——夏冬云 陳 雁 王 清 許 玲 陳 璐

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展帶來了新機(jī)遇，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和信息通信技術(shù)，將互聯(lián)網(wǎng)與護(hù)理行業(yè)創(chuàng)新融合，護(hù)士在疾病管理、延續(xù)護(hù)理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估等方面為慢性病和失能患者提供了便捷高效的護(hù)理服務(wù)，提高了醫(yī)療護(hù)理資源的利用效率，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)[1-2]。但我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的制度和管理體系還不夠完善，運(yùn)行模式尚未成熟，在護(hù)理過程中存在護(hù)患糾紛、護(hù)士受到人身侵害、患者隱私泄露等技術(shù)和服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，構(gòu)建科學(xué)完整的安全管理體系在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式創(chuàng)新和運(yùn)行中具有重要意義。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院于2019年探索“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”安全管理模式，取得了較好效果。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”安全管理模式

1.1 構(gòu)建組織架構(gòu)

(1)建立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立執(zhí)行組、宣傳組和考評組。(2)成立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作室，配備專職護(hù)理人員，負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺(tái)運(yùn)行、患者檔案管理、護(hù)士服務(wù)監(jiān)控等安全管理工作。(3)建立?？?專項(xiàng)人力資源庫，選拔和培養(yǎng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士。(4)由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)科、感染科、財(cái)務(wù)科、臨床?？频冉M建多學(xué)科(Multi-Disciplinary Team，MDT)安全管理團(tuán)隊(duì)，提供信息、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)、感控等支持。

1.2 制定制度和流程

制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)考核制度、安全管理制度、護(hù)患糾紛防范制度、職業(yè)防護(hù)制度、護(hù)士崗位說明書、線下服務(wù)實(shí)施規(guī)范、護(hù)士服務(wù)實(shí)施流程、上門服務(wù)安全防范流程、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物管理規(guī)范、績效管理方案等相關(guān)制度和流程。同時(shí)基于循證醫(yī)學(xué)原理，根據(jù)專業(yè)指南、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí)篩選出?？萍夹g(shù)操作適應(yīng)證、禁忌證、操作要點(diǎn)、護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥預(yù)防等，建立安全評估核查表、?？谱o(hù)理評估單、收案評估單、上門前評估單、?？谱o(hù)理記錄單、疾病健康教育處方、患者滿意度評價(jià)表等表單，結(jié)合信息軟件進(jìn)行配套設(shè)計(jì)，提高護(hù)士護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和便捷性。

1.3 建立運(yùn)行模式

構(gòu)建醫(yī)院-家庭、醫(yī)院-社區(qū)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭3種運(yùn)行模式，以醫(yī)院為主體，社區(qū)為依托，家庭為基礎(chǔ)，根據(jù)患者需求、疾病狀況、服務(wù)要求、項(xiàng)目內(nèi)容分別開展線上和線下護(hù)理服務(wù)，包括視頻指導(dǎo)、圖文宣教、線上評估、上門服務(wù)、社區(qū)轉(zhuǎn)介、協(xié)同照護(hù)、線上會(huì)診等。服務(wù)前需告知患者和照護(hù)者服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、配合事項(xiàng)、服務(wù)費(fèi)用、雙方責(zé)任和權(quán)利、存在風(fēng)險(xiǎn)，了解患者和照護(hù)者對服務(wù)的理解程度和接受度，發(fā)放網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)操作手冊，耐心指導(dǎo)患者和照護(hù)者進(jìn)行注冊、服務(wù)預(yù)約、費(fèi)用支付等操作。

1.4 研發(fā)信息平臺(tái)

護(hù)理人員全程參與信息平臺(tái)軟件設(shè)計(jì)，與護(hù)理實(shí)際工作緊密結(jié)合，形成較為完整、獨(dú)立的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺(tái)[4]，平臺(tái)應(yīng)用模塊包括護(hù)士收案、患者預(yù)約、平臺(tái)管理和護(hù)士服務(wù)?；颊吆妥o(hù)士借助信息平臺(tái)，可完成收案評估、注冊預(yù)約、護(hù)理記錄、費(fèi)用支付、服務(wù)評價(jià)等操作。

1.5 建立風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

1.5.1 患者評估 (1)符合?？剖瞻笜?biāo)準(zhǔn)。經(jīng)診治的患者已獲得實(shí)名身份認(rèn)證，其健康狀況、家庭照護(hù)能力和支持系統(tǒng)、服務(wù)需求、診療醫(yī)囑與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目要求相匹配。(2)相關(guān)信息資料真實(shí)。通過手機(jī)APP調(diào)閱患者的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告和既往服務(wù)記錄，充分了解患者病情。查看家庭住址及線路，確保聯(lián)系電話暢通。(3)居家環(huán)境無風(fēng)險(xiǎn)隱患。室內(nèi)空氣質(zhì)量、衛(wèi)生條件、物品放置、光線等符合要求，無精神狀態(tài)異常者。

