許祝愉，楊澤，王舒祺，梁沛楓，馬曉東

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750002

我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行以項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)療服務(wù)支付方式。醫(yī)療改革30多年來(lái)，因?yàn)槿狈τ行ПO(jiān)管措施，在醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制的背景下，很多醫(yī)院在這種支付方式下出現(xiàn)了很多問(wèn)題，包括過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、藥品耗材費(fèi)用大幅上漲、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不合理等，導(dǎo)致費(fèi)用不斷升高，支付制度和補(bǔ)償機(jī)制改革迫在眉睫，也成為我國(guó)醫(yī)療體制改革的重中之重。近十余年來(lái)，我國(guó)支付體系正逐步從“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N付費(fèi)”為主，前者為后付制支付方式，而后者為打包預(yù)付制支付方式。即按項(xiàng)目付費(fèi)→簡(jiǎn)單病種、按人頭、按床日等支付→復(fù)雜病種支付→住院以疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（diagnosis related groups，DRGs）及其他多種支付方式共同使用的付費(fèi)模式。目前，DRGs已經(jīng)是全世界范圍內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的一種住院服務(wù)支付模式?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《2016年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》《2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》《“十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃”》及《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等一系列文件均明確指出鼓勵(lì)有條件的地區(qū)應(yīng)用并開(kāi)展DRGs付費(fèi)改革。

為了合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，使得廣大群眾能夠得到更完善的醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家醫(yī)療保障局先后推出了DRGs和按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet,DIP）試點(diǎn)，制定了相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和實(shí)施細(xì)則。在DRGs付費(fèi)的推進(jìn)中，北京起步較早，其在2006年率先依據(jù)全市累積的5年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)及國(guó)外醫(yī)院管理模式提出了DRG分組體系，之后在2011年選取6家大型醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，涉及108個(gè)病組，自此DRGs付費(fèi)改革開(kāi)始拉開(kāi)帷幕。2019年國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2019]36號(hào)），發(fā)布了以我國(guó)患者分類和臨床診療實(shí)際情況為依據(jù)的《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，實(shí)現(xiàn)了之前不同地區(qū)DRG分組方案的兼容，同時(shí)也明確其是全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用DGR住院支付的唯一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了DRGs分組框架全國(guó)基本統(tǒng)一。

與此同時(shí)，DIP支付方式的試點(diǎn)工作也在全國(guó)同步進(jìn)行。DIP簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)是在按病種付費(fèi)基礎(chǔ)上借助大數(shù)據(jù)對(duì)病種進(jìn)行分類組和，之后再進(jìn)行分值付費(fèi)。DIP與DRG的目標(biāo)和本質(zhì)相同，都是基于醫(yī)保合理控費(fèi)的病例組合技術(shù)，但不同的是，DIP完全屬于我國(guó)的一種特色醫(yī)保付費(fèi)方式，二者的疾病分類方式、計(jì)算方式等不同，其中前者被認(rèn)為操作更為簡(jiǎn)單易行，而且也更易被醫(yī)保和臨床所接受。2020年10月19日—11月9日，國(guó)家醫(yī)療保障局依次發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》《DIP試點(diǎn)城市名單》和《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》。自此，DIP改革試點(diǎn)工作在全國(guó)各地推開(kāi)。

1 DRG與DIP的概念

DRG實(shí)質(zhì)上是一種依據(jù)患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、合并癥、病情嚴(yán)重程度、治療方式、轉(zhuǎn)軌及資源消耗等因素，將其分入多個(gè)診斷組，形成組和分類方案進(jìn)行管理的體系。原則上DRG覆蓋所有急性住院病例，但只有那些治療結(jié)果和資源消耗受到診斷和治療方式影響明顯的病例才能納入DRG支付，不適用于門診病例、康復(fù)病例、長(zhǎng)期住院病例以及精神類疾病等診斷和治療方式相同，但治療結(jié)果和自愿消耗有很大不同的病例。決定按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)分組的因素主要包括住院患者的診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、年齡以及住院天數(shù)等。DRG醫(yī)保付費(fèi)主要是將DRGs分組當(dāng)作付費(fèi)基礎(chǔ)，根據(jù)分組要求合理制定出各個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以打包價(jià)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行額定結(jié)算，采用“超支自負(fù)和結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利水平與其對(duì)成本的控制力度密切相關(guān)。

