劉小年

信豐縣人民醫(yī)院神經外科 (江西信豐 341600)

目前，腦出血的治療方法包括保守治療與外科手術治療兩種[1]。開顱血腫清除術是一種外科手術方法，其操作簡便，止血徹底，但手術創(chuàng)傷大、耗時長，術后易出現并發(fā)癥[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，內鏡輔助下開顱血腫清除術在臨床上廣泛應用，且多以神經內鏡輔助下治療腦出血患者為主[3]，將耳內鏡用于腦科手術輔助治療中的研究較少。為此，本研究回顧性分析22例腦出血患者的臨床資料，探討耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月我院收治的22例腦出血患者的臨床資料，其中男14例，女8例；年齡1～76歲；術前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～14分，3～8分(重度損害)18例，9～12分(中度損害)3例，13～14分(輕度損害)1例；瞳孔，無散大9例，一側散大11例，雙側散大2例；對光反射消失3例，遲鈍3例，正常3例；出血部位，幕上21例，幕下1例；出血量，幕上50～135 ml，幕下25 ml；出血原因，高血壓腦出血18例，海綿狀血管瘤2例，動靜脈畸形1例，不明原因1例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均符合手術指征。

1.2 方法

所有患者均接受耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療：術前行頭顱 CT 檢查，標記血腫距離皮層最近的體表投影點、血腫中心的體表投影點，確定皮膚切口、皮層造瘺口位置；對患者行氣管內插管全身麻醉，骨瓣大小視具體情況而定，打開硬腦膜后，注意避開腦皮層表面血管及功能區(qū)，使用腦穿針穿刺血腫后定位，電凝局部皮層腦組織1～1.5 cm并稍切開，取一管狀牽開器插入漏口，建立手術工作通道；醫(yī)師助手手持固定，主刀醫(yī)師左手持耳內鏡(長16 cm、內徑2.5 mm，0°和 30°)做可視引導，由工作通道導入耳內鏡，腦內血腫直觀清晰可見，右手操作其他手術器械，根據血腫暴露和清除要求可進行徒手深入，移動管狀牽開器；止血時也可以助手持鏡，主刀醫(yī)師雙手操作吸引器和雙極電凝鑷，在耳內鏡電視顯像下使用吸引器吸除血腫，操作時注意避免損害腦實質，盡可能不觸及周圍腦組織，清除血腫過程中需調整內鏡角度及方向，盡可能徹底清除各個方向的血腫；術后常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測和定時神經系統(tǒng)評估，密切觀察病情變化，24 h內再次復査頭部 CT，術后一般血壓維持在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡，加強呼吸道管理及護理，防止各種顱內及全身并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后及時進行康復鍛煉。

1.2 臨床評價

(1)術后血腫清除情況：血腫清除率=(術前血腫量-術后殘留血腫量)/術前血腫量。(2)術后再出血情況：以原手術部位或鄰近部位新發(fā)血腫>10 ml為術后再出血。(3)術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦水腫、顱內感染等。(4)預后情況：術后3個月，采用格拉斯哥結局量表(Glasgow outcome scale，GOS)評估，共5分，死亡為1分；長期處于植物狀態(tài)，有睡眠周期與眼部活動為2分；嚴重殘疾，不能獨立生活，需要照料為3分；中度殘疾，能獨立生活且可在保護下工作為4分；痊愈良好，恢復正常生活，但存在輕度缺陷為5分[4]。

2 結果

術后復查，22例腦出血患者血腫基本清除(血腫清除率>95%)，無再出血，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(出現腦水腫、顱內感染各1例)；術后3個月GOS評分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例。

3 討論

目前，臨床上治療腦出血患者常采用手術治療，包括開顱血腫清除術、立體定向錐顱血腫抽吸術、神經內鏡血腫清除術等。開顱血腫清除術雖然能夠徹底清除血腫，但存在創(chuàng)傷大、手術耗時長等缺點；立體定向錐顱血腫抽吸術創(chuàng)傷小，患者耐受性好，但存在非直視下盲目抽吸的顯著缺陷，且術后并發(fā)癥多[5]；神經內鏡血腫清除術因神經內鏡設備昂貴，基層醫(yī)院難以普及[6]。因此，尋求一種安全性高、對腦組織創(chuàng)傷小、操作便捷、取材方便、可有效清除血腫的手術方法顯得尤為重要。

近年來，耳內鏡在外科手術中的應用較為廣泛[7-8]，但尚未見其在腦出血手術中的輔助應用。本研究采用耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者，既保留了傳統(tǒng)手術的經典性，又結合了耳內鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)越性。本研究結果顯示，術后復查，22例腦出血患者血腫基本清除，無再出血，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%；術后3個月GOS評分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例，提示耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者的預后較好，術后血腫基本清除，無再出血，且并發(fā)癥少。分析其原因如下：(1)該術式保留骨瓣開顱的經典性，可根據患者的病情及術中顱內壓變化決定是否行去骨瓣減壓；(2)耳內鏡的光線充足，照明好，具有多種角度的鏡頭，可在直視下清除血腫，觀察血腫腔的每個角落，完全控制術野，便于精確地從各個角度清除血腫，有效提高血腫清除率，減少積血殘留；(3)耳內鏡可通過工作通道提供深部照明，以此提供清晰的圖像，同時內窺鏡的光束和視野成扇形，可減少表面結構對視野的遮擋，故無須強行破壞和牽開表面結構，為減少手術創(chuàng)傷提供了條件；(4)通過連接耳內鏡的電視攝像系統(tǒng)，提供清晰、放大的圖像，能夠有效觀察血腫區(qū)的出血點并進行有效止血，避免對周圍腦組織的盲目燒灼；(5)耳內鏡管徑細小，鏡身較短，把持穩(wěn)定，操作方便；(6)手術操作過程中，無須巡回護士不停調整手術無影燈角度，明顯減低了醫(yī)務人員的工作強度，在開顱血腫清除術中創(chuàng)新性輔助使用耳內鏡工具明顯提高了手術的安全性和有效性。

依據術者操作經驗，術中注意事項如下：(1)一旦有出血，止血必須確切可靠，保證術野清晰是止血的關鍵，切忌在看不清出血點時盲目燒灼血腫腔壁；(2)沖洗既可清潔鏡頭、確認出血點，又有止血、預防新的血腫的形成、防止燒灼時對周圍腦組織的熱損傷等功能；(3)由于術者多數時間在鏡下操作，耳內鏡、吸引器、雙極與沖洗裝置的配合問題是影響手術效果的重要因素，因此要求術者和助手之間能很好地配合。

綜上所述，耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者的預后較好，基本清除術后血腫，無再出血，且并發(fā)癥少。但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，因此，對血腫清除率、再出血率的統(tǒng)計可能存在一定誤差，還有待繼續(xù)研究。