1.5.2 護(hù)士評估 (1)具備服務(wù)資質(zhì)，各?？聘鶕?jù)護(hù)士綜合能力進(jìn)行選拔和培訓(xùn)，考核合格后授予服務(wù)資格。信息管理平臺(tái)對收案護(hù)士、線上/線下服務(wù)護(hù)士的資質(zhì)予以授權(quán)和監(jiān)管，保證服務(wù)項(xiàng)目與護(hù)士資質(zhì)相匹配。(2)嚴(yán)謹(jǐn)自律[5]，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、護(hù)理服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，各服務(wù)環(huán)節(jié)攝像或拍照記錄[6]。(3)具有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)和感控意識(shí)，充分了解護(hù)患人身安全和居家環(huán)境存在的隱患，做好積極應(yīng)對和有效指導(dǎo)。

1.5.3 物品設(shè)備評估 服務(wù)前確保護(hù)士手機(jī)網(wǎng)絡(luò)暢通，電量充足。護(hù)士上門服務(wù)前需檢查所攜帶藥品和無菌物品的數(shù)量、包裝、質(zhì)量和有效期，居家護(hù)理箱清潔度，配備的手套、鞋套、衣帽、防護(hù)用品、文件資料是否齊全，血壓計(jì)、體溫計(jì)性能是否完好，護(hù)理記錄儀能否開啟且電量是否充足等。

1.6 提供安全保障

1.6.1 信息數(shù)據(jù)安全 在數(shù)據(jù)保護(hù)方面，該院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對用戶密碼等敏感信息使用bcrypt算法加密，同時(shí)采用HTTPS傳輸協(xié)議，保證數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被竊取、篡改，確保數(shù)據(jù)的完整性。服務(wù)對象和照護(hù)者注冊上傳身份信息、病歷、家庭簽約協(xié)議等資料時(shí)需進(jìn)行驗(yàn)證，通過患者和照護(hù)者身份識(shí)別系統(tǒng)和登錄授權(quán)機(jī)制來保證用戶隱私信息安全，并對數(shù)據(jù)傳輸和訪問權(quán)限進(jìn)行控制。在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方面，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)使用主從模式，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)庫的讀寫分離，并且通過冗余備份保證數(shù)據(jù)的可靠性。

1.6.2 護(hù)士上門人身安全 醫(yī)院為上門護(hù)士配備護(hù)理記錄儀，該儀器具有攝像和拍照功能，面板上設(shè)有一鍵報(bào)警裝置，緊急情況下可立即觸發(fā)。護(hù)士上門后征得患者和照護(hù)者同意后開啟儀器，對服務(wù)全過程進(jìn)行視頻記錄；護(hù)士出門后關(guān)閉儀器，護(hù)理工作室管理人員可在電腦PC端對上門護(hù)士服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控。此外，手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)具有上門護(hù)理服務(wù)軌跡路徑查詢及偏離路線報(bào)警功能。

1.6.3 多部門協(xié)同保障安全 (1)信息科保障信息平臺(tái)運(yùn)行穩(wěn)定，及時(shí)排除信息故障，保持溝通渠道暢通，維持安全監(jiān)控的連續(xù)性；(2)保衛(wèi)處通過護(hù)士觸發(fā)的“一鍵報(bào)警”啟動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)采取應(yīng)急策略；(3)醫(yī)務(wù)處建立診療MDT保障團(tuán)隊(duì)，成員包括醫(yī)務(wù)處處長、護(hù)理部主任、臨床科室主任、護(hù)士長、?？?專項(xiàng)負(fù)責(zé)人、專科護(hù)理組專家等，負(fù)責(zé)服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)援助和疑難問題解答；(4)院感科設(shè)立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”醫(yī)療廢物回收站，通過掃描專用二維碼進(jìn)行核對，完成醫(yī)療廢物的交接和轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線可追溯；(5)面向社會(huì)招募志愿者，制定志愿者服務(wù)規(guī)范和流程。志愿者經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，與護(hù)士共同上門服務(wù)。

1.7 建立考核評價(jià)體系

首先，各?？?專項(xiàng)組根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)建立考核評價(jià)指標(biāo)(如措施落實(shí)率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、相關(guān)感染發(fā)生率等)，對服務(wù)全過程進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)，進(jìn)行質(zhì)量控制[7]。管理部門定期召開質(zhì)量分析討論會(huì)，結(jié)合結(jié)構(gòu)、過程或結(jié)果質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，開展系統(tǒng)追蹤、失效模式與效應(yīng)分析等質(zhì)量改善活動(dòng)。其次，依照醫(yī)院護(hù)理部各級護(hù)理人員考核制度、獎(jiǎng)懲制度，對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)理人員進(jìn)行績效考核，內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)患者數(shù)、服務(wù)對象及內(nèi)部人員滿意度、護(hù)士操作規(guī)范性、護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率等，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性，提高護(hù)士執(zhí)業(yè)規(guī)范性和安全性。

2 實(shí)踐效果評價(jià)