DIP支付體系以大數(shù)據(jù)理論和均值、隨機(jī)的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)真實(shí)世界中歷史病案數(shù)據(jù)，發(fā)掘疾病和治療間的關(guān)系和內(nèi)在規(guī)律，對(duì)數(shù)據(jù)特征進(jìn)行提取和組合，并對(duì)比區(qū)域內(nèi)全樣本消耗資源均值和每一疾病及治療資源消耗均值，形成DIP目錄庫(kù)和分值，再通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的病種點(diǎn)數(shù)和DIP分值計(jì)算出醫(yī)保支付總金額。DIP付費(fèi)主要適用于住院病例醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，不宜納入住院時(shí)間長(zhǎng)的如康復(fù)類、精神類、護(hù)理類病例，其還可擴(kuò)展應(yīng)用于門診付費(fèi)。統(tǒng)籌地區(qū)DIP付費(fèi)往往與區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算共同應(yīng)用，其本質(zhì)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算下，按照其總點(diǎn)數(shù)和實(shí)際費(fèi)率獲得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。

2 DRG與DIP的支付特點(diǎn)

2.1 兩者共同點(diǎn)

兩種的共同點(diǎn)主要有以下4點(diǎn)：①應(yīng)用目標(biāo)都是醫(yī)保控費(fèi)。DRG和DIP支付體系的首要目標(biāo)都是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑢?duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理支付，其次是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理模式改善，最終達(dá)到國(guó)家公共衛(wèi)生政策目標(biāo)。②集中適用于住院病例的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。兩者都屬于病例組合類型，原則上分類對(duì)象覆蓋所有住院患者，其中DRG更適用于診斷和治療方式對(duì)治療結(jié)果和資源消耗影響顯著的急性住院病例。用途領(lǐng)域廣泛，包括預(yù)算分配、定價(jià)、付費(fèi)、績(jī)效考核等。③兩者主要數(shù)據(jù)都來(lái)源于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。在測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，兩種付費(fèi)方式都依賴來(lái)自于住院病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算清單、住院費(fèi)用明細(xì)等歷史數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)均來(lái)自于國(guó)家醫(yī)保局2019年39號(hào)文件，涉及醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、手術(shù)操作分類和代碼自及醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保結(jié)算清單等。④兩者本質(zhì)上都是一種疾病組合技術(shù)。兩者都是基于出院患者信息及患者的主要診斷和治療方式，結(jié)合其年齡、合并癥、并發(fā)癥等個(gè)體特征和影響因素，對(duì)病例進(jìn)行歸類，對(duì)歸類后不同疾病復(fù)雜程度和費(fèi)用分組設(shè)置不同的分值或權(quán)重，從而對(duì)不同難易程度和不同資源消耗的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行精準(zhǔn)支付。其付費(fèi)本質(zhì)原理都是一致的，即疾病越嚴(yán)重、診療難度越大、資源消耗越多，其支付標(biāo)準(zhǔn)越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)會(huì)獲得更多的基金補(bǔ)償。

2.2 兩者不同點(diǎn)

