——應(yīng)嬌茜 李 靜* 王晨曦 張佳麗 張 燕

2016 年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理要求，促使醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化軌道[1]?！掇k法》提出的 18 項(xiàng)醫(yī)療核心制度，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全提供了保障。首診負(fù)責(zé)制被列為18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的第一項(xiàng)，其落實(shí)情況直接體現(xiàn)著醫(yī)院的管理水平，還關(guān)乎醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和醫(yī)師的職業(yè)前途。本研究從案例分析著手，闡述了首診負(fù)責(zé)制的相關(guān)內(nèi)容和要點(diǎn)。

1 案例闡述

患兒毛某，兩歲半。2019年8月3日19：30左右，因頭部、面部和腿部擦傷，于某市人民醫(yī)院就診。首診急診科醫(yī)生判斷患兒屬輕微擦傷，不需包扎處置，為其做了頭部 CT 和左腿正側(cè)位片，以確診是否存在內(nèi)傷。家屬提出住院請(qǐng)求后，首診醫(yī)生讓其自行前往神經(jīng)外科辦理住院。此后，患兒家屬在急診科和神經(jīng)外科間往返3次，兩科室均未接受家屬請(qǐng)求，也未對(duì)患兒傷口進(jìn)行包扎處理，引起家屬極度不滿，遂錄制視頻發(fā)布在網(wǎng)絡(luò)上。

事件發(fā)生后，該市衛(wèi)健局做出處罰決定：急診科兩名值班醫(yī)生予以辭退，急診科主任被通報(bào)批評(píng)并罰款2 000 元；神經(jīng)外一科值班醫(yī)生予以行政處理，在全院通報(bào)批評(píng)；嚴(yán)肅追究主管副院長(zhǎng)和院長(zhǎng)責(zé)任；對(duì)主管副院長(zhǎng)給予行政警告處分，對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行誡勉談話[2]。

2 案情分析

2.1 依據(jù)診療科目范圍，該院沒有診療資格

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)[3]。通過查對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》[4]，該院醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證所登記診療科目中沒有患兒所需診療科目“小兒外科”，患兒所患疾病超出診療科目范圍，該院沒有資格實(shí)施此項(xiàng)診療活動(dòng)。

2.2 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的疾病，首診醫(yī)生未合理轉(zhuǎn)院

患兒所受外傷并不屬于該院診療科目范圍內(nèi)疾病，根據(jù)首診負(fù)責(zé)制的相關(guān)規(guī)定，該院應(yīng)在患兒病情穩(wěn)定的情況下，聯(lián)系具有診療資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院，并安排護(hù)送。本案例中，首診急診醫(yī)生接診后并未處理，該轉(zhuǎn)院未予轉(zhuǎn)院，屬于未履行首診負(fù)責(zé)制情形。

2.3 首診醫(yī)生未邀請(qǐng)會(huì)診科室，診療服務(wù)連續(xù)性中斷

患兒并非急危重癥，但在家屬提出住院請(qǐng)求后，首診醫(yī)生仍應(yīng)依據(jù)首診負(fù)責(zé)制要求，實(shí)行有醫(yī)療記錄的連續(xù)性醫(yī)療行為，積極負(fù)責(zé)患者的會(huì)診工作，直到診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室治療。本案例中，首診急診醫(yī)生要求患者自行前往其他科室就診，未保障診療服務(wù)的連續(xù)性，且未予以任何處理，引起家屬不滿。

3 思考與建議

首診負(fù)責(zé)制是醫(yī)務(wù)人員日常工作中必須嚴(yán)守的“高壓線”。面對(duì)不同的環(huán)境和患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際以及科室特點(diǎn)，為每一步工作制定細(xì)致、明確、具體的規(guī)定，明確突發(fā)情況時(shí)正確的處理方式。