2.1 評價(jià)指標(biāo)

(1)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)。以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息管理平臺(tái)提取的數(shù)據(jù)、醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)以及工作室登記的護(hù)理不良事件為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)2019年8月-2020年6月護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)，包括患者信息不匹配、護(hù)士交通意外、護(hù)士人身傷害、護(hù)理操作并發(fā)癥、護(hù)患沖突、患者投訴、醫(yī)療廢物流失、職業(yè)暴露等[8-9]。(2)患者安全管理滿意度。自行設(shè)計(jì)服務(wù)評價(jià)調(diào)查問卷，對患者/照護(hù)者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)規(guī)范、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)士操作技術(shù)、醫(yī)療廢物處理、護(hù)患有效溝通、患者總體滿意度等6個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert 5級評分法，從“很不滿意”至“非常滿意”分別計(jì)1分～5分。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.85。由專人發(fā)放問卷，被調(diào)查者獨(dú)立填寫，當(dāng)場回收。(3)安全管理模式感受。采用質(zhì)性訪談方法，探究護(hù)理人員對安全管理的感受。

2.2 評價(jià)結(jié)果

(1)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)。2019年8月-2020年6月，該院共開展線上和線下“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目138次，護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)為0。通過上門?？谱o(hù)理評估，護(hù)士判斷：1例PICC患者導(dǎo)管存在異位，兩例換藥患者傷口存在深部血腫，1例患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。通過服務(wù)護(hù)士的及時(shí)處理，1例導(dǎo)管異位患者給予拔管，兩例傷口患者給予局部手術(shù)切開血腫清除，1例患者家屬掌握了正確喂食和拍背排痰技能。(2)患者滿意度。共發(fā)放問卷31份，回收31份，其中有效問卷29份。結(jié)果顯示，護(hù)士服務(wù)規(guī)范(14.77±1.25)分(滿分15分)，護(hù)士服務(wù)態(tài)度(14.32±1.62)分(滿分15分)，護(hù)士操作技術(shù)(14.81±1.16)分(滿分15分)，醫(yī)療廢物處理10分(滿分10分)，護(hù)患有效溝通(14.58±1.77)分(滿分15分)，患者總體滿意度(4.89±0.72)分(滿分5分)。(3)安全管理感受。采用便利抽樣法對專科/專項(xiàng)組5名護(hù)理管理者和人力資源庫的10名護(hù)士進(jìn)行訪談，提煉出兩個(gè)主題：安全、可靠。

3 結(jié)語

目前，國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康事業(yè)得到了快速發(fā)展[10]，但“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”還處于初始階段，在模式運(yùn)行、安全管理、區(qū)域整合、居家監(jiān)控等方面亟待完善[11]。該院構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”安全管理模式，明確了服務(wù)過程中的安全管理重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過專業(yè)化、能級化的人力配置，相應(yīng)難度的技術(shù)匹配不同層級的護(hù)士，不但為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供充分的人力和技術(shù)保障，而且保證了技術(shù)實(shí)施的安全性和有效性。通過全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使其及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)環(huán)節(jié)中潛在隱患，準(zhǔn)確判斷患者存在的護(hù)理并發(fā)癥和技術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)業(yè)規(guī)范性和安全措施的執(zhí)行力得到保證。通過智能化的信息平臺(tái)和多部門協(xié)同保障，對護(hù)士的人身安全、服務(wù)流程、服務(wù)技術(shù)和環(huán)境進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)患、醫(yī)護(hù)、醫(yī)院-家庭的無障礙溝通，及時(shí)處理服務(wù)、技術(shù)、感控以及網(wǎng)絡(luò)等方面存在的缺陷[12-13]，將安全風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

該模式在運(yùn)行過程中也存在一些安全問題，如上門服務(wù)后的醫(yī)療垃圾需轉(zhuǎn)運(yùn)回院，途中有泄漏危險(xiǎn)；醫(yī)聯(lián)體間不能共享患者的健康管理數(shù)據(jù)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評估不足；缺乏有效的區(qū)域化管理體系而影響患者的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。對此，提出以下改進(jìn)建議：第一，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展需要拓展社區(qū)服務(wù)功能，完善配套設(shè)施，提升服務(wù)能力，使其在居家隨訪、健康管理、疾病監(jiān)控、醫(yī)療廢物管理等方面發(fā)揮有效的作用[14]。第二，進(jìn)一步加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息系統(tǒng)功能建設(shè)，消除網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管和數(shù)據(jù)加密技術(shù)等方面的盲區(qū)[15]，推進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，早日實(shí)現(xiàn)患者生活狀態(tài)和身體狀態(tài)智能化遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)定位監(jiān)控、動(dòng)態(tài)交互和管理功能。第三，通過加強(qiáng)法制建設(shè)、政府監(jiān)管來解決一些政策、法律和技術(shù)上的問題，建立整合、協(xié)同化的服務(wù)體系[16]，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的順利開展和模式的創(chuàng)新發(fā)展提供安全保障。