DIP和DRG付費(fèi)方式的不同點(diǎn)包括分組方式、組數(shù)、控費(fèi)機(jī)制、結(jié)算單位、結(jié)算指標(biāo)等，可概括為以下幾點(diǎn)：①兩者分類側(cè)重點(diǎn)有所不同。DIP分類更強(qiáng)調(diào)資源消耗的相似性，而DRG不僅強(qiáng)調(diào)資源消耗相似，還強(qiáng)調(diào)臨床相似性及組數(shù)可管理原則。DRG是將之前數(shù)百萬(wàn)種住院診療組合歸類在數(shù)百種DRG組中，DIP則是根據(jù)歷史住院和臨床診療數(shù)據(jù)，窮舉和聚類所有疾病診斷和治療方式組合，從而篩選出一定數(shù)據(jù)病例入組。②兩者分組產(chǎn)出方式不同。DIP付費(fèi)直接是以已經(jīng)發(fā)生病例的主要疾病診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成不同病種，DRG則需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況（性別、年齡、疾病診斷、病癥、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)、合并癥、并發(fā)癥、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸等多個(gè)因素）將患者進(jìn)行分組。③分值計(jì)算不同。DIP是將區(qū)域內(nèi)不同支付方式下的每一種付費(fèi)單元賦予一定點(diǎn)數(shù)，根據(jù)相應(yīng)服務(wù)量計(jì)算各類付費(fèi)單位的合計(jì)點(diǎn)數(shù)和總點(diǎn)數(shù)；DRG則是在分組后計(jì)算所有疾病的權(quán)重。④分組數(shù)量、結(jié)算單位和結(jié)算指標(biāo)等不同。DIP付費(fèi)分組一般超過(guò)10 000項(xiàng)，DRG組數(shù)一般在1 000以內(nèi)。DIP強(qiáng)調(diào)相似的資源消耗，其一對(duì)一分配很細(xì)，DRG的每一組中有若干種相近的疾病和診療操作，分組數(shù)量較少且可控。DRG的分組是一個(gè)由粗到細(xì)的過(guò)程，早期其分組與DIP相同，都僅考慮主要疾病診斷和診療方式，形成二者之間匹配關(guān)系，但DRG還需要進(jìn)一步從臨床邏輯性出發(fā)，對(duì)這些細(xì)致的匹配關(guān)系進(jìn)行篩選和再歸類，剔除原先住院病案首頁(yè)中不合理的部分，再將數(shù)百萬(wàn)種診療組合歸類為數(shù)百組，確保每一患者都被納入到一組中。隨著病例數(shù)的增加和數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，臨床醫(yī)師合學(xué)者們發(fā)現(xiàn)主要診斷和診療方式并不能對(duì)所有資源消耗進(jìn)行解釋，這就需要在第一步分組基礎(chǔ)上進(jìn)行再歸類，引入個(gè)體影響因素，并規(guī)定了疾病和診療方式時(shí)間的邏輯匹配關(guān)系和主要及其他診斷的選擇原則，同時(shí)借助分組器中設(shè)立的邏輯校驗(yàn)規(guī)格和選擇原則進(jìn)行分組，因此DRG相比DIP的分組更為高級(jí)。DRG的優(yōu)點(diǎn)在于組數(shù)較少，便于管理和比較，但其操作難度大、專業(yè)性高、醫(yī)務(wù)人員理解程度相應(yīng)也較差，DIP的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便可行，但其一一對(duì)應(yīng)的匹配關(guān)系會(huì)產(chǎn)生很多重復(fù)，而且其缺少選擇原則和邏輯匹配規(guī)則，可能會(huì)出現(xiàn)填錯(cuò)、漏填、高套分值等行為，給監(jiān)管帶來(lái)更大難度。DIP結(jié)算單位為DIP組，DRG為DRG細(xì)分組，后者對(duì)數(shù)據(jù)和信息化程度的要求更高。在結(jié)算指標(biāo)方面，DIP為分值，DRG為權(quán)重。⑤兩者控費(fèi)機(jī)制不同。DIP付費(fèi)的控費(fèi)機(jī)制是結(jié)余留用，超支分擔(dān)；DRG是超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。DRG付費(fèi)屬于預(yù)付，是在總額的前提下制定支付標(biāo)準(zhǔn)；DIP則屬于后付，是先采取區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算，然后確定支付標(biāo)準(zhǔn)。兩種支付方式對(duì)醫(yī)院約束和激勵(lì)效果不同，其中DIP因?yàn)槭潞蟠_定價(jià)格，無(wú)法提前采取手段進(jìn)行約束，其監(jiān)管難度較大；而DRG使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)再提前知道價(jià)格的前提下能清晰地采取措施進(jìn)行行為改變，管理者也能提前進(jìn)行約束。⑥醫(yī)保和臨床接受程度不同。

