范彬，梅孟雪，黃芬，梅贛紅

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

上腔靜脈系統(tǒng)是靜脈輸液治療的首選部位，主要是由于下肢靜脈瓣膜較多，且受肢體活動(dòng)、重力等多種因素影響，會發(fā)生多種并發(fā)癥，導(dǎo)致治療難以順利進(jìn)行[1-3]。肺癌和縱膈淋巴瘤患者，由于腫塊引起的上腔靜脈壓迫而導(dǎo)致上腔靜脈無法放入導(dǎo)管，因此，需經(jīng)下腔靜脈系統(tǒng)進(jìn)行中長期輸液治療[4]。但下腔靜脈輸液需經(jīng)患者腹股溝靜脈，不適宜長期靜脈輸液治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床需要更為安全有效的治療方法。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是中長期輸液最常用的中心靜脈導(dǎo)管[5-6]。本研究旨在探討大腿中段股靜脈留置PICC在上腔靜脈置管受限患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月本院收治的上腔靜脈置管受限患者56例。其中男30例，女26例；年齡38～67歲，平均（47.28±3.11）歲；化療35例，應(yīng)用血管活性藥物患者3例，持續(xù)輸注全胃腸外營養(yǎng)液患者10例，輸入其他藥物8例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：輸注全胃腸外營養(yǎng)液等藥物；控制輸注時(shí)間為14 d；存在股靜脈置管適應(yīng)證；謹(jǐn)遵醫(yī)囑；患者知情同意，且依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過創(chuàng)傷或手術(shù)而導(dǎo)致靜脈解剖異常；穿刺處合并感染；合并嚴(yán)重臟器功能疾病，存在惡性腫瘤疾病者。

1.2 方法

1.2.1 材料與儀器 前段開口聚氨酯導(dǎo)管，三向瓣膜式的硅膠單腔導(dǎo)管，便攜超聲儀；一次性穿刺包，2%利多卡因注射液、5%聚維酮碘、75%酒精、注射器、無針接頭。

1.2.2 置管方法 需由1名具備豐富的中心靜脈置管、PICC置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行以下操作：保持平臥體位，穿刺側(cè)下肢外展，并取大腿中段平整區(qū)股靜脈，實(shí)施PICC置管靜脈，于大腿內(nèi)側(cè)部位實(shí)施穿刺，選擇穿刺處為腹股溝下10～20 cm，使用超聲對靜脈位置、關(guān)系進(jìn)行評估，選擇最佳穿刺點(diǎn)，為穿刺成功提供保障。如股靜脈在股動(dòng)脈的正下方，可告知患者進(jìn)行下肢外展等，促使兩者位置發(fā)生改變，即由上下變?yōu)樽笥?，避免誤穿動(dòng)脈，造成血腫。測量預(yù)置管長度，仍在體表測量，于超聲引導(dǎo)下實(shí)施改良塞丁格穿刺技術(shù)。依據(jù)血管深度，相應(yīng)調(diào)整穿刺角度，若血管穿刺部位較深，可適當(dāng)增加穿刺角度，穿刺成功后，壓低穿刺針角度，遞送導(dǎo)絲并進(jìn)行擴(kuò)皮處理，之后送入擴(kuò)張器與鞘管。撤掉導(dǎo)絲后，擴(kuò)張器送到導(dǎo)管處，直至達(dá)到預(yù)先設(shè)定的長度，回抽顯示無出血情況，才可撤掉導(dǎo)管中導(dǎo)絲與鞘管，并進(jìn)行0.9%氯化鈉溶液沖洗，最后做封管處理，采用無菌敷料固定導(dǎo)管。

1.3 導(dǎo)管維護(hù) 自大腿中段靜脈部位置入PICC的具體操作方法與上肢PICC置管方法基本一致，且每周需進(jìn)行1次敷料、沖洗管的更換。置管操作中需注意，禁止從術(shù)側(cè)股靜脈與股動(dòng)脈部位采血，避免導(dǎo)管穿刺受傷而發(fā)生出血情況。其次，針對股靜脈PICC部位容易出現(xiàn)堵管情況，可根據(jù)具體堵管情況進(jìn)行封管次數(shù)的調(diào)整，并正確應(yīng)用正壓接頭，避免腹壓水平升高。出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，可檢查穿刺部位有無突起，避免因肌肉活動(dòng)而導(dǎo)致導(dǎo)管滑動(dòng)后出現(xiàn)皮下打折，必要時(shí)可將導(dǎo)管向外拔1～2 cm。當(dāng)患者主訴置管部位肢體腫脹、疼痛，需及時(shí)進(jìn)行血管超聲識別檢查，明確疼痛誘因，并采取對應(yīng)措施處理。置管后，可觀察置管固定良好，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)或者進(jìn)行床上鍛煉，久坐、蹲伏等會導(dǎo)致下肢靜脈回流，臥床時(shí)可適當(dāng)進(jìn)行下肢活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 置管操作 置管操作主要包括一針穿刺成功、一次置管成功率、操作時(shí)間、出血量、疼痛程度。一針穿刺成功：一次性穿刺到靶靜脈。一次性置管成功：在穿刺成功后，一次性送管成功，無需調(diào)整導(dǎo)管，經(jīng)腹部平片檢查可見導(dǎo)管頭端處于下腔靜脈。操作時(shí)間：從評估靜脈到導(dǎo)管固定所需時(shí)間。出血量：置管操作過程中、穿刺過程中出血量，無出血為4分，浸濕1塊紗布3分，浸濕2塊為2分，浸濕3塊為1分，浸濕超過3塊則為0分。疼痛程度：根據(jù)Wong-Baker面部表情疼痛量表進(jìn)行評價(jià)，護(hù)理人員根據(jù)患者面部表情變化評估，完全不痛0分，輕微疼痛1分，有些疼痛2分，很痛3分，劇烈疼痛4分，極端疼痛5分。