3.1 加強(qiáng)診療科目范圍管理，明確醫(yī)務(wù)人員診療職責(zé)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條指出“違反本條例第二十七條規(guī)定，診療活動(dòng)超出登記范圍的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以 3 000 元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”[3]。基于此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真梳理院內(nèi)診療科目，加強(qiáng)診療科目管理，要求醫(yī)務(wù)人員熟悉所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍，明確自身職責(zé)，避免因違反條例產(chǎn)生不良后果。特別是急診科或者只有門診沒有住院部的科室，在接診門急診患者時(shí)，要有醫(yī)院明確出具的公文或制度規(guī)定，告知患者醫(yī)院沒有相關(guān)疾病的診治能力，不具備收治條件。在本案例中，急診科醫(yī)生已經(jīng)經(jīng)過初步診斷，排除了患者顱腦損傷可能，神經(jīng)外科醫(yī)生也明確該患者沒有收住院指征，所以應(yīng)由急診科醫(yī)生明確告知患者“該患者病情不屬于本院的診療科目范圍(必要時(shí)可出示公文)”，為確?；颊甙踩?jīng)初步排查和綜合判斷，患者病情穩(wěn)定，不需要馬上收住院，建議可前往具有上述診療能力的醫(yī)院就診。在實(shí)際工作中，對(duì)于暴露的傷口可以作簡(jiǎn)單處理后再告知，以便患方接受。

3.2 落實(shí)院間醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)接機(jī)制，保障診療服務(wù)連續(xù)性

根據(jù)首診負(fù)責(zé)制相關(guān)規(guī)定，對(duì)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，無(wú)法提供診治時(shí)：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況；(2)如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。如果接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來完成。轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，要與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制；(3)對(duì)急危重癥患者應(yīng)當(dāng)按照急危重癥搶救制度進(jìn)行診療，即為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重癥患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，對(duì)危重患者，醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即搶救、及時(shí)診治，不得拒絕急救處置。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送[3，5]。

3.3 嚴(yán)格把控院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，提高患者滿意度

保障醫(yī)療服務(wù)連貫清晰，指引患者去其他科室就診的方式有以下3種：一是直接告訴患者應(yīng)該去哪個(gè)科室找值班醫(yī)生，也就是本案例中首診醫(yī)生的處理方式，這種方式會(huì)使患者在陌生環(huán)境中不知所措，容易產(chǎn)生不滿；二是帶領(lǐng)患者直接去相應(yīng)就診科室；三是與患者應(yīng)就診科室值班醫(yī)師聯(lián)系，在值班醫(yī)師了解情況并同意接收后，再指引患者到相應(yīng)科室就診[6]。在實(shí)際工作中，考慮可行性以及患者滿意度，第三種處理方式最為恰當(dāng)，在感情上能夠滿足患者需求。

如果患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上伴隨有執(zhí)業(yè)范圍以外的疾病需要同時(shí)診療，應(yīng)在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請(qǐng)求會(huì)診，協(xié)助診療。對(duì)急危重癥患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變的患者，應(yīng)由現(xiàn)場(chǎng)主持搶救的最高資質(zhì)的醫(yī)師主持多學(xué)科會(huì)診；同時(shí)，根據(jù)會(huì)診制度基本要求，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)在會(huì)診單中記錄。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立正確的思想觀念

本案例中的醫(yī)院雖沒有診療資格，但對(duì)頭面部及身體其他部位的擦傷或出血可以作簡(jiǎn)單處理。在實(shí)際工作中，各家醫(yī)院經(jīng)常會(huì)遇到類似情況。建議：對(duì)遇到不在診療范圍內(nèi)的患者，可以予以簡(jiǎn)單處理后轉(zhuǎn)診，在不影響患者主要病情診療的情況下，安撫患者及家屬的焦慮情緒，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的信任，體現(xiàn)醫(yī)者救死扶傷的職責(zé)。首診負(fù)責(zé)制的根本是醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立正確的職業(yè)理念，促其落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，消除推諉扯皮現(xiàn)象。