3 DRG/DIP支付方式給醫(yī)院帶來(lái)的影響

盡管很多人對(duì)DRG/DIP的認(rèn)識(shí)始于醫(yī)保支付制度，但作為一種醫(yī)療管理工具，其應(yīng)用范圍很廣。醫(yī)院基于DRG/DIP能通過(guò)多個(gè)維度和指標(biāo)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，如通過(guò)組數(shù)、病例組合指數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)病死率評(píng)估醫(yī)療服務(wù)安全性及通過(guò)時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)效率。DRG/DIP付費(fèi)方式的推行勢(shì)必會(huì)給醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)帶來(lái)相當(dāng)大的影響和沖擊，給醫(yī)院管理提出更高要求。

醫(yī)院首先能通過(guò)DRG/DIP支付構(gòu)成比和盈虧情況了解和定位醫(yī)院和科室的運(yùn)行現(xiàn)狀，通過(guò)標(biāo)桿值能對(duì)醫(yī)院和科室發(fā)展水平進(jìn)行比較，能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間和費(fèi)用差異較大的分組，通過(guò)對(duì)高費(fèi)用分組成本構(gòu)成進(jìn)行分析，醫(yī)院能夠?qū)ふ业娇蓧嚎s空間，并選擇最佳的臨床路徑。其次，該種支付方式將院內(nèi)感染等納入到醫(yī)院成本中，為了控制成本增長(zhǎng)，醫(yī)院會(huì)主動(dòng)從藥品醫(yī)用耗材、檢驗(yàn)、醫(yī)療護(hù)理等方面著手控制成本，同時(shí)通過(guò)精細(xì)化管理提高醫(yī)療質(zhì)量。最后，DRG/DIP能通過(guò)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行病組監(jiān)測(cè)，并對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師做出更加客觀的績(jī)效評(píng)價(jià)。

