和落實(shí)、人員能力的提高，醫(yī)院檔案工作管理工作服務(wù)水平和質(zhì)量將不斷提升。