吳偉強

天津市紅橋醫(yī)院心血管內(nèi)科 (天津 300130)

心力衰竭是指各種心臟疾病導致心臟泵血功能受損，使心排血量無法滿足全身基本代謝需求的綜合征，可導致全身活動逐漸受限，需進行長期治療以控制病情進展[1]。心力衰竭可分為多種類型，其中左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低的心力衰竭是指LVEF≤40%的慢性心力衰竭，又被稱為慢性收縮性心力衰竭。目前，對于LVEF降低的心力衰竭患者的治療備受臨床重視，其中，藥物治療占主導地位。近年來，除常用的改善臨床癥狀及預后的抗心力衰竭藥物外，也有多種新型藥物相繼被用于治療LVEF降低的心力衰竭患者，且已獲得了較好的療效，并逐漸被臨床所接受。水療法、心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)為治療心力衰竭患者的非藥物治療方法，尤其在治療部分合并心律失常或藥物難以控制病情進展的心力衰竭患者中具有獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)對治療LVEF降低的心力衰竭患者的方法綜述如下。

1 藥物治療

1.1 利尿劑

心力衰竭患者大多伴有循環(huán)負荷加重，這可導致其肺循環(huán)及體循環(huán)淤血，表現(xiàn)出水腫、呼吸困難、運動耐量降低等癥狀。利尿劑可改善心力衰竭患者的全身循環(huán)，減輕其心臟負荷，進而改善運動耐量和心功能。常規(guī)利尿劑包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑等，主要通過抑制腎臟對血鈉的重吸收發(fā)揮利尿作用，但長期應用不僅會影響機體內(nèi)電解質(zhì)平衡，還易導致患者合并利尿劑抵抗，進一步加大治療的難度。托伐普坦是一種新型利尿藥物，主要通過阻止血管加壓素與腎臟集合管V2受體的結(jié)合，抑制腎臟集合管對水分重吸收而發(fā)揮利尿作用，最終減少體液潴留，改善體循環(huán)，減輕臨床癥狀，且對電解質(zhì)無明顯影響，安全性較高[2]。相關研究顯示，托伐普坦的利尿效果顯著，可降低心源性死亡的風險[3]。托伐普坦治療心力衰竭可達到利尿、抗心力衰竭、降壓的目的，進而改善體循環(huán)障礙患者的相關癥狀[4]。臨床應合理使用利尿劑，避免不合理用藥使治療難度增大。

1.2 正性肌力藥

正性肌力藥包括洋地黃類、β1受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑等。正性肌力藥的作用機制為改善心肌收縮功能，增加心輸出量，改善血流動力學，進而緩解患者的臨床癥狀。米力農(nóng)屬磷酸二酯酶抑制劑，不僅具有強心的作用，還可減輕心臟負荷，改善支氣管血管平滑肌松弛度，降低肺動脈壓，增加右心搏出量，改善患者的肺通氣功能[5]。西地蘭屬洋地黃類藥物，小劑量使用不僅具有強心效果，還可改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，起到類迷走神經(jīng)的作用，抑制交感神經(jīng)活性，進而降低心率，改善心力衰竭[6]。相關研究指出，聯(lián)合使用正性肌力藥物可提高心力衰竭患者的臨床療效，但對于洋地黃的使用應更加謹慎[7]。多巴胺屬β1受體激動劑，不僅可激活多巴胺受體，起到擴張血管、強心、增加腎血流的作用，還可減小循環(huán)阻力，加強利尿，最終改善患者的心力衰竭癥狀[8]。臨床在使用洋地黃類藥物時需重視患者的不良反應發(fā)生情況，避免發(fā)生洋地黃中毒現(xiàn)象[9]。