但另一方面，DRG/DIP付費(fèi)也存在消極作用，主要可概括為：①初期測(cè)算失真：DRG的費(fèi)用權(quán)重并不是本組真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用成本，而是平均值，受到目前嚴(yán)重不合理的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的影響，采用平均值的測(cè)算方式可能會(huì)引起較大偏差，因?yàn)樗褂玫牡乃幤贰⑨t(yī)用耗材等廠家的不同，以及過(guò)度診療等的影響，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用存在較為突出的差異。②低碼高編：在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院為了增加醫(yī)保收入，會(huì)在病案首頁(yè)做文章，誘導(dǎo)出現(xiàn)提高合并癥和并發(fā)癥使小病變大病的違規(guī)行為。③醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)升高：為了控費(fèi)，醫(yī)院可能會(huì)采取分解手術(shù)、縮短住院日等方式，導(dǎo)致患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響。④費(fèi)用轉(zhuǎn)移：DRG只適用于住院患者，DIP雖然可擴(kuò)展至門診，但其也主要用于住院患者，為了控制費(fèi)用，醫(yī)院會(huì)引導(dǎo)患者更多地自費(fèi)承擔(dān)，同時(shí)也容易導(dǎo)致門診費(fèi)用增加的現(xiàn)象。此外，還有可能出現(xiàn)病例從試點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)移至非試點(diǎn)醫(yī)院的現(xiàn)象。⑤DRG/DIP支付方式改革碎片化，缺乏與相關(guān)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和其他高質(zhì)量醫(yī)療和健康服務(wù)體系的配套銜接和協(xié)調(diào)。⑥提升醫(yī)院內(nèi)部管理作用有限。醫(yī)院為了控制醫(yī)療費(fèi)用，可能會(huì)出現(xiàn)縮減診療項(xiàng)目、分解住院、推諉重患等行為，甚至可能影響醫(yī)療質(zhì)量安全。目前的制度設(shè)計(jì)并沒(méi)有按照一個(gè)病種或DRG組體現(xiàn)與其醫(yī)療服務(wù)價(jià)值相配的價(jià)格，醫(yī)患之間仍是按照項(xiàng)目收費(fèi)，并沒(méi)有體現(xiàn)按醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的本質(zhì)，因此對(duì)提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平作用有限。另外，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算的實(shí)施改變了以往醫(yī)院固定總額及按比例補(bǔ)償超支的政策，加大了同一地區(qū)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。在初期，醫(yī)院為了保證收入，會(huì)大量增加服務(wù)量，即便最終服務(wù)貶值，但因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)相應(yīng)的資源消耗無(wú)法獲得有效補(bǔ)償，醫(yī)院將會(huì)持續(xù)出現(xiàn)系統(tǒng)性虧損，長(zhǎng)期會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供需平衡。醫(yī)院之間為了適應(yīng)這一規(guī)則可能會(huì)通過(guò)結(jié)盟的方式與醫(yī)保方進(jìn)行談判，也有可能出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)院的惡性競(jìng)爭(zhēng)行為，影響醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序。⑦醫(yī)院科室數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)不一致。2019年衛(wèi)健委實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估，要求外科手術(shù)和疾病分類代碼均應(yīng)用國(guó)家臨床2.0版本，而國(guó)家醫(yī)保局要求DRG和DIP均使用醫(yī)保疾病和手術(shù)分類代碼，這種不一致的標(biāo)準(zhǔn)不僅會(huì)使醫(yī)院工作量增加，還有可能造成病歷填寫(xiě)和支付偏差。⑧大多數(shù)醫(yī)院還未充分做好改革相關(guān)準(zhǔn)備工作。DRG/DIP對(duì)醫(yī)院成本核算和管控能力以及病案質(zhì)量和信息化管理都帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)院要開(kāi)展DRG/DIP成本核算，如果成本信息不準(zhǔn)確、不完全，核算體系不健全，都會(huì)使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本增加。另外，如果改革后醫(yī)院提供的編碼、病案信息、診斷、操作等不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤，都會(huì)使醫(yī)院可能無(wú)法得到醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償。

4 DRG和DIP付費(fèi)改革應(yīng)對(duì)措施

4.1 自上而下完善支付體系的頂層設(shè)計(jì)

國(guó)家層面需要從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，加強(qiáng)不同部門之間的溝通協(xié)調(diào)，事先明確相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版本、編碼規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)編碼體系、成本核算方法、權(quán)重和分值測(cè)算規(guī)則、醫(yī)保談判規(guī)則等方法、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，自上而下形成統(tǒng)一的設(shè)計(jì)方案，同時(shí)要做好相關(guān)的立法和組織制度保障安排。在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合本國(guó)國(guó)情及不同地區(qū)的做法和特點(diǎn)，形成一條切實(shí)可行的國(guó)家級(jí)支付體系改革方案，并由統(tǒng)一的部門負(fù)責(zé)推進(jìn)。

4.2 提升病案首頁(yè)監(jiān)管和數(shù)據(jù)質(zhì)量

病案首頁(yè)是實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)的基礎(chǔ)，其數(shù)據(jù)質(zhì)量直接決定著醫(yī)院的醫(yī)保收入，因此需要重視病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升。此外，DRG/DIP付費(fèi)可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院出現(xiàn)高套編碼或分值的傾向，這就要求管理部門要加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)的審核，通過(guò)規(guī)范臨床數(shù)據(jù)，規(guī)避非預(yù)期行為。此外，還可借助人工智能技術(shù)進(jìn)行編碼監(jiān)管，提升編碼員編碼和審核準(zhǔn)確性。

4.3 建立以DRG/DIP為核心的成本核算體系

以DRG/DIP為核心的成本核算體系主要包括科室成本核算、項(xiàng)目成本核算和病種成本核算。2001年我國(guó)下發(fā)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算辦法，2015年時(shí)又下發(fā)了一系列政策文件推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，其明確提出要強(qiáng)化公立醫(yī)院成本核算與控制，依據(jù)成本和收入結(jié)構(gòu)變化建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。但目前尚未建立起以DRG/DIP為核心的成本核算體系，醫(yī)院也尚未實(shí)現(xiàn)成本核算的精細(xì)化管理，這對(duì)于醫(yī)院可能會(huì)增加DRG/DIP的實(shí)際運(yùn)營(yíng)成本。

4.4 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)和部門之間的信息交流和共享

DRG和DIP支付改革涉及到醫(yī)院、醫(yī)保、衛(wèi)生、商報(bào)等多個(gè)部門之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，跨部門之間的信息交流和共享是保障其順利實(shí)施和高效運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵，這需要國(guó)家層面做出相應(yīng)的要求，建立起常態(tài)化多部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。同時(shí)還要加快多部門信息共享機(jī)制的建設(shè)，在確保數(shù)據(jù)跨部門聯(lián)通的基礎(chǔ)上還要重視信息安全管理，保護(hù)數(shù)據(jù)隱私。另外，醫(yī)院和醫(yī)保部門需要進(jìn)行信息管理系統(tǒng)的完善，在信息系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的功能模塊，多維度進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，保證醫(yī)院和醫(yī)保部門數(shù)據(jù)的一致性。

4.5 加強(qiáng)績(jī)效考核

首先醫(yī)保應(yīng)建立起完善的考核制度，保證達(dá)成質(zhì)量控制和醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)?？己酥笜?biāo)體系應(yīng)以制定的支付方案為基礎(chǔ)，將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、結(jié)算清單質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確率、門診住院費(fèi)用比例、各DRG組費(fèi)用增長(zhǎng)率及占比、住院服務(wù)量、收治病例病種分值等指標(biāo)納入監(jiān)管考核范圍，在強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)作用的基礎(chǔ)上為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)績(jī)效、病案質(zhì)控、醫(yī)療安全等工作提供完善的數(shù)據(jù)分析服務(wù)，從而幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，提升DRG/DIP相關(guān)工作的效率和質(zhì)量。同時(shí)將DRG/DIP運(yùn)行情況作為客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和績(jī)效的重要工具，在醫(yī)院考核中設(shè)置合理的比重。

5 結(jié)語(yǔ)

在DRG/DIP即將試點(diǎn)的背景下，醫(yī)療費(fèi)用控制的責(zé)任轉(zhuǎn)移到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，也增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和管理壓力。隨著支付方式的改變，醫(yī)院也迫切需要改變成本管理模式。在分配對(duì)象上，應(yīng)細(xì)化科室，從科室延伸到疾病組，并制定更詳細(xì)的資源分配計(jì)劃。就管理目標(biāo)而言，在質(zhì)量和安全優(yōu)先的前提下，應(yīng)追求適當(dāng)?shù)某杀径皇亲畹偷某杀荆ㄟ^(guò)改進(jìn)管理來(lái)優(yōu)化成本。在會(huì)計(jì)核算方法上，從基于財(cái)務(wù)制度的會(huì)計(jì)核算到管理會(huì)計(jì)核算，選擇適合自身醫(yī)院條件和管理目標(biāo)的會(huì)計(jì)核算方法。在分析思路上，實(shí)現(xiàn)從財(cái)務(wù)部門到各業(yè)務(wù)部門業(yè)務(wù)工作的分析范圍、方法和對(duì)象的拓展，實(shí)現(xiàn)成本的溯源和精準(zhǔn)管理。通過(guò)一系列的轉(zhuǎn)型策略，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)療保險(xiǎn)支付實(shí)惠的雙贏局面。