1.4.2 留置時(shí)間 自置管時(shí)間至拔管整個(gè)過程中的時(shí)間。

1.4.3 置管并發(fā)癥發(fā)生情況 置管并發(fā)癥包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、繼發(fā)異位。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 56例患者入院經(jīng)診斷：重癥肺炎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，車禍傷1例，糖尿病2例，胰腺癌2例，食道癌3例，乳腺癌4例，腎功能衰竭7例，縱膈腫瘤10例，肺癌25例；左側(cè)置管6例，右側(cè)置管50例；導(dǎo)管置入長度約為48～56 cm。

2.2 療效分析 56例患者均成功置管，置管情況經(jīng)腹部CT平片檢查顯示：其中53例患者穿刺部位為腰部2～3椎體水平，2例穿刺部位為腰部1椎體水平，外拉2 cm，最后1例穿刺部位選擇導(dǎo)管原發(fā)異位對側(cè)髂總靜脈，外拉5 cm至腰4椎體。所有患者中，一次穿刺成功55例，成功率為98.21%，一次性置管成功53例，成功率為94.64%，遞管不暢者進(jìn)行調(diào)整后，3例成功。手術(shù)操作時(shí)間為24～58 min，平均手術(shù)操作時(shí)間（28.25±3.22）min。置管過程中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。出血量（2.44±0.66）分，疼痛評分為（1.60±0.55）分，操作時(shí)間為（32.72±3.92）min。

導(dǎo)管留置時(shí)間為3～45 d，留置期間發(fā)生并發(fā)癥7例（12.50%），包括意外拔管1例，滲血1例，局部感染2例，單純堵管2例，導(dǎo)管外滑1例，無導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。治療后，拔管54例，意外拔管1例，外滑伴堵管拔管1例。

3 討論

3.1 置管靜脈的選擇 關(guān)于PICC置管操作時(shí)靜脈選擇，臨床多選擇右側(cè)肘窩處靜脈，首選為靜脈，次選為肘正中靜脈部位，末選為頭靜脈[7-8]。此外，在選擇置管部位時(shí)，還需考慮穿刺處皮膚情況以及血管彈性。而針對上腔靜脈置管受限患者，如何選擇靜脈置管部位，是目前臨床研究的重點(diǎn)。

3.2 經(jīng)大腿中段股靜脈置管成功率、安全性較高 本研究結(jié)果顯示，大腿中段股靜脈留置PICC在上腔靜脈置管受限患者中患者一次穿刺成功率、一次置管成功率均較高，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，置管時(shí)間明顯延長，操作時(shí)間顯著縮短，患者舒適度較高，且疼痛程度降低，出血情況改善顯著。分析原因?yàn)椋x擇大腿中段實(shí)施穿刺，避免以往穿刺選擇腹股溝區(qū)域解剖核心區(qū)域，減輕對患者核心部位造成的損傷[9-13]。

3.3 下腔靜脈置管首選右側(cè)大腿中段股靜脈 針對上腔靜脈穿刺受限患者，臨床實(shí)施下腔靜脈置入PICC，選擇穿刺部位為大隱靜脈或股靜脈部位。選擇大隱靜脈雖無半行靜脈，但置入路徑過長，且管腔小，易出現(xiàn)穿刺異位情況，因此，針對成年人不建議實(shí)施大隱靜脈PICC置管[14-15]。而選擇右側(cè)大腿中段股靜脈的主要優(yōu)勢為，大腿中段股靜脈與股動(dòng)脈雖然存在伴行關(guān)系，而且兩者有解剖關(guān)系差異，但經(jīng)下肢外展或內(nèi)收等體位方式調(diào)整，可改變兩者間的相關(guān)性，保持股靜脈、股動(dòng)脈的對稱性[16-17]。股靜脈經(jīng)腹股溝韌帶后方可延伸到髂外靜脈，與髂內(nèi)靜脈聯(lián)合，形成髂總靜脈[18-19]。左髂總靜脈自此處受前方右髂動(dòng)脈長期壓迫，以及搏動(dòng)而產(chǎn)生機(jī)械作用，出現(xiàn)Coekett綜合征，導(dǎo)致靜脈置管過程中，病癥加重，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血栓，因此，首選右側(cè)大腿中段股靜脈部位實(shí)施穿刺[20-21]。但該部位穿刺置管，堵管發(fā)生率相對較高，分析可能與重力、下肢靜脈血流方向相關(guān)，因此，臨床提議可盡量選擇有瓣膜導(dǎo)管，降低堵管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針對上腔置管受限患者，臨床可考慮選擇大腿中段股靜脈PICC置管穿刺，其操作相對簡單方便，而且為臨床提供一種有效輸液方式，滿足長期輸液需求。