1.3 β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑主要通過抑制交感神經(jīng)的異常激活，起到抗心力衰竭的作用，進而改善心肌重塑。美托洛爾屬β1受體阻滯劑，可抑制腎上腺素、去甲腎上腺素及抗利尿激素等與β1受體結(jié)合，減少各種激素對心臟的影響，降低心臟耗氧量，減輕心臟負荷[10]。王妮等[11]的研究指出，大劑量應用美托洛爾治療心力衰竭患者可提高治療效果。比索洛爾是一種選擇性β-受體阻滯劑，可選擇性阻斷心臟β1受體，減弱心肌收縮力，減少心輸出量，進而改善心率，減輕心力衰竭癥狀[12]。甄宇治等[13]的研究結(jié)果顯示，β-受體阻滯劑治療心力衰竭患者的療效顯著。臨床在治療心力衰竭患者時可根據(jù)患者的耐受量選擇β-受體阻滯劑的藥物劑量，以促進其心功能恢復。

1.4 醛固酮受體拮抗劑

醛固酮受體拮抗劑可通過抑制心肌重塑、預防心肌纖維化來改善心力衰竭患者的遠期預后。螺內(nèi)酯是醛固酮競爭性抑制劑，可影響醛固酮受體復合物的形成，延緩心室重構(gòu)速度和心肌纖維化，進而降低心律失常和猝死的發(fā)生率[14]。螺內(nèi)酯可改善心力衰竭患者的心理變異性及心臟自主神經(jīng)功能[15]。依普利酮是一種高選擇性醛固酮受體阻斷劑，在治療左心室功能重構(gòu)中具有顯著的效果，在常規(guī)抗心力衰竭治療中，加用依普利酮可促進心肌重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，改善心功能[16]。醛固酮受體拮抗劑可改善患者的心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，控制病情進展[17]。

2 非藥物治療

2.1 水療法

水療法在心力衰竭患者運動康復治療中的耐受性好，主要作用機制為降低心率，改善心室功能，減輕心臟前后負荷，有助于穩(wěn)定患者的病情。朱志中等[18]的研究結(jié)果顯示，水療組患者靜息心率明顯下降，LVEF和6 min步行距離明顯增加。向維等[19]的研究結(jié)果亦顯示，水療組患者的心臟功能參數(shù)均明顯改善，且血流動力學指標、頸動脈血管壁彈性指標均明顯恢復。由此可見，水療有助于改善心力衰竭患者的心功能及血流動力學指標，促進患者病情康復。

2.2 CRT

CRT通過延長左心室充盈時間、減少不同步收縮達到治療心力衰竭的目的。CRT可改善左心室收縮及舒張功能，促使心肌重構(gòu)轉(zhuǎn)歸，恢復后乳頭肌功能，進而減少二尖瓣反流和室內(nèi)分流，減輕心房壓力，修復輔助泵功能，最終改善心功能[20]。邱凌峰[21]在研究中采用CRT治療慢性心力衰竭患者后，連續(xù)隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，CRT可改善心力衰竭患者的心功能，提高其遠期生命質(zhì)量。聞小林等[22]的研究指出，CRT可改善功能性二尖瓣反流。綜合上述可知，CRT治療心力衰竭患者可改善心房、心室結(jié)構(gòu)，增強患者運動耐量，改善其遠期生命質(zhì)量。

3 小結(jié)

心力衰竭為心血管疾病患者的主要死亡原因。目前，藥物治療和非藥物治療為臨床治療心力衰竭患者的主要方法，均可改善患者的心功能，控制病情進展，促進疾病轉(zhuǎn)歸，降低病死率。藥物是治療心力衰竭患者的基礎方式，不同藥物聯(lián)合使用可提升療效，進而改善遠期預后。非藥物治療常用于藥物難以控制的心力衰竭患者中，有助于提高患者的運動耐量及生命質(zhì)量，具有良好的耐受度。鑒于目前治療藥物種類不斷增多，本文僅對部分藥物做出綜述，未涉及更多的藥物和康復療法，因此未來將繼續(xù)探索心力衰竭的治療方案，以期為臨床治療心力衰竭患者提供